Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

Por el Dr. Jorge Thierer

Factores asociados con mejores resultados con
cirugía que con tratamiento médico en el estudio
STICH 

Panza JA, Velazquez EJ, She L, et al. Extent of coronary
and myocardial disease and benefit from surgical revascularization
in LV dysfunction. J Am Coll Cardiol 2014;64:553-61.

El estudio STICH intentó responder una serie de dudas vinculadas con la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en pacientes con disfunción ventricular izquierda de etiología coronaria. Incorporó pacientes con coronariopatía pasible de revascularización por lechos adecuados y fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) < 35%. Una de las hipótesis que evaluó fue que la CRM más el tratamiento médico (TM) óptimo es en estos pacientes mejor que el TM exclusivo. En esta rama del estudio, 602 pacientes recibieron TM y 610 TM más CRM. La edad promedio fue de 60 años, la inmensa mayoría de los pacientes era de sexo masculino, casi el 80% tenían infarto previo, el 40% eran diabéticos, el 37% de los pacientes se encontraban en insuficiencia cardíaca en CF III-IV y el resto en CF I-II. La FEVI mediana fue del 26,7%; la mediana de índice de volumen de fin de sístole (IVFS) fue de 78,6 ml/m2; el 60% tenían lesión de tres vasos (L3V). En una mediana de seguimiento de 56 meses, hubo tendencia pero no diferencia significativa de mortalidad entre ambas estrategias: 41% con TM, 36% con CRM (p = 0,12). Dentro de los 30 días, la mortalidad fue mayor en la rama CRM y recién después de los 2 años hubo ventaja significativa para dicho grupo. La muerte cardiovascular se redujo con CRM del 33% al 28%, en el límite de la significación, y otros puntos secundarios como la combinación de muerte de cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca mostraron claro beneficio con la cirugía. Numerosas voces se alzaron
contra los resultados del estudio haciendo hincapié en lo difícil de incorporar pacientes, lo cual siembra dudas sobre la validez externa de los resultados, así como en el cruce entre ambas estrategias (17% pasaron de la rama TM a CRM, y 9% de la rama CRM a TM sin operarse), que puede haber diluido posibles diferencias.

El análisis post hoc que presentamos buscó definir si hay una subpoblación que se beneficie claramente con la CRM. Centró su atención en tres factores: la L3V, y la FEVI y el IVFS, dicotomizados en la mediana respectiva. Se consideró en los pacientes la presencia de L3V, FEVI por debajo e IVFS por arriba de la mediana y se dividieron según tuvieran 0-1 versus 2-3 factores. En los pacientes con L3V, la CRM disminuyó significativamente la muerte total y la cardiovascular, cosa que n sucedió con enfermedad menos extensa. La CRM fue significativamente superior al TM en los pacientes con FEVI inferior a la mediana, pero no con FEVI más alta; y por último, la CRM mostró tendencia a reducción de la mortalidad total en los pacientes con IVFS por arriba de la mediana, sin efecto sobre la muerte cardiovascular, pero no evidenció efecto en los pacientes con IVFS menor. En los pacientes con 0-1 factores pronósticos presentes la CRM no redujo la mortalidad total ni la cardiovascular respecto del TM, pero sí en aquellos con 2-3 factores (HR 0,71 y 0,72 para muerte total y cardiovascular, ambos significativos). A pesar de una anatomía más adversa, los pacientes con 2-3 factores asignados a CRM tuvieron mortalidad perioperatoria similar a la de aquellos con 0-1 factores, en el orden del 3,6%; pero en ellos, luego de los 2 años, fue evidente la mejoría pronóstica respecto del TM, y no en los pacientes con 0-1 factores.

Los resultados de este análisis del STICH son intuitivamente creíbles. Parecen confirmar lo que creemos: que se benefician especialmente con la CRM los pacientes más enfermos, con mayor extensión de enfermedad coronaria y disfunción ventricular. Debe, sin embargo, recordarse que se trata de un análisis retrospectivo, en el que los valores de corte de FEVI e IVFS surgen a posteriori de realizado el estudio, no han sido definidos prospectivamente. Todo lo que se pueda inferir surge de un estudio que tiene los vicios señalados al inicio. La decisión individualizada parece ser, luego del estudio, la mejor opción.