El que no está

Alfredo Piombo

Es curioso que en Medicina exista un síndrome que no ha sido descripto. Se denomina el “Sindrome del que no está”. Me atreveré a hacer una primera descripción del mismo con la esperanza de que colegas más avezados en el futuro lo corrijan y le den una forma definitiva y más elaborada.

Se refiere a la persona que se busca y no está. Puede ocurrir en cualquier época del año pero es más frecuente en los meses de verano, en especial en el mes de Enero (desconozco la razón precisa) en que, tal como si fuera obedeciendo una ley cuya violación implicara una pena intolerable, los argentinos se ven obligados a tomar sus vacaciones. Debo confesar con cierto temor que desde hace muchos años tomo vacaciones en otras épocas del año, hecho que la gran mayoría de mis colegas no logran comprender considerándolo como “anormal”. Quizás tengan razón, pero sin embargo no he podido encontrar reglamentación o legislación alguna que lo avale.

Relataré ahora una historia ficcional en la que cualquier parecido con la realidad será, obviamente, fruto del azar.

Es un día de verano en un nosocomio de la ciudad. El profesional (llamémoslo K. en homenaje a Kafka) necesita hablar con un colega. Al ir a buscarlo se le informa que “está de vacaciones”. Bien, no hay problema, K. busca a otro pero ocurre lo mismo, y así con un tercero. Finalmente encuentra a uno y suspira con alivio. Luego debe solucionar un problema más grave por lo que necesita recurrir a una alta autoridad. “Hoy está ocupado, pero venga el lunes que lo recibirá”, le dicen. K. va el lunes con entusiasmo y le espetan: “No está, empezó sus vacaciones”. ¿Quién lo reemplaza?, pregunta. “Lo reemplaza Z. pero no se ocupa de estos problemas”, le contestan. Confundido, K. se retira. Pero no se da por vencido. Se le ocurre que otra de las distinguidas autoridades también puede solucionarle el problema. Concurre a su despacho pero lo encuentra cerrado. Llama por teléfono, vuelve al lugar y nada. Finalmente, un funcionario le susurra: “Es que está de vacaciones, y la secretaria también”. K intenta averiguar cuándo vuelve y obtiene como respuesta: “Pruebe la semana que viene”. K. desiste de solucionar el problema y se retira cabizbajo.  Al día siguiente K. necesita hablar con el jefe de residentes. Adivinen: se fue de vacaciones. Ante la pregunta obvia de quién está en su lugar una secretaria mira a K. con cara de sorpresa y no atina a contestar. K. cree comprender y se retira confuso.

Finalmente, ya en estado de desesperación, K. encuentra a un grupo de colegas y les pregunta a viva voz: “¿Alguien sabe si yo estoy?” La respuesta es inmediata y contundente: “No, Ud. no está”.  Agitado y con un sudor frío en la piel, K. se despierta.  “¡Qué alivio, fue todo una pesadilla!”, exclama. E inmediatamente le viene a la mente una frase que conocía de su admirado Ernesto Sábato: “No hay nada más real que un sueño”.

El discípulo de Dios (II y III)

II

El discípulo de Dios contempló el valle desde el acantilado que bordeaba la garganta del río. Bestias solas o en grupo ocupaban todo el espacio habitado de abedules, enebros y pinos. Desde el talud una corriente de aire que emergía de una de sus fisuras, mucho más fría que el glaciar del exterior, le acarició el rostro con la fuerza de la memoria. Y de un designio. Detrás de unos escombros penetró en la roca por la discreta hendija hacia una amplia bóveda extendida por centenares de metros. Alta y profunda, llena de rocas calcáreas y huesos de bestias. El suelo arcilloso, mantenido por las filtraciones del agua, lo encuentra  sembrado de depresiones donde las bestias llagan para dormitar. Las superficies carbonatadas brillan en las paredes. Las estalagmitas milenarias desprenden luces blancas; intensamente anaranjadas son las colgaduras que penden del techo.

Se emociona con el encuentro. Ahora su pensamiento es complejo. Debe elegir entre lo andrajoso de la existencia o lo sublime de su legado. Esto no es azar reflexiona. Y con el carbón de piedra en su mano ya ha elegido. No se apartará de la cueva hasta representar en sus paredes lo que su vista abarca en el valle. Algunos se le acoplan a la idea con el fervor de una ceremonia. Y el trabajo se vuelve intenso porque jamás podrían pensar en un mañana. La vida se consume íntegra a su paso.

Prepara las rocas. Raspa las paredes para dejarlas libres de escombros e impurezas. La superposición de los trazos hablaría con el tiempo de la dimensión real de sus gestos. El difuminado con arcilla y carbón llevaría con la sombra lograda su obra a la conservación, a la inmortalidad anónima. La perspectiva empleada se adelantaría a los refinamientos renacentistas de los artistas de milenios posteriores. Crea sin límites. Las imágenes respetan el espacio natural de las bestias. Parece, más aún, que desde la piedra llegan al mundo. Los animales confrontan, persiguen o yacen simplemente. Líneas firmes, sin miedo. Con plena conciencia otorga arrogancia en los rostros de las bestias. No avizora miedo ante las fieras. Les otorga vitalidad, fortaleza, volumen, movimiento, emotividad. Utiliza pigmentos rojos de óxido y pinturas negras. Las primeras para sus manos y contornos de las imágenes, las segundas para las bestias que depredan. En los nichos y protuberancias de los muros halla los volúmenes que necesitan las figuras.

El arte que emplea es inherente a su instinto más primitivo, más fuerte que el de la supervivencia. Nadie jamás sabrá de su nombre. La breve existencia que posee está más inclinada por unir el talento a la necesidad espiritual que en obtener la inmortalidad de su nombre que es gutural y que jamás nadie conocerá. La identidad al principio de los tiempos era olvido. Sólo el arte lo registraría, aunque fuese anónimo el orfebre.

El carbón mineral es la huella del discípulo. Desde su creación entra en el misterio. No lo soslaya como lo harían los hombres que hoy habitan la tierra. La ceremonia había culminado. Debía partir por el borde del acantilado. Tuvo la impresión que ya se había alejado alguna vez. Intuía que aprender es olvidarse de ser. El arte logrado demostraría que no es un proceso evolutivo como el resto del conocimiento, sino que proviene de su mismo génesis. De esa facultad que tuvo desde el origen. ¿Qué hecho sino el legado del Hacedor llevó al discípulo a este genio creador? Entonces escuchó en su interior una voz que le decía: “únicamente tu misión no es azar, estaba presente desde el inicio de la obra”.

 

III

Chaveut-Pont D´Arc es la obra de un artista mayor descubierto en el año 1994. Todo el desarrollo posterior en el arte plástico se halla en esta cueva ubicada en el talud del río Ardèche (Alpes franceses), la cual fue utilizada de atelier hace 32.000 años. Las cuatrocientos veinte figuras animales y catorce especies representadas tienen ya en el estilo los logros que iría adquiriendo el arte en su desarrollo venidero. Perspectiva, expresión, profundidad, sentimiento, proporción, movimiento, fueron logrados en las paredes de la caverna con sus superficies rugosas, anfractuosas, quebradas. Más sugestivo es que este bestiario desnuda el alma de las imágenes. Cada animal tiene identidad, personalidad, concentración, que lo hacen único. No están quietos. Las figuras distribuidas en el amplio espacio simulando un escenario natural se desplazan inquietantes implorando su “ser animal”. No se evidencia piedad o miedo. Hay realidad consciente. La vigencia del trazo y de lo expectante de las posiciones al momento de ser observadas linda con la eternidad.  Han pasado de la muerte de sus vidas a ser vivos en la muerte. Chaveut es el atelier anticipado de difícil razonamiento. Vulnera todos los sistemas que el humano edificó con la cronología. Anticipada a los logros técnicos roza la espiritualidad. Desde ahí parece advertir al mundo que en esa confluencia del hombre de Neardental que desaparecía y el Homo sapiens que emergía, en el inicio de la expansión humana europea, un artista mayor al margen del legado genético de la supervivencia ya poseía pleno desarrollo del talento. Esta facultad era independiente al esfuerzo diario por sobrevivir y a la evolución del conocimiento; una impronta de su origen que sólo se halla en la comprensión más allá de la razón, a través del misterio. Esta cueva es un templo espiritual. La observancia no admite acto racional para su comprensión. Desde ahí, el artista disertó al mundo. Desde Chaveut el arte emerge como un acto divino, previo al desarrollo moral y ético del hombre, al conocimiento técnico. A sus propósitos desmedidos de poder y gloria.

El gran legado del enigma que nos envuelve es el arte. En él se halla la identidad de cada acto sin perversidad. Es lo que logra el artista al representar un hecho único, irrepetible, emocional, profundo, sincero. Ese artista se sintió el discípulo del secreto, al que los humanos luego llamaron Dios. ¿Cómo se explica la facultad artística milenios previos a la escritura? Fue el mandato que recibió el hombre antes de otro aprendizaje. El misterio es arte. Donde al hombre no le alcanza la razón se inicia la fe. Para entender a la cueva de Chaveut debemos desmoronar a la sensatez del  raciocinio. El aprendizaje de la historia que acontece en esas rocas derrota a la lógica en la construcción de los dogmas. Siempre es exigua la razón. El hombre inventa su escenario de luces e intenta ser su propio Dios con el conocimiento, pero ignora el límite de la conciencia.

Chaveut es un mensaje que sobrepasa los tiempos. Todavía el hombre no comprendió el significado. Su interpretación espera un hombre diferente. La cueva alerta que la vida es una experiencia del corazón. El discípulo como lo hizo el Hacedor enseñó con la fuerza del arte. No pudo hacerlo con la existencia. La diferencia entre ambos era en sus inicios sólo un grado de comprensión, no de calidad. El hombre lo arruinó.

El discípulo de Dios (I)

El tiempo es lo que nos sirve para colisionar con el azar

 

 

El paisaje olía a eternidades. La humedad del verde se escabullía de los tupidos árboles deslizándose por las cortezas hasta embeber un humus negro y fecundo. Arriba de sus crestas el cielo apenas se visualizaba en retazos azules a través de los calidoscopios de las hojas. Todo parecía suceder sin pasar del mismo momento. No había ni un antes ni un después. Nada nacía ni moría, sólo se manifestaba la transformación en la intimidad que da el pensamiento. Los instantes idénticos no necesitaban que hubiese tiempo. El sol brillaba como un guerrero astral detenido en la línea más baja del horizonte. Rojo y gigante asomaba su mitad del círculo mientras la otra se hundía en el abismo cósmico. No se podría saber si amanecía o caía la tarde, más bien parecía estar todo suspendido por algún hechizo. La inmensa maquinaria de relojería sideral se hallaba detenida en un punto entre el día y la noche. La opacidad exteriorizada no presumía si pertenecía al amanecer o a la muerte de la luz. Este intermedio se erguía sin decidir si el sol estaba muriendo o si se levantaba de su lecho.

La caverna se hallaba disimulada en la hondura del follaje a tal punto que debía dirigirse la vista con demasiada precisión para poder ser hallada. Oculta en la urdimbre de los pastos y las ramas, la rodeaba un acantilado que se manifestaba en un amplio anfiteatro con pisos terracotas, húmedos como el valle que más allá del río parecía extenderse sin límite. Del techo, la humedad goteaba con la pausa justa que da la perseverancia para modelar las estalactitas desde el agua a través de la eternidad. Los escasos senderos que partían del lugar permitían recorrer una maleza tan alta como era la necesidad de las bestias que acechaban y de las que debían ocultarse. El verde tenía toda la avidez del génesis, en un tono brillante, vital, reluciente.

No había tristeza en esa melancolía cálida sin tiempo porque no era el sentimiento el origen de la tristeza. La paz se esparcía al contacto de la vista con cada brizna que asomaba en el paraje. Todo el paisaje presumía estar a la espera de ser fecundado cuando el fiel de la balanza cósmica se inclinase poniendo en marcha los días y las noches, la vida y la muerte, el deseo y el fracaso, el amor y la indiferencia, la historia y el destino. El momento perenne extendía la quietud que tendrían en el mañana los domingos por la tarde, pero a su diferencia no se exhalaba congoja. La monotonía del sitio no percibía vislumbrar contraste alguno. Se diría que no era posible diferenciar si todo estaba ya hecho o debía hacerse. Un infinito paralizado reinaba soberano, desprovisto de cualquier sospecha o inclinación. En lo alto de la esfera celeste sólo brillaban las estrellas más relucientes. Las tímidas quedaban ocultas por la indecisa penumbra que imperaba.

Ese día, cuando una luz media se descomponía en un prisma de tonalidades múltiples que apenas se iban diferenciando unas de otras, el Hacedor observó extraños fuegos en el firmamento. Habían aparecido de improviso con la forma de líneas quebradas y de un blanco intenso que corrían por el cielo retumbando con un sonido lacerante y agudo. Esas luces aparecían por los cielos asemejándose a un azote, al látigo del misterio. Un rebenque luminoso y centelleante en forma de rayo intentaba hacer corcovear el cosmos y poner al tiempo en movimiento. Una brisa inexplicada y creciente se insinuó hasta mecer el follaje intentando retirar al lugar de su sosiego incontable, porque nunca había tenido la posibilidad de ser contado. El Hacedor interrumpió su labor, ahora sus manos ya no moldeaban la arcilla dando forma a las estatuas. Éstas en la profundidad de la caverna se habían ido acumulando hasta impedir cualquier paso entre ellas. Él las había ido identificando, bautizándolas con el nombre de hombre, mujer y cada una de las bestias. Más de una vez su compañera le había advertido del riesgo al cual se habían lanzado con la creación, sospechando que ellas se rebelarían del encierro en la arcilla. Entonces el Hacedor abría sus manos de dedos extensos y huesudos, intensamente curvos de tanto modelar las formas y profería una extensa carcajada que se daba paso a través de una barba ceniza, apenas salpicada de algunas hebras más oscuras. Sus ojos claros descomponían agudamente, en la trasparencia honda de su iris, el paisaje húmedo y verde que los envolvía. Su compañera acostumbraba a quedarse con la última palabra, que de tanto repetirla se había transformado en una sentencia: “ya me lo dirás”.

No se sabía si el Hacedor hablaba por fuera de sus manos. Incrustadas de caliza ellas tenían la fuerza de la voz. Abiertas, expresivas, nunca crispadas, tenaces. Parecían estar siempre conteniendo una forma trabajada afanosamente aunque no estuviese la arcilla entre ellas. Tampoco conocía de la finalidad de su destino. Provenía de lo enigmático. Él era el Hacedor de la matriz del misterio. De la divinidad.

El diablo está en los detalles

Daniel Nul

—Juana, usted tiene una lesión obstructiva severa en su carótida.

  Es conveniente que programemos una intervención quirúrgica a la brevedad.

—Bien doctor, proceda. Pero debo advertirle que yo soy testigo de Jehová  y debo asegurarme que bajo ningún concepto se me transfunda sangre.

—Mire Juana, en este tipo de operación es muy poco probable que deba ser transfundida.

—¿Pero existe una probabilidad, no?

—Sí,  por cierto. Pero yo diría que dicha probabilidad es menor a 1 en 100.  Por lo que, considerando su deseo,  llevaremos  al máximo el uso de soluciones parenterales expansoras, lo cual reducirá al mínimo el riesgo de transfusión llevándolo probablemente a menos de 1 en 400 casos.

—Eso no es admisible para m­i, doctor.  ¿Usted  no conoce los sistemas de recolección y reinfusión de sangre?

— Sí, pero no tengo experiencia, y la verdad no me imagino como funcionaria algo así en una cirugía como la suya.

Sería más conveniente pensar en una autotransfusión, con su propia sangre previamente almacenada.

—Eso tampoco sería aceptable para mí.

—¿Pero Juana, usted pretende que si su vida dependiera de una transfusión yo no la transfunda?

—Si, doctor.

—¡Pero entonces, usted moriría!

—¡Si así lo quiere Dios!

—Bueno, en esos términos es inadmisible para mí. Yo también tengo una fe que privilegia ante todo la vida, y si no fuera así, tengo que anteponer mi juramento Hipocrático.

—Doctor, hay lugares donde me operarían bajo mis premisas.

—Juana, si es así debería atenderse directamente en ese contexto,   aunque no sé si su obra social lo  autorizaría.

Yo le propongo un trato. Estoy en condiciones de asegurarle el 99.9% de probabilidad de que no requiera una transfusión, por lo que le pido asuma en este trato un riesgo mínimo restante de tan solo 0.01%.

Estoy seguro que Dios nos iluminara a ambos, para que estemos conformes. ¿Está de acuerdo?

—No, doctor.

¡Usted aún no consideró lo que el diablo es capaz de hacer! 

PD: Juana finalmente acepto operarse

       Fue operada con éxito.

       No requirió transfusión sanguínea.

Lo llamativo de este caso, es que es la única vez en mi larga trayectoria  en  la que pude convencer a un paciente de esta fe.

Aunque hoy hay leyes que los amparan y los médicos podemos recurrir a amparos judiciales, el dilema ético persiste:

 ¿Lo trato de convencer o no pierdo el tiempo?

Cómo se inició la ecocardiografía en nuestro país

Ricardo J. Esper

El Congreso del ACC de marzo de 1973 en San Francisco tuvo connotaciones especiales en mi vida. Al mismo concurrimos sólo tres cardiólogos de la Argentina, los Dres. René Favaloro, Bernardo Boskis y yo. Hubo más médicos argentinos, como los Dres. Roberto Barcala, Ramón Fábregas y otros, pero todos radicados en USA. Era mi primer congreso en USA y estaba alojado en un hotelito cuyo coste era de u$s 28 por día. Registrarse en el Congreso costaba u$s 120 y, como es de imaginar, no podía pagarlo. Fue entonces que el Dr. Boskis habló con el Dr. Elliot Corday, me hizo pasar por su residente, y aboné solo u$s 30 por la inscripción.

En el exhibit pude ver por primera vez el ecocardiograma en modo M y fue amor a primera vista.  Se lo hice ver al Dr. Boskis y ambos compramos la primera edición del libro de H. Feingenbaum.

Llegado a Buenos Aires, hurgué en todos mis bolsillos para conseguir el dinero y poder adquirir un equipo Metrix, que tenía fonocardiograma agregado, pero no lo vendían por no tener representantes en la Argentina. Fue entonces que lo comenté al Ing. Carlos M. Garavilla, y cual no fue mi sorpresa al enterarme que había constituido una empresa junto al Ing. Andrés Trakinsky que nominaron Iraola y Cía, cuyo primer movimiento comercial fue representar a Metrix y traer el primer equipo de eco a la Argentina. Allí comenzaron mis desvelos, practicando con cuanto individuo quisiera acostarse en la camilla para realizarle un ecocardiograma y, poco a poco, ir sintiendo seguridad y hasta hacer diagnósticos impensados como “prolapso valvular mitral” o “hipertrofia septal asimétrica”.

Llegó el mundial de cardiología de 1974 y se exhibió un equipo Smith Kleine que posteriormente adquirió el Dr. Boskis. Su hijo Pablo, recién recibido, estuvo un mes en Los Angeles entrenándose para su manejo.

La primera comunicación sobre ecocardiografía en Buenos Aires y Latinoamérica fue en la primera reunión científica de la SAC, abril de 1975, donde el Dr. Pablo Boskis mostró el ecocardiograma normal en modo M. La segunda presentación fue en la reunión del mayo siguiente, en la que junto al Dr. Madoery presentamos las imágenes del prolapso valvular mitral y su diferenciación con la insuficiencia mitral reumática (Fig. 1).¹ En la tercera reunión desplegamos las imágenes de las válvulas protésicas de duramadre.²  Y el torrente de comunicaciones comenzó a dispararse a velocidades no sospechadas.

   

Figura 1: Primer ecocardiograma publicado en nuestro país, mostrando un prolapso valvular mitral señalado con flecha. Debajo, el fonocardiograma que muestra el soplo telesistólico y el electrocardiograma referencial. Rev Argent Cardiol 1975;43:135

Para ese entonces entró en el juego el Hospital Italiano, que había adquirido otro Smith Kline, con su gran aporte en el diagnóstico de los derrames pericárdicos y las prótesis valvulares. Es dable recordar que en un fin de semana, por la rotura de un caño estuvo cayendo un chorro de agua sobre este equipo por más de un día y el lunes a la mañana, ante la desesperación de sus operadores, los Dres. Hernán Doval y Oscar Bazzino, una vez secado se encendió y funcionó a las mil maravillas.

El Dr. Boskis y sus colaboradores, a principios de 1977, editaron un libro de casos clínicos cardiológicos con las primeras imágenes de ecocardiografía en modo M,³ y a fines del mismo año, con colaboradores de nuestro país y España, pudimos editar el primer libro de ecocardiografía en nuestro medio y en Latinoamérica, del cual se reimprimieron otras dos ediciones en años posteriores.⁴

En 1978 el grupo del Dr. Boskis incluyó el modo Bidimensional mecánico y, en 1979 pude adquirir un equipo de eco Bidimensional (phase array) con Doppler pulsado (ATL, Mark V), el primero de estas características en Latinoamérica, que permitió detectar la regurgitación valvular aórtica no auscultable, hallazgo publicado por primera vez a nivel mundial en 1982 en el American Journal of Cardiology, hoy día cita obligada en todos los textos sobre el tema (Fig. 2).⁵

 

Figura 2: Enfermedad reumática mitro-aórtica. A la izquierda, el detector del Doppler pulsado (flecha delgada) está colocado en la aurícula izquierda detrás de la válvula mitral y detecta el flujo turbulento sistólico (flecha gruesa) de insuficiencia mitral. A la derecha, el detector está en el tracto de salida del ventrículo izquierdo sobre la valva anterior de la mitral, detectando flujo turbulento diastólico de regurgitación valvular aórtica. Am J Cardiol 1982; 50: 1037

 Vale la pena recordar que la primera publicación de imágenes de ecocardiografía de la patología que en ese entonces se llamaba “estenosis subaórtica dinámica”, fue realizada por un argentino que trabajaba en USA con el Dr. Bernard Segall, el Dr. Eduardo Moreyra, quien describió en 1968 que la valva anterior de la mitral contactaba el septum interventricular en diástole.⁶

Pero lo más destacable es que el primer ecografo que se construyó en nuestro país, y quizás uno de los primeros del mundo, lo hizo el Ing. R.P. Mc Loughlin en 1948, con quien colaboró el entonces cirujano cardiovascular Dr. Gerónimo Guastavino, para localizar cálculos y calcificaciones, pero en una demostración en la AMA, el Dr. Pedro Cossio pudo vislumbrar el movimiento de la válvula mitral.⁷

Para fines de los años 70 la ecocardiografía se difundía con la velocidad de una epidemia, no solo en nuestro país sino en el mundo entero. Para que los lectores tengan una idea, solo en un año se vendieron 75 equipos ATL en la Argentina. Y lo demás es historia, accesible en cualquier manual de eco.

Referencias:

1.- Esper RJ, Madoery RJ. Evaluación ecocardiográfica del síndrome de clic mesositólico y soplo tardío. Rev Argent Cardiol 1975; 43: 135-147

2.- Esper RJ, Ferreira R, Girardi C, Molteni L. Evaluación ecocardiográfica de las prótesis valvulares de duramadre. Rev Argent Cardiol 1975; 43: 343-54

3.- Cuesta Silva M, Boskis B, , et al. Ecocardiografía clínica. Buenos Aires, El Ateneo, 1977

4.- Esper RJ. Introducción a la Ecocardiografía. Buenos Aires, Stilcograf, 1977

5.- Esper RJ. Detection of mild aortic regurgitation by range-gated pulsed Doppler Echocardio- graphy. Am J Cardiol 1982; 50: 1037-43

 6.- Moreyra E, Segall BL. Echocardiographic study in subaortic muscular stenosis patients. Prensa Med Argent 1968; 55: 767-73

7.- Mc Loughlin RP, Guastavino GN. LUPAM. Localizador ultrasónico para aplicaciones médicas. Rev Asoc Med Argent 1949; 63: 421