A la mayoría de nosotros, la historia de la ciencia se nos ha ofrecido como un conjunto de arquetipos simples que resumen los ingeniosos descubrimientos y las geniales deducciones que unas pocas mentes elegidas pudieron alcanzar. Estos arquetipos refuerzan ciertas características sobrenaturales de los personajes y diluyen los ricos pormenores que acercarían las razones de sus hazañas a nuestras atónitas credulidades. Los divulgadores de la ciencia nos dicen por ejemplo, que el mérito de A. Fleming es haber entendido la potencial utilidad de un hallazgo fortuito, como fue la contaminación accidental de un cultivo bacteriano con penicillium notatum, relación que “cualquier otra mente difícilmente hubiese deducido”; sin embargo, nada nos dicen de que Fleming estaba justamente investigando la producción de nuevos bactericidas o antibióticos, por lo que lo extraordinario hubiese sido que no percibiera la relación entre el descubrimiento en la placa de Petri contaminada y su utilidad como antibiótico. En otro ejemplo, la revolucionaria idea de un sistema heliocéntrico propuesto por Copérnico, tampoco resultaría tan original si nos contaran además que el contacto con los círculos neopitagóricos que adoraban el sol, le permitió al mismo Copérnico conocer la teoría heliocéntrica de Aristarco, olvidada hacía 2000 años. Otro de los mitos trasmitidos por los divulgadores cuenta que la visión de un prensa para exprimir uvas generó en Gutenberg un chasquido cognitivo que le permitió adoptar este concepto en la invención de la imprenta; sin embargo, no dicen que Gutenberg ya estaba familiarizado con las prensas para fabricar vino, ya que Maguncia (actual Mainz) donde nació y vivió, está situada en el valle del Rin, una región vitivinícola desde la época de los romanos. Permítanme contar ahora a modo de ejemplo, la verdadera historia del descubrimiento de la penicilina.

 La verdadera historia de penicilina

Una de las historias más conocidas es la del descubrimiento de la penicilina por sir Alexander Fleming (Darley, Ayrshire 1881- Londres 1955), lo que le valió el Premio Nobel de Medicina en 1945. Fleming era médico investigador en el St Mary’s Hospital de Londres, y en 1928, tras unas vacaciones de tres semanas, halló accidentalmente en una placa de cultivo de estafilococos que había dejado olvidada sobre su mesa de trabajo, el crecimiento de colonias de hongos que inhibían la proliferación de las bacterias. En lugar de descartar dicho cultivo contaminado con una especie no deseada, Fleming vislumbró la posibilidad de aprovechar como un antibacteriano, la sustancia segregada por el hongo del género penicillium. La contaminación de dicha placa de cultivo, no se debió a un mero azar de la naturaleza, sino que probablemente ocurrió que las esporas del moho llegaron flotando de un laboratorio del piso inferior, en el que se investigaban las alergias producidas por extraños hongos. Así relatado, podría pensarse que el descubrimiento de Fleming pudo haberse dado por un chasquido cognitivo, a no ser porque en realidad, el médico británico estaba justamente estudiando el desarrollo de antibióticos desde la primera guerra mundial, y ya en 1921 había descubierto y usado la lisozima con la intención de tratar las infecciones. Si bien la aparición del hongo contaminante fue accidental, la mente del investigador por suerte, ya estaba preparada para interpretar el fenómeno. Pero ateniéndonos al rigor de la historia, en los meses siguientes, Fleming estudió las propiedades de la  penicilina in vitro, pero nunca llegó a inocularla en animales, ya que sus estudios preliminares demostraban que la efectividad de la penicilina se inhibía en contacto con la sangre.Es así que en 1929, tras publicar una vaga descripción de su descubrimiento, Fleming se dedicó a otras investigaciones. Más tarde, fueron el patólogo australiano Howard Florey (1898-1968) y el bioquímico alemán Ernst Chain (1906-1979) quienes redescubrieron diez años más tarde, el artículo de Fleming, y reanudaron las investigaciones con el penicillium notatum. Después de algunas peripecias, el proyecto de producción de la penicilina terminó en Estados Unidos, como proyecto prioritario para ser usado en la guerra, junto con el desarrollo de la bomba atómica. Florey y Chain también compartieron el Premio Nobel con Fleming.

Hernán C. Doval

“No mueres por estar enfermo, mueres por estar vivo.”

Michel de Montaigne

La verdad es que tratar de hablar después de las dos exposiciones previas me impone una pausa…  ya que  me invade, como creo que también a todos ustedes, una sobrecarga emocional con la evocación de recuerdos intrínsecos de la vida de médico.

Me pidieron y voy a tratar de hablar de algunas situaciones en las “decisiones al final de la vida”. Y un poco como decía Carlos, digamos, yo voy a discutir si nosotros tenemos que ser esos señores, como los señores medievales de horca y cuchillo, que deciden entre vida y la muerte quien de los otros va a seguir viviendo y quien va a morir, o no deberíamos seguir haciéndolo (por lo menos de esa manera).

Pero antes de entrar en el tema específico, voy a improvisar una introducción, ya que las improvisaciones pueden ser también buenas cuando, como en los excelentes intérpretes de jazz que solo pueden improvisar sus presentaciones porque tienen un conocimiento y una destreza del ritmo muy sólido por detrás. Estos comentarios me hicieron recordar dos cosas: una es que, quizás, nosotros como investigadores hablamos de la muerte de una manera muy mecánica, muchas veces colocamos a la muerte como un outcome principal, ¿cuántas veces todos nosotros decimos, en este ensayo clínico randomizado la rama activa o la droga produce menos outcomes? ¿Esplendido, no? ese outcome es la muerte.

En realidad nos preparan en la facultad de medicina para conocer la “enfermedad” y así aprender a restaurar su opuesto, la “salud”, pero como bien dice Montaigne la gente se muere porque está viva, única condición imprescindible para morirse. Pero la facultad no nos prepara para esta situación de enfrentar la muerte (quizás tampoco para enfrentar la vida). Quizás piensen que no se puede conceptuar, ya que como expresó Epicuro con una clara lógica en aquella famosa carta a Meneceo,  “Cuando estamos vivos la muerte no es (no está presente), y cuando ella es (está presente), ya no estaremos vivos”.

Mi recuerdo del primer contacto con la muerte fue aún más precoz que el de Carlos Tajer, sucedió al principio de la década del 60, cuando empecé a cursar la unidad hospitalaria en el Hospital Ramos Mejía y tuve que hacer mi primera historia clínica. Mi primera historia clínica con un paciente real, realizada en cuarto año de medicina. No puedo olvidarme todavía de la cara de la nena a la que le realicé esa minuciosa primera historia clínica, porque estaba internada en el departamento de hematología y padecía una leucemia aguda, que sabía que era mortal y a corto plazo en esa época, una chica de pocos años, con la cual tuve que hacer la primera historia clínica sin poder dejar de pensar que se iba a morir irremediablemente. Así que para mí, a pesar de que hable de outcome, aprendí a diferenciar muy bien lo que es un outcome de lo que es una muerte de un paciente real, porque fue el primer contacto, sin ser médico, intelectual y emocional con alguien que sabía que se iba a morir, y esa fue la primera vez que tuve que hacer el trabajo práctico de una historia clínica. Y a pesar de que pasó tantos años, puedo acordarme perfectamente de la cara de la nena, porque fue la primera vez que me di cuenta de que la vida tenía un límite y que los estudiantes, que somos muy jóvenes, pensamos que la medicina es una ciencia y creemos que no tenemos que enfrentarnos con esto indescriptible que es la muerte. Quizás por eso, ahora me viene al recuerdo una frase de William Osler “Conocer qué clase de persona tiene una enfermedad es tan esencial como conocer qué clase de enfermedad tiene una persona”, pero lo que yo quiero transmitirles a ustedes es que a nosotros nos entrenan para ser el diagnóstico de enfermedades, y eso está bien. Pero además debemos saber siempre quien es, que siente, que desea ese  paciente que tiene esa enfermedad. Son dos términos contradictorios que parecen decir lo mismo, pero no dicen lo mismo. Uno, es encontrar el diagnóstico etiológico en la enfermedad de un paciente, y otro es saber qué pasa en ese paciente que tiene esa enfermedad. Las dos cosas son parte de la vida de un médico. Bueno, esta es una improvisación previa a  lo que voy a tratar que es: las decisiones al final de la vida. Y como decía Carlos, uno en la sociedad occidental -en la que estamos-,  tiene la presunción: que no somos nosotros los que decidimos al fin de cuentas qué es lo que debe hacer un paciente adulto que tiene habilidad para tomar decisiones y que pudiera tomarla en la atención de su propia salud con respecto a cómo quiere finalizar su vida. Es una presunción que la mayoría de nosotros, en nuestra cultura occidental, la aprobamos. Nosotros decimos que debemos respetar las decisiones de esos pacientes.

Eso parece obvio mientras el paciente está consciente. Voy a discutir con ustedes quizás una cosa que parece que todavía no tenemos muy cerca pero que quizás vaya a suceder cada vez con más frecuencia, y es las decisiones que toma el paciente en el momento que no está en condiciones de tomar decisiones. O sea, en el momento en que perdió la habilidad para tomar decisiones, pero que quizás tomó o no tomó en algún momento previo.

Si bien nosotros no tenemos la experiencia que tienen en otras culturas donde, muchas veces,  se hace por un acto declarado por escrito o por alguien autorizado a representarlo, igualmente todos los días tenemos que enfrentarnos con este problema.

Porque cuando vemos a un paciente en esta situación, la familia nos dice qué es lo que quería el paciente, en teoría, o lo que quiere su familia con respecto al final de esa vida. Así que tenemos que reflexionar sobre esto porque yo tengo la sensación de que copiamos las cosas buenas y malas de estas culturas, y lo vamos a copiar cada vez más. Y da la impresión como que si ya está tomada la decisión, nosotros, en esto que es tan doloroso, podemos lavarnos las manos, y decir, bueno, la decisión ya se tomó, yo no tengo nada que ver, la muerte se decide o la decidió otro, yo no tuve nada que ver con esa decisión. Lo que voy a tratar de discutir es que tenemos mucho que ver con esa decisión. Esta decisión es lo que los americanos, pero del norte, llaman “Advances Directives”, o sea, podríamos decirles, “Instrucciones Adelantadas”. Hay dos maneras de hacerlo: o uno escribe qué es lo que quiere hacer con su vida al final de los meses o años o días de su vida, o alguien lo representa cuando no está en habilidad para decidir. Esto, en realidad, es para tratar de predecir una situación que es impredecible. No podemos predecir el momento en que vamos a morir, pero si podemos predecir que si no estamos en condiciones de tomar una decisión en ese instante, si podríamos decir cómo querríamos que nos traten. El problema es que pareciera que esto es muy simple, pero en general lo que dicen los pacientes, lo que dicen los familiares, o lo que escriben, es en realidad cuestiones sobre las cuales, en realidad son puntos que nosotros podríamos llamar subrogantes o substitutos. En general, lo que se dice en estas declaraciones generales es: “yo no quisiera que fueran conmigo agresivos, que me pongan un respirador, que me resuciten, que me hagan diálisis en enfermedades terminales sin esperanza, o en procesos que prolonguen el proceso de morir”. Es fantástico si todos estuviéramos de acuerdo en qué significa eso. Pero en última instancia el médico va a tener que decidir qué es un proceso sin esperanzas.

Si entre nosotros tuviéramos que decir qué es un paciente sin esperanzas, tendríamos más variabilidad que la que existe en los ensayos clínicos que manejamos, o la última discusión si a las lesiones de tres vasos coronarios hay que hacerle tratamiento médico, cirugía o angioplastia.

Porque es esto, porque algunos piensan que aunque tenga una mínima posibilidad en mil hay que darle esperanza, y otros piensan que bueno, si tiene pocas posibilidades, o que va a vivir en una vida que no es la adecuada para su ideología eso es sin esperanza, porque uno sabe a qué llama sin esperanza el paciente y qué es no prolongar el proceso de morir.

¿Por qué los pacientes dicen estas cosas? En general dicen estas cosas porque en realidad no definen las metas. Los pacientes lo que tienen miedo es de no poder tomar una decisión cuando queden en una posición donde se hagan cosas que él no querría que sucediera. Por ejemplo, en realidad se enfocan en las técnicas o en los medios (no quiero respirador, no quiero la diálisis, no quiero..) ¿pero por qué no quiere eso? El problema es cuál es el motivo por el cual él no quiere, muchos de los pacientes no quieren este o aquel procedimiento agresivo, uno tiene la obligación de saber cuál es el motivo. Porque en realidad algunos de los pacientes, o la mayor parte, de lo que tienen miedo es de quedar en una situación vegetativa y que se prolongue su vida, pero muchos de ellos aceptarían técnicas agresivas si estas fueran transitorias y lo pusieran en las condiciones de vida que estaban antes de tener esa enfermedad.

Entonces, el problema no es el instrumento, sino que el problema es cuál es la meta que cada uno de nosotros nos fijamos. Y hablar por otra persona es complicado, nosotros, digamos, aceptamos que alguien hable por otra persona si lo conoce lo suficiente como para tratar de expresar los valores que esa persona tenía en vida, lo cual lo hace demasiado difícil, y hace que el médico no lo acepte siempre, o sea, que es un instrumento que puede ser utilizado en situaciones específicas.

El problema es, ¿nosotros nos podemos sentir prescindentes ante estas decisiones, y juzgar que no tenemos nada que ver con la toma de decisión de los pacientes o la implementación de estas decisiones? En realidad, si nosotros utilizamos lo que se llama consentimiento informado para darle un tratamiento y el paciente luego de la información decide si va a hacer o no el tratamiento que se le indica; ¿cómo puede ser que el paciente decida qué es lo que va a hacer con respecto a su vida en la fase terminal sin tener siquiera el monto de información que se suministra para aceptar un tratamiento?. Existe un consentimiento informado para hacer un tratamiento, pero resulta obvio que en el mismo nosotros jugamos un importante papel; también en esto que es un rechazo a procedimientos críticos para mantener la vida, el paciente tendría  que estar aun más informado. El paciente necesita hablar con su médico, si no lo hace está tomando una decisión a ciegas, ¿y acaso no decimos que es malo para un tratamiento que el paciente tome una decisión a ciegas?, que no sepa los riesgos, los beneficios, los problemas de su calidad de vida, para que tome una decisión fundada. ¿Cómo puede ser que cuando va a tomar una decisión tan importante, como lo que va a hacer en el final de su vida, no tenga ninguna información ni asesoramiento? ¿No tenemos en esto ninguna responsabilidad? Creo que tenemos la responsabilidad de decirle cómo va a finalizar su vida e informarle de las acontecimientos que va a padecer en las situaciones concretas. Y eso no lo podemos soslayar.

Lo que yo quería decir es que en lugar de enfocar en los medios, nosotros tenemos que discutir estos problemas con los pacientes que quieren discutirlos. Muchas veces los pacientes no lo discuten con nosotros porque nosotros le huimos a esta situación. Es cierto que es un tema difícil de tratar con ellos, por lo cual si no nos preguntan tratamos de evadirnos, pero muchos pacientes querrían hablar con su médico para tener más información más completa respecto a lo que se le puede hacer.

Vamos a hablar de un caso concreto que sería cuando hay que colocar a un paciente en un respirador. Digamos, cual es la idea que un paciente se forma de tener colocado un respirador, ¿el paciente va a descartar siempre la idea del respirador en cualquier situación? Yo creo que podemos plantear tres metas. Si uno le plantea las metas para la cual se utiliza un respirador, el paciente va a poder decidir de forma informada.

El respirador podría ser una ayuda para superar un evento agudo; hay pacientes que tienen una neumonía, y hasta que tuvieron la neumonía a pesar de sus ochenta y cinco años tenían una vida activa. Lo que el paciente en realidad no quiere es quedar invalidado en condición vegetativa, pero si sabe que en la neumonía la asistencia respiratoria es transitoria, solamente para superar un evento agudo, y que al pasar el evento agudo va a quedar posiblemente en condiciones parecidas a las que tenía antes, probablemente no se niegue la asistencia respiratoria si su médico tiene un pacto con el (en el buen sentido de la palabra), de decirle que no va a mantenerlo con el respirador si no puede restituirlo a las condiciones previas.

Otra cosa es si el respirador va a ser una utilización permanente para mantener vivo un paciente. Es obvio que ustedes saben que el ejemplo más típico de esto es la esclerosis lateral amiotrófica. Yo tuve un compañero de residencia en clínica, gran amigo mío, que se murió con una esclerosis lateral amiotrófica y decidió que no lo colocaran en asistencia respiratoria. Es una decisión personal que siempre es necesario respetar. Pero estaba pensando ahora que el tomó esa decisión, pero ¿qué haría Stephen Hawkins que tiene esa enfermedad?. Ustedes conocen que es el físico que ocupa la cátedra de física que ocupara Newton. Como sabemos el decidió seguir viviendo con un respirador. Uno también debe respetar eso.

Tanto es respetable una decisión como la otra, pero otras veces tomamos decisiones porque no sabemos qué es lo que nos va a pasar, suponemos que vamos a padecer un  sufrimiento extremo. Algunos enfermos en esta situación aceptarían un diálogo como este: “yo soy su médico y voy a respetar su decisión final, pero ¿está usted seguro de que no va a poder vivir con un respirador si ha llegado a estas condiciones, por ejemplo, en una esclerosis lateral amiotrófica? Podemos hacer un acuerdo: usted puede hacer una prueba, ¿qué significa hacer una prueba?, lo va a probar por un tiempo y yo como su médico voy a respetar su decisión final una vez que haga la prueba”. Si me conoce durante bastante tiempo y soy lo suficientemente confiable, puede que lo acepte, y se debe obviamente respetar ese pacto a raja tabla, porque es su decisión.

Pero a veces no se conoce cuál será la situación en que va a quedar el paciente, esto ocurre en situaciones de urgencia, en una unidad coronaria ante una severa necesidad de aire de alguien que tiene un edema de pulmón, el respirador puede aliviar la desesperación de la sed de aire de un paciente que termina muriéndose después en shock cardiogénico, es preferible morir del shock cardiogénico; creo que nadie prefiera morirse en un cuadro de disnea agudo.

O sea que, todas estas cosas son metas para discutir con el paciente, y no es la situación instrumental la que tiene la culpa, sino que a lo mejor nosotros no fuimos lo suficientemente valientes como para discutir con el paciente cuáles van a ser las condiciones finales de su vida. Voy a decir algo que va a ser terrible para todos nosotros: es mucho más el problema cuando tenemos que decidir entre nosotros, que uno de nuestros colegas decida qué vamos a hacer cada uno de nosotros cuando llegue el momento crítico. Es muy difícil para un médico hablar con otro médico en esa situación. Me viene a la mente una frase de William Osler que decía: “usted si es médico puede tenerse como paciente a sí mismo. Eso está bien. Pero si lo hace, ¡qué tonto es su paciente!”. Es fantástica esa frase.

Y el otro problema que a mí me pareció muy interesante es el problema de la identidad personal. Cuando uno hace instrucciones adelantadas piensa que las condiciones van a ser condiciones intolerables, uno puede decidir que, bueno, “si mi vida final va a ser en un geriátrico, digamos, demente, en condiciones que denigran mi personalidad, yo no quiero seguir viviendo así”; quizás algunos podrán decir que eso es eutanasia, ¿no es cierto? pero yo creo que son decisiones personales.

Ahora, voy a contarles algo, que no se si a algunos de ustedes les pasó. A mi me pasó y como ya está relatado por otros, en ocasiones uno tiene un paciente en esas condiciones, llegó a ese estadio después de muchos años que uno lo conoce, y al visitarla en el geriátrico, a pesar de lo que dijo, el paciente, una mujer de noventa años en un geriátrico en el que no quería estar, intelectualmente muy activa y que en vida no quería verse en esa situación degradante y prefería estar muerta. Cuando en esa situación se la  visita en un geriátrico, resulta que tiene un aspecto de disfrutar tomando el sol en el patio del geriátrico, come frutillas con sabor, se peina, se trenza. Al verla, si bien es la misma que conocía antes, ya no sé si realmente ella considera ahora que está sufriendo por esa situación o ya no es así. O sea, podemos plantearnos ¿es la misma identidad personal la de esa paciente que tomó la decisión, y el momento actual en que la veo? A pesar que esta decisión es muy difícil. Muchos de nosotros seguimos pensando que hay que honrar el deseo previo, porque eran las instrucciones que había adelantado para esa situación, y hay dos argumentos para eso a pesar de que uno se resista instintivamente. Uno es, que ahora carece de la capacidad para tomar decisiones y por lo tanto su decisión actual no sería aceptable, porque no era la situación de cuando era capaz de decidir. Creemos que las personas son más capaces de completar su propia obra de arte en su propio estilo que lo que nuestro segundo pensamiento podría. Ahora es distinto y no está tan mal. Pero esto es nuestro pensamiento y nuestra creencia. Eric Cassel argumentaba lo siguiente: “la vida es la pieza de arte más personal de una persona, una obra de arte que todos nosotros oficiamos en nuestro propio estilo enteramente inimitable”.

Pensemos lo siguiente: Schubert, cuando hizo la sinfonía inconclusa, ¿alguien podría haber terminado la sinfonía, a pesar de que él tenía sífilis y estaba delirando?, puede ser tanto o mejor que Schubert, pero el estilo de Schubert era único. El “autorretrato” último de Rembrandt, cuando él estaba loco, ¿alguien lo podía completar? ¿Van Gogh, que era un holandés, podía hacerlo? Era tan grande como Rembrandt, pero Rembrandt tenía su estilo. O sea que uno tiene que respetar el estilo de los pacientes, que no serán Schubert o Rembrandt, pero para nosotros tienen esa calidad.

Querría decirles que esto es lo que tenemos que evitar, ¿no es cierto?

El problema que tenemos, por último, es que cada vez más con las medicinas “gerenciadas” y la utilización de los cálculos de costos-beneficio, los sistemas de atención van a estimular a que las personas tomen decisiones adelantadas, y Loewy dice: “¿estimular a las personas a limitar el tratamiento cuando están críticamente enfermas para salvar costos, es éticamente más aceptable que estimularlos a cometer suicidio cuando están en la enfermedad terminal?” ¿Cuál es la diferencia?,: “las instrucciones adelantadas, como muchas otras cosas, se transforman en un instrumento más en el intento de bajar costos con la atención gerenciada, no bajar costos para una atención de salud más equitativamente distribuida a todos los miembros de nuestra comunidad, sino para maximizar las ganancias de los conglomerados de atención gerenciada”. O sea, que nosotros no podemos tomar esas decisiones simplemente por costo-beneficio, donde el beneficio no va a ser puesto en aquellos a los que el sistema no le brinda atención de salud.

Y por último, yo diría: nosotros cada vez vamos a tener más problemas y vamos a tener que involucrarnos más. Deberíamos preguntarnos las instrucciones adelantadas van a servir para sacarnos de encima nuestras responsabilidades, o ser otro método oculto más de ahorro de costos. Para que esto no suceda, debemos tener el tiempo necesario para explicar, contestar preguntas y ocuparnos, en el diálogo con el paciente y su familia, en reconocer sus deseos y objetivos reales, y planificar las metas que utilizaremos juntos, en la etapa en que ya no tendrá la capacidad de tomar decisiones.

Y para terminar, querría decirles, a pesar de lo que dijo Jorge, que los animales no tienen sentido de muerte, yo tengo muchos gatos en mi familia y mi mujer dice que los gatos saben cuando se están muriendo o se murió otro gato de la casa y además deberíamos agregar si la gente se muere, y quizás ustedes leyeron el relato, hace pocas semanas, de Oscar el gato en el New England Journal of Medicine, si lo hicieron conocen que Oscar el gato tiene una placa de agradecimiento en un geriátrico de Ron Island, en Providence. ¿Por qué?, porque Oscar el gato sabe cuando una persona se va a morir, no sé si es instinto o si conoce, pero Oscar el gato se acerca, huele a muchos pacientes y cuando se queda acostado al lado del paciente, es seguro que se va a morir en muy poco tiempo; su sensibilidad y especificidad es muy alta, las enfermeras llaman a los familiares de los pacientes que están muy agradecidos con Oscar el gato, porque pueden asistir en las últimas horas de vida de sus familiares íntimos. Ese es el motivo de la placa recordatoria del municipio de Ron Island, agradeciendo las funciones de Oscar el gato. Así que cuando yo que tengo gatos leí esto, pienso que no se si llegarán a entender qué es la muerte o no, pero la verdad que parecen casi humanos y dejemos la duda ahí.

Y ahora si por último quería decir, ¿cuando surge toda esta idea de la muerte? nosotros construimos la historia clínica, porque somos clínicos, y la clínica nació en Francia, en el siglo XIX, junto con la novela, fíjense que interesante. La novela y también la clínica nació en la Francia del siglo XIX, y las autopsias para hacer correlación anatomoclínica también en el mismo momento. Es el momento en que las narrativas son narrativas históricas en el sentido que se habla de hombres y pacientes comunes, que tienen una vida y un ciclo limitado, por lo cual, el hecho de que todos nosotros tengamos un ciclo de vida limitado hace que jerarquicemos los momentos vividos y que el tiempo no sea lineal. Tenemos momentos en que el tiempo es larguísimo y tiempos donde ni siquiera recordamos qué nos pasó. Realmente el hecho de que nosotros hablamos de historias clínicas significa que tenemos que reevaluar la evolución de los pacientes en el tiempo porque historia significa narración en el tiempo.

Bueno, no quiero molestar más pero la verdad es que esto me ha removido cosas y agradezco a los que nos presidieron porque me dejaron expresar algo de lo que siento. Muchas gracias.

* Adaptación de la presentación en la Mesa EL Médico y la Muerte, en el XXXIV Congreso Argentino de Cardiología

En los primeros años de residencia tenemos la oportunidad de presenciar las primeras muertes de pacientes que están a nuestro cargo, y el inevitable cuestionamiento “¿habrá fallecido por culpa mía?”, ¿acaso pude evitar esta muerte con otra estrategia terapéutica? Nos toca por primera vez comunicar que alguien va a morir, la frase repetida de “¿te parece que vaya hablando con la familia?” cuando llevamos un rato largo de resucitación, para “ir preparando” y después por primera vez informar que realmente el paciente falleció. ¿Hasta qué punto nosotros estamos preparados para asistir a la muerte del paciente y apoyar a los familiares?  ¿En las estructuras médicas en las que desarrollamos nuestra actividad tenemos un ámbito de sostén para estas tormentas emocionales, conmociones que todos vivimos cuando empezamos a trabajar? Afortunadamente hay muchos colegas que se han animado a escribir e investigar estos temas.

J Gen Intern Med 2002:17:825-840

Medical Resident´s first clearly remembered experiencies of giving bad news.

En una investigación sobre recuerdos de la actividad médica de los primeros años, los residentes recuerdan claramente las duras experiencias de dar malas noticias. Tan imborrables como lo comentaba antes Guillermo en la presentación.

Las recomendaciones sobre el contexto ideal del autor son en este sentido sencillas:

• Debería

–        Observar a un médico con mayor experiencia.

–        Ser asistido durante la primera oportunidad

–        Tener un ámbito de evaluación posterior

Nos dice que siempre frente a las primeras experiencias de malas noticias o muertes,  el médico jóven observara un médico con mayor experiencia, ver cómo lo hace. Cuando le toca por primera vez, ser asistido y tener un ámbito de evaluación posterior para poder comunicar qué sintió, qué pasó, qué debió haber dicho, que debió haber hecho.

¿Cómo podemos en la práctica prepararnos? Existen formas técnicas y otro camino es el entrenamiento emocional

Un primer concepto en las “formas emocionales” para ubicarnos frente a familiares y pacientes es la empatía, la capacidad de percibir lo que le está pasando al otro. La empatía es una emoción compartida, involuntaria, esencialmente instintiva, que todos tenemos, que parte de la mirada en espejo.

Tomemos una publicación de Neurociencia reciente que ha investigado esta característica de nuestra experiencia emocional:.

“Podemos entender a la empatía como a la capacidad de sentir lo que siente otra persona e imaginarnos nosotros en la misma situación, en la medida en que percibimos esas mismas experiencias y emociones como propias. Puede hacernos llorar frente a una película triste y llevarnos a intentar rescatar a un extraño en dificultades. Nos ayuda a conectarnos con personas cuyas vidas nos parecen totalmente ajenas.

Existe una explicación clínica: la empatía comienza con una “emoción compartida” involuntaria.  Se trata de algo profundamente insertado en nuestros cerebros, que funciona instintivamente, como lo es la capacidad de percibir y compartir automáticamente los sentimientos de otros. Un bebé que escucha el llanto de otro bebé comienza también él mismo a llorar. A cualquier edad, las personas imitan inconscientemente las expresiones faciales de aquellos a quienes ven, y esto nos permite enfatizar o conocer”.

Jackson P, Meltzoff A, Decety J.

How do we perceive the pain of others? A window into the processes involved in empathy. Neuroimage. 2005:24: 771-779

Miremos estas fotografías que me ha facilitado el Dr. Carlos Nijenson con atención.

En mi experiencia al menos, cuando miro la primera fotografía se me empieza a fruncir en entrecejo y la segunda inevitablemente a estirar la sonrisa.

Es decir, en forma instintiva tenemos la necesidad de imitar de alguna manera la expresión de nuestros semejantes para comprender qué les ocurre, y esto nos ocurre desde bebés, es parte constitucional de nuestro entrenamiento emocional y nuestra adaptación social para la vida.

Luego de esta “breve y extraordinaria” experiencia vivencial podremos aceptar que la empatía es instintiva, que todos gozamos (o sufrimos) de ella.

Sin embargo nuestro entrenamiento médico es anti-empático. Quizá para protegernos, la práctica médica nos aleja en los primeros años de esta percepción empática para poder sobrevivir. Es tan masivo el sufrimiento que asistimos, la muerte de gente joven, dolores, mutilaciones, invalidez, que la anti-empatía nos permite llevar adelante nuestra práctica y formación, pero con un costo. Para recuperar nuestra capacidad empática, con los años, deberemos hacer otro entrenamiento, a veces a través de una psicoterapia, un camino lento, cuidadoso, pero crucial para poder saber informar, consultar, compartir, compadecer con los pacientes.

La vida en la residencia, y particularmente frente a estas situaciones extremas no es sencilla. Como es habitual en la interpretación del pasado lejano, hacemos una idealización de los años de residencia, como cuando uno se refiere a la adolescencia y dice “que lindo que era”;  pero cuando era, no era tan lindo.

El clima y el trato en las residencias médicas no siempre es el óptimo para sobrellevar y elaborar la exigencia y las experiencias. En una investigación en Canadá, el 55% de los residentes refieren haber experimentado intimidación y maltrato, incluso con mayor intensidad en el género femenino. Esto quizá sea aún más grave en países con mayor tradición de maltrato y violencia que Canadá.

Well-being in residency training: a survey examining resident physician satisfaction  BMC Medical Education 2005, 5:21

¿Cuáles son las reacciones defensivas frente a esta inundación masiva de sensaciones dolorosas?

Una de las formas es el denominado Toxic Intern Syndrome, Sindrome tóxico del residente, que lleva al cinismo, a la insensibilidad.

Imaginemos (o recordemos) un diálogo durante la residencia:

-¿Cómo te fue en la guardia de ayer?

-Y, tres a cero.

Traducción: Tres a cero significa: se nos murieron los tres pacientes que intentamos resucitar.  O tres a uno: sacamos uno perdimos tres.

Es decir, empezamos a utilizar una especie de lunfardo desafectado, para poder tolerar (bancar) y aceptar estas situaciones extremas. Esto puede llevar incluso a tomar decisiones insensibles o crueles hacia las necesidades de los pacientes, como por ejemplo, y nos ha pasado, a rebotar internaciones, ante el paciente grave decir: no, yo no lo interno en la unidad coronaria, me tengo que pasar tres horas haciendo la hacer historia clínica, que espere en guardia…

Estas actitudes pueden luego ser criticadas éticamente, pero reflejan que hemos sido  desbordados nuestra capacidad de soportar o de tolerancia.

Las decisiones frente a la muerte

Los médicos que trabajan con patologías agudas de alto riesgo en emergencia,  residentes, médicos jóvenes y los no tan jóvenes, nos vemos muchas veces frente a la necesidad de tomar decisiones frente a la posible o inminente muerte.

Un ejemplo habitual son los pacientes muy añosos, con poca esperanza de vida por múltiples enfermedades ante quienes se nos plantean interrogantes sobre los que no tendríamos que tener que decidir:

Paciente de 90 años que ingresa con insuficiencia respiratoria grave, ¿lo intubamos o no lo intubamos? ¿Quién decide que se muera? ¿Quién apaga el respirador? ¿Quién decide no dializar? ¿Quién no lo trata? Y recurrimos a consultar que opina la familia, si todos están de acuerdo, si no la tiene… Decisiones muy complejas, discusiones interminables y contextos desamparados.

Mi recomendación, y cotidianamente trato de convencer a los médicos jóvenes, es que nunca tomen decisiones de este tipo. Que los médicos no somos “los señores de la muerte”; los médicos estamos para asistir pacientes enfermos y si el paciente no debe asistirse medicamente, no debería llegar a manos médicas. Esta es una decisión de la familia o del propio paciente, es un tema para debatir comunitariamente, muy dificil. La relevancia del médico de cabecera es crucial, y su ausencia en un sistema despersonalizado se siente dolorosamente en esos momentos.

Cuando discutimos este tema con los médicos jóvenes, recuerdo siempre la película “La decisión de Sofía”, con Meryl Streep. Una mujer común que se sometida a decisiones imposible, como por ejemplo en el camino a un campo de concentración y le piden  elegir uno sus dos hijos, sólo ese sobrevivirá… A lo largo de la película Sofía se ve expuesta a tres o cuatro decisiones en la vida de esa magnitud que no pueden dejan a nadie indemne. Tampoco deja indemne a ningún médico el hecho de tener que decidir que a este paciente no lo va a tratar y dejarlo morir, sea cual sea la edad o la enfermedad que tenga. Esta debe ser una decisión comunitaria, institucional, familiar, consensuada, y nunca la de un médico sólo frente a un paciente.

Culpas y errores

Uno de los duros interrogantes frente a la muerte de nuestros pacientes es si hemos cometido algún error, si tenemos “la” culpa. Creo que todos los que trabajamos en la cornisa del cuidado intensivo o la emergencia hemos sentido culpas. Sabemos que el error médico es considerado una causa importante de muerte. En Estados Unidos es considerada la octava causa de muerte. En un estudio sobre este tema, se informa que el personal médico considera que los errores son un problema importante pero difícil de discutir y no se maneja bien en su hospital. Las barreras para la discusión del error son mayores dado que el personal médico parece negar los efectos del stress o la fatiga sobre el rendimiento laboral.  Otro de los problemas referidos es la negativa de los staff con mayor experiencia a aceptar las opiniones de los miembros jóvenes en este sentido.

En la residencia el error está vinculado con la insuficiente formación, con las exigencias extremas, con condiciones inadecuadas de trabajo. Muchas veces hemos tratado de enterrar esos presuntos errores o culpas junto con los pacientes, pero como en un relato de Poe sus ecos  nos sigue torturando por años.

Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. Sexton J et al. BMJ 2000;320;745-749

Un error personal frente a la muerte

¿Qué debemos hacer cuando nos enteramos de la muerte de un paciente? Me gustaría que alguien me hubiera enseñado esto. Ha sido un error que he cometido durante muchos años. Me cuesta mucho hablar con los familiares del paciente que he atendido por mucho tiempo y fallece. Una escena del consultorio: me dice mi secretaria: ¿sabe doctor quién falleció? ¿se acuerda de la señora tal que siempre venía? parece que …

Lo lógico es llamar telefónicamente, preguntar y condolerse, eso produce un gran alivio a la familia. Sin embargo es algo pesado, más si uno ha mandado el paciente a operar, o si uno ha tomado decisiones que no funcionaron. Me ha resultado es muy dificil, y debo confesar que las veces que he podido superar esta inhibición he tenido grandes gratificaciones.

¿Por qué llamara los familiares de los pacientes cuando el paciente ha fallecido? No me refiero al cuidado intensivo, sino al sentido de hacerlo en el paciente que hemos seguido en forma ambulatoria, y quizá hace una muerte súbita o fallece en una internación que no hemos asistitdo.

En un estudio reciente los autores recomiendan llamar y fundamentan el porqué: Manegement of grief and loss: Medicine´s obligation and challenge. Holland. JAMWA 2002;57:95-96

Permiten elaborar el propio duelo, el dolor que tenemos nosotros frente a la pérdida de los pacientes que son parte también de nuestra vida afectiva,  y evitar el daño que produce no reconocer que tenemos dolor.  Estas pérdidas no reconocidas,  la desafectación, la canchereada, el lunfardo,  favorecen la destrucción de los afectos y el burn-out. Y quizá en nuestra función médica, dejar de ayudar y aliviar a los familiares que lo necesitan.

En un relevamiento reciente en médicos españoles, dentro de las fuentes de mayor stress psicológico, se refieren dominios relacionados con estas instancias: el contacto diario con el sufrimiento y la muerte, sentirse responsable de vidas humanas, incertidumbre frente al diagnóstico, posibilidad de ser demandado y transmitir malas noticias.

Gac Sanit 2002;16(6):487-96

Los riesgos del “hombre de acero”, de este hombre despersonalizado, de la ocultación de estas conmociones afectivas es el burn-out. El burn-out es un síndrome muy estudiado, que consiste en quedar emocionalmente exhausto, muchas veces llevando al abandono de la especialidad, de la medicina o de la motivación para ejercerla, a adicciones e incluso el suicidio. Me ha tocado ver cosas dramáticas, de colegas que habían sido buenos médicos y que ya no podían tolerar la emergencia. Recuerdo una anécdota menor, frente a una urgencia en guardia le dicen en el pasillo a un colega que llevaba un paquetito (sandwich o facturas quizá):

- Te están buscando de guardia.

Y la respuesta:

-Pero todavía no me encontraron, le dijo.

Muy doloroso. Había sido un médico muy capaz, pero estaba liquidado.

¿Cuál es la prevención de este fenómeno de destrucción?

Primero, darse cuenta que uno está sometido a este tipo de tensiones y tratar de generar un buen ambiente laboral y un buen ambiente académico.

El intercambio intelectual, la discusión cotidiana orientada a la mejor comprensión de la medicina y los pacientes, es un mecanismo de protección excepcional. Así también la sensación de pertenencia a un grupo con objetivos trascendentes, evita entrar en esta disolución.

¿Qué podemos hacer en lo “emocional”?

¿Cuáles pueden ser las estrategias para mejorar nuestra relación con el sufrimiento y la muerte de nuestros pacientes.

He comentado que los primeros años de formación son anti-empáticos, como necesidad defensiva. Queda pendiente entonces la recuperación de la empatía.

¿En qué consiste el entrenamiento de la empatía? Un camino sencillo es asistir a entrevistas frente al paciente internado junto a colegas de mayor experiencia y luego dialogar. Qué nos dijo, que nos quiso decir, porque esta palabra y no la otra..

Los que tenemos oportunidad de trabajarcotidianamente con médicos jóvenes podemos ejercitar esta experiencia. Yo lo hago hoy en día, un poco informalmente con los colegas de Fleming. Es una institución con pocos pacientes, lo que nos da tiempo para sentarnos a conversar: qué les pareció la actitud del paciente, cómo ven a su señora parada frente al paciente, qué nos dijo, y así entrenamos una serie de escuchas que pueden ser muy interesantes.

Estos grupos de diálogo han sido formalizados por diferentes investigadores e instituciones, incluso con entrenamiento utilizando actores, y es lo que hoy se llama formación en formación en Medicina y Narrativa,  la capacidad de interpretar la narrativa en la que está construida la vida y la enfermedad del paciente.

Tengo recuerdos muy fuerte de mi entrada a la residencia en el año 77, una sociedad argentina muy distinta a la actual. Aunque luego de 25 años de democracia tenemos muchas cosas sobre las cuales quejarnos, no se comparan con la dictadura en 1977.  No es la misma sociedad.

En ese momento vivíamos una realidad militarizada; la muerte no valía nada, todos habíamos tenido compañeros de la facultad que habían muerto, suicidados o asesinados, secuestrados. Los grupos políticos, guerrilleros y militares, se tiraban muertos como piezas en un tablero de ajedrez… – Le tiramos un muerto a este o al otro,  Silvio Frondizi acribillado con 35 balas para que aprendan los intelectuales, y el cadáver de Rucci acribillado para que Perón entienda …. Los militares y los soldados de Perón, matándose entre sí como bien retrató Osvaldo Soriano.  Una cosa cotidiana, muertes diarias.  Hemos tenido secuestrados y desaparecidos en el mismo hospital Italiano durante la residencia.

Y esto hacía también a un ambiente cultural, muy agresivo con los residentes de los primeros años, con bromas crueles. Hemos vivido una circunstancia que es absolutamente cruel,  insensible e inhumana:  los médicos residentes teníamos la obligación de hacer autopsias de pacientes que veníamos atendiendo hasta pocas horas antes. Mi primera autopsia fue una mujer embarazada, que falleció luego de un aborto en bajo volumen minuto por una reestenosis mitral años luego de una comisurotomía.  Eso no se lo recomiendo ni a mi peor enemigo, pero a nosotros en ese momento nos parecía de lo más natural, y al que le dolía o se quejaba era una especie de pusilánime o tarado

Y otras bromas de “perro”, al estilo de los relatos de los liceos militares en Perú de Vargas Llosa.

Afortunadamente muchas de estas instancias han sido superadas, pero los que hemos tenido oportunidad de aprender de estas experiencias tenemos la obligación de proteger a los residentes de los primeros años y evitar este tipo de desvío.

Un mecanismo de protección, que en nuestra experiencia como residentes resultó útil en esa etapa, fue la conformación de un “Grupo Balint”, con un psicopatólogo, el Dr. Rodolfo Espinoza. Nos encontrábamos para dialogar sobre los casos difíciles, complejos, los que producían sufrimiento. Con compañeros de ese grupo, como el Dr. Guillermo Fábregues, rememorábamos hace poco casos que todavía nos vienen a la memoria,  terriblemente dolorosos, y que sin embargo pudimos en el diálogo, superar o compartir o  construir o simplemente sobrevivir.

Como epílogo

Pocos años atrás, con Roberto Reussi, Jorge Mercado y otros amigos y colaboradores, publicamos un libro, “La vida en terapia intensiva”. Partiendo de imágenes registradas en blanco y negro con escenas del cuidado intensivo por la fotógrafa Julie Weisz, a cada uno de los médicos participantes del libro se les propuso escribir un texto inspirado en alguna de ellas. Yo elegí la fotografía que denominamos “El fantasma de la terapia”,  y escribí este texto vinculado con el tema.

Vuelvo a recorrer las noches por los pasillos de la Unidad Coronaria, entre el deseado silencio y los repentinos pasos acelerados, el ciclado neumático de los respiradores y los pips de los monitores. Con compañeros de batallas o a veces como el único despierto en la madrugada, que se va prolongando a la urgencia del paciente descompensado en cama 4, y el nuevo ingreso de cama 5.  En pocas horas llegarán todos, yla Unidad Coronaria será ya una industria aceitada, los residentes y rotantes, los jefes, las recorridas, los ateneos. Pero ahora vuelvo a estar solo, lo busco. La terapia es la más quirúrgica de las especialidades clínicas, la única con la intensidad del que en sus manos siente que de una adecuada decisión en minutos depende a veces la vida. ¿Cómo volver el día después al mundo de antes, caminar por la calle como un hombre común, y escuchar las anécdotas cotidianas del comercio, del que se fue sin pagar, el rayón del auto, el descuidista? ¿Qué importancia pueden tener esos problemas?

 ¿Cómo sigue el shock de cama 4?  Don Pedro, ¿Por qué no sale el operado del respirador? Qué acierto ponerle adrenalina al intento de suicidio, ¡zafó! ¿Alguien que no lo haya hecho comprende una resucitación exitosa? Traer de la muerte vida, los músculos tensos, la mente en blanco, la algarabía, y el retorno a los pasillos erguido, orgulloso…

Y no pudimos sacarlo a Don Gabriel, no hubo caso, respirador, cuatro sueros, contrapulsador, cateterismo, todo el arsenal. Los pasillos se hacen más sombríos, interminables.

El ciclo recomienza, hacer la guerra 24 horas cada dos días, la residencia con tres guardias semanales enla Unidad Coronaria.

Como aquella noche, cuando por el paro cardiorespiratorio en cama 1 perdimos la cena, y mientras masajeábamos y dábamos choques eléctricos e infusiones varias, nos rotábamos para comer las uvas apoyadas en la mesita. Después de una hora no quedaba más que el esqueleto del racimo. ¿Qué pensaría la hija cuando saliéramos a avisarle que la cosa no iba y viera… angelicales monstruos asistiendo una situación extrema y manteniendo el apetito para las uvas.

Años de fantasmas y de sueños heroicos. Treinta años más tarde, no he vuelto a adueñarme de la Unidad Coronaria y no lo haré ya. Seguirá perteneciendo a un fantasma anónimo, que sigue caminando por los pasillos nocturnos de la Unidad Coronaria por hoy y para siempre.

* Adaptación de la presentación en la Mesa EL Médico y la Muerte, en el XXXIV Congreso Argentino de Cardiología

Ésta no será una exposición muy científica, y probablemente sea la que más me haya costado preparar.*

Desde que era muy pequeño me interesó mucho el tema de la muerte, estaba muy centrado en el tema de la muerte. Tenía cinco, seis años y hacía cuentas: cuánto iba a vivir mi papá, cuánto iba a vivir mi mamá (un obsesivo ya de pequeño), cuánto iba a vivir yo!  Lo cierto es que en general vemos a la muerte en forma negativa, pero la idea de la muerte, el concepto, tiene mucho que ver con el desarrollo de todos nosotros como personas y con el desarrollo del hombre. Y tiene que ver sin duda con el principio de la cultura;  por eso se me ocurrió entonces que la frase podría ser “en el principio fue la muerte”.

Nosotros somos hombres y algunas cosas nos diferencian de los animales. ¿Cuáles son esas diferencias? Aparentemente pensamos, aparentemente tenemos lenguaje, aparentemente tenemos utensilios que son externos a nosotros. Eso nos diferencia de los animales. Pero también nos diferencia de los animales el hecho de que somos concientes de que nos vamos a morir y de hecho nos autodenominamos mortales. Asi que desde “Oid mortales…”, y para atrás, sabemos todo el tiempo que  vamos a morir, y la conciencia de la muerte determina muchos de nuestros actos. ¿Nos diferenciamos de los animales? Sí. Uno puede decir, ¿saben algunos animales que  van a morir? Es un tema de discusión: tal vez una mosca no sabe que va a morir, pero probablemente algunos animales un poco más evolucionados tengan una cierta conciencia de muerte. Un tema interesante es que, indudablemente, frente al peligro, el animal escapa, se protege. De alguna manera algo le avisa que, si se quiere, su vida corre peligro. Este tipo de respuesta, como sabemos, es una respuesta instintiva. Veamos el caso de los elefantes. Ellos parecen ser más conscientes de su muerte. De hecho se habla del cementerio de los elefantes (más allá de la cancha de Colón). El cementerio de los elefantes es el lugaral que van los elefantes cuando saben que van a morir. Cuando un elefante sabe o siente que va a morir busca la compañía de otro elefante. Son dos los elefantes que emprenden el camino. Y caminan, caminan, caminan hasta que llegan a un lugar determinado, en el que no sabemos por qué, el elefante que va a morir empieza a darvueltas en redondo. A ese lugarel elefante acompañante no entra. No lo pisa. Y cuando el muriente termina de darvueltas en redondo y eligió que ése es el lugar, el que lo acompañó se vuelve. Y el que iba a morir, muere. Uno piensa: ¡qué notable! ¿Cómo? ¿El elefante tiene entonces conciencia de que va a morir? Y sin embargo, parece que de cualquier manera hay una diferencia entre esa “conciencia”, entre comillas, de la muerte que tiene el elefante y la conciencia de la muerte que tenemos nosotros los humanos, y es que todos los elefantes responden igual. De manera que pareciera que, en cierta manera, hay algo específico, hay algo propio dela especie. El elefante hace siempre lo mismo. En cambio, nuestra manera de encararla muerte, para cada uno de nosotros, es absolutamente personal y diferente.

Me parece que es interesante pensarentonces en cómo enfrenta el hombre primitivo, en el curso de la evolución, cuando se hace consciente de que va a morir, la idea de su propia muerte; cómo la enfrenta. Inicialmente, el hombre primitivo no menciona la muerte, no la nombra. Para el hombre primitivo la muerte es un viaje, un sueño, un accidente, una enfermedad, hasta un nacimiento. Pero no hay al principio palabra para decir Muerte. La forma de acercarse a la muerte es metafórica. Al hombre primitivo lo aterra la descomposición del cadáver,la putrefacción. Notanto la muerte como el hecho de que el cadáver se descomponga. Porque cuando el cadáver se descompone es que el hombre se hace consciente de su pérdida de individualidad. Eso que ha muerto además se está descomponiendo, y el hombre tiene que ocultarlo. Tiene que negarlo. De manera que frente a la evidencia de la muerte, el hombre empieza a tapar el rostro del que ha muerto con piedras. Oculta el cadáver. El hombre primitivo niega la muerte, la niega una y otra vez. Y busca que el cadáver desaparezca, pero no que desaparezca del todo. Evita la putrefacción. Entonces practica el canibalismo, practica la incineración, practica la cremación, o entierra, para no ver que el cadáver se descompone.

El hombre primitivo vuelve a negar la muerte cuando genera la idea del doble: el hombre no muere, porque queda un doble. Ese doble recibe un tratamiento como el de los vivos, y de hecho para el hombre primitivo muertos y vivos coexisten todo el tiempo y puede ser entonces que en una noche oscura se encuentre con alguien y le pregunte si es vivo o muerto. Y ese que ha muerto, pero que en realidad va a hacer un viaje, el viaje del doble hacia el reino de los muertos, tiene utensilios, y está vestido, y recibe comida y no es tratado entonces como un muerto. De alguna manera el doble niega la idea de la muerte: hay otro que es igual a mí y aunque yo haya muerto, va a seguir haciendo un camino. Hasta tal punto el hombre primitivo niega la idea de la muerte que incluso las palabras que utiliza son significativas. La palabra cementerio viene del griego y significa “dormitorio”. En el origen de la palabra cementerio está: yo me acuesto, yo me acuesto y duermo. De manera entonces, que incluso el cementerio no es un lugardonde haya muertos, hay dobles. Hay dobles que están soñando, que están durmiendo y que prosiguen su vida. Y frente a esta idea del doble hay otra, la idea de la resurrección, la idea del renacimiento. El hombre primitivo entonces, a veces cree en el doble, a veces cree en la posibilidad de renacer; pero de cualquier manera la muerte sigue siendo algo  lejano, algo que no se puede nombrary no se puede aceptar.

El hombre va evolucionando y pasa de civilización de cazadores a civilización de plantadores. Y cuando se establece en un lugar, empieza a vincularse más con la naturaleza que lo rodea  y la idea de la muerte va cambiando. Para las civilizaciones de los cazadores la muerte es siempre un asesinato, sus dioses matan y mueren. Eso tiene que ver con que el hombre se alimenta matando animales. Cuando el hombre se establece y pasa de ser cazador a ser plantador, es cuando la idea de la muerte empieza a cambiar, porque se admite que hay un ciclo vital, que hay un ciclo en la naturaleza y que en el lugardonde algo se entierra después puede crecer un árbol. De manera entonces que la muerte, que hasta ese momento era negada, se transforma de alguna manera en un símbolo de fecundidad. Va a haber fecundidad porque hay muertos. Y son muchas las leyendas y los mitos de diferentes pueblos, donde esta idea de “los árboles que nacen de la sangre derramada por… (sin ir más lejos, el ceibo para nosotros), tienen un sentido.

El hombre empieza a aceptarla idea de la muerte. Paralelamente, empieza a fundarciudades, y con las ciudades empiezan a aparecer las clases sociales. Resulta entonces que ya no todos los dobles son iguales. Algunos dobles son más importantes que otros: los dobles de los reyes, los dobles de los dignatarios, son más importantes que los dobles de la gente del común. Y esos dobles resultan el germen de los “dioses primitivos”. El hombre entierra sus muertos, no todos los muertos son iguales, no todos los dobles son iguales. Y muchas veces entierra a sus muertos en posición fetal, porque el hombre vuelve a la tierra y la tierra esla madre. Laidea entonces de la caverna, la gruta e incluso la tumba empieza a cobrarotro significado. No ya solamente para ocultarla muerte, como al principio, sino como una forma de establecer el retorno del hombre a su madre, y diría que desde entonces todo puede renacer. A la idea de los dioses, con el tiempo, sigue la idea del alma. La idea del alma es una idea posterior, la idea de que dentro de cada uno hay algo que es incorruptible, que no es un doble (porque el doble éramos nosotros mismos) sino que es una parte de nosotros, que al principio parecía tener naturaleza material pero después no. Y los dioses primitivos van desapareciendo, y más adelante está la idea de la posible salvación.

Interesaría señalarla relación que tiene la muerte con algunos hechos fundamentales de la cultura. La muerte sin duda tiene que ver con el surgimiento de la religión. Toda religión es religión porque nos promete un después, algún tipo de después, individual o social. Pero no podemos pensar en la idea de la religión si olvidamos que la religión surge como una forma de respuesta del hombre frente a la muerte.  El siguiente punto es que la muerte, sin duda, tiene que ver con elarte. Entre las manifestacionesartísticas más antiguas del ser humano están las que se encuentran en tumbas, en la vestimenta de los muertos enterrados, en todo aquello que acompañaba al muerto. Y sin duda, y esto quizás tiene más que ver con nosotros, la muerte tiene que ver con la medicina. ¿Qué es la medicina finalmente sino la idea de posponer la muerte, de lucharcontra la muerte (y aún cuando la muerte fuera solamente una enfermedad)? ¿Qué es la medicina sino la idea de poder curaresa enfermedad, y de aplazarla muerte? Si el hombre en el Neolítico vivía treinta años y ahora vive ochenta, sigue deseando no morirse. Un tema interesante es el del patrono de todos nosotros, Esculapio. Si ustedes recuerdan el mito,  Esculapio es el hijo de Apolo; nace en situación un poco turbia y es dejado bajo el cuidado del centauro Quirón que le enseña elarte de curara la gente. Y Esculapio cura y cura y cura, pero se excede: Esculapio resucita muertos. Esculapio empieza aarrancargente del infierno, del Hades. Y eso es lo que motiva la queja, de manera que finalmente Zeus lo mata, fulminándolo con un rayo. Porque la medicina parece tener un límite, y quizás no debamos resucitarmuertos. Y Apolo llora por la muerte de Esculapio, y entonces Zeus de algún modo lo compensa y transforma a Esculapio en una constelación.

A mí,  para terminar, me gustaría recordar que cuando era chico, en la biblioteca de mis padres había dos libros, que por casualidad estaban uno al lado del otro. Eran los dos de Editorial Mirasol, una editorial de libros chiquititos, que los más viejos recordarán.  Había dos libros uno junto al otro, y a mí siempre esa pareja me llamó la atención. Uno se llamaba “El hombre no quiere morir”, era una novela. Y el que estaba al lado era: “Todos los hombres son mortales”. Entonces, desde chiquitito!, asistí a esa contradicción permanente entre lo que queremos y lo que es.

Para terminar quisiera traer a colación un fragmento muy breve de Netzahualcoyotl, un poeta azteca, que decía:

Estoy embriagado, lloro, me aflijo,
Pienso, digo,
En mi interior lo encuentro:
Si yo nunca muriera,
Si nunca desapareciera.
Allí donde no hay muerte,
Allí donde ella es conquista,
Que allá vaya yo…
Si yo nunca muriera,
Si yo nunca desapareciera.

* Adaptación de la presentación en la Mesa El Médico y la Muerte, en el XXXIV Congreso Argentino de Cardiología

Alfredo Piombo

Es curioso que en Medicina exista un síndrome que no ha sido descripto. Se denomina el “Sindrome del que no está”. Me atreveré a hacer una primera descripción del mismo con la esperanza de que colegas más avezados en el futuro lo corrijan y le den una forma definitiva y más elaborada.

Se refiere a la persona que se busca y no está. Puede ocurrir en cualquier época del año pero es más frecuente en los meses de verano, en especial en el mes de Enero (desconozco la razón precisa) en que, tal como si fuera obedeciendo una ley cuya violación implicara una pena intolerable, los argentinos se ven obligados a tomar sus vacaciones. Debo confesar con cierto temor que desde hace muchos años tomo vacaciones en otras épocas del año, hecho que la gran mayoría de mis colegas no logran comprender considerándolo como “anormal”. Quizás tengan razón, pero sin embargo no he podido encontrar reglamentación o legislación alguna que lo avale.

Relataré ahora una historia ficcional en la que cualquier parecido con la realidad será, obviamente, fruto del azar.

Es un día de verano en un nosocomio de la ciudad. El profesional (llamémoslo K. en homenaje a Kafka) necesita hablar con un colega. Al ir a buscarlo se le informa que “está de vacaciones”. Bien, no hay problema, K. busca a otro pero ocurre lo mismo, y así con un tercero. Finalmente encuentra a uno y suspira con alivio. Luego debe solucionar un problema más grave por lo que necesita recurrir a una alta autoridad. “Hoy está ocupado, pero venga el lunes que lo recibirá”, le dicen. K. va el lunes con entusiasmo y le espetan: “No está, empezó sus vacaciones”. ¿Quién lo reemplaza?, pregunta. “Lo reemplaza Z. pero no se ocupa de estos problemas”, le contestan. Confundido, K. se retira. Pero no se da por vencido. Se le ocurre que otra de las distinguidas autoridades también puede solucionarle el problema. Concurre a su despacho pero lo encuentra cerrado. Llama por teléfono, vuelve al lugar y nada. Finalmente, un funcionario le susurra: “Es que está de vacaciones, y la secretaria también”. K intenta averiguar cuándo vuelve y obtiene como respuesta: “Pruebe la semana que viene”. K. desiste de solucionar el problema y se retira cabizbajo.  Al día siguiente K. necesita hablar con el jefe de residentes. Adivinen: se fue de vacaciones. Ante la pregunta obvia de quién está en su lugar una secretaria mira a K. con cara de sorpresa y no atina a contestar. K. cree comprender y se retira confuso.

Finalmente, ya en estado de desesperación, K. encuentra a un grupo de colegas y les pregunta a viva voz: “¿Alguien sabe si yo estoy?” La respuesta es inmediata y contundente: “No, Ud. no está”.  Agitado y con un sudor frío en la piel, K. se despierta.  “¡Qué alivio, fue todo una pesadilla!”, exclama. E inmediatamente le viene a la mente una frase que conocía de su admirado Ernesto Sábato: “No hay nada más real que un sueño”.

II

El discípulo de Dios contempló el valle desde el acantilado que bordeaba la garganta del río. Bestias solas o en grupo ocupaban todo el espacio habitado de abedules, enebros y pinos. Desde el talud una corriente de aire que emergía de una de sus fisuras, mucho más fría que el glaciar del exterior, le acarició el rostro con la fuerza de la memoria. Y de un designio. Detrás de unos escombros penetró en la roca por la discreta hendija hacia una amplia bóveda extendida por centenares de metros. Alta y profunda, llena de rocas calcáreas y huesos de bestias. El suelo arcilloso, mantenido por las filtraciones del agua, lo encuentra  sembrado de depresiones donde las bestias llagan para dormitar. Las superficies carbonatadas brillan en las paredes. Las estalagmitas milenarias desprenden luces blancas; intensamente anaranjadas son las colgaduras que penden del techo.

Se emociona con el encuentro. Ahora su pensamiento es complejo. Debe elegir entre lo andrajoso de la existencia o lo sublime de su legado. Esto no es azar reflexiona. Y con el carbón de piedra en su mano ya ha elegido. No se apartará de la cueva hasta representar en sus paredes lo que su vista abarca en el valle. Algunos se le acoplan a la idea con el fervor de una ceremonia. Y el trabajo se vuelve intenso porque jamás podrían pensar en un mañana. La vida se consume íntegra a su paso.

Prepara las rocas. Raspa las paredes para dejarlas libres de escombros e impurezas. La superposición de los trazos hablaría con el tiempo de la dimensión real de sus gestos. El difuminado con arcilla y carbón llevaría con la sombra lograda su obra a la conservación, a la inmortalidad anónima. La perspectiva empleada se adelantaría a los refinamientos renacentistas de los artistas de milenios posteriores. Crea sin límites. Las imágenes respetan el espacio natural de las bestias. Parece, más aún, que desde la piedra llegan al mundo. Los animales confrontan, persiguen o yacen simplemente. Líneas firmes, sin miedo. Con plena conciencia otorga arrogancia en los rostros de las bestias. No avizora miedo ante las fieras. Les otorga vitalidad, fortaleza, volumen, movimiento, emotividad. Utiliza pigmentos rojos de óxido y pinturas negras. Las primeras para sus manos y contornos de las imágenes, las segundas para las bestias que depredan. En los nichos y protuberancias de los muros halla los volúmenes que necesitan las figuras.

El arte que emplea es inherente a su instinto más primitivo, más fuerte que el de la supervivencia. Nadie jamás sabrá de su nombre. La breve existencia que posee está más inclinada por unir el talento a la necesidad espiritual que en obtener la inmortalidad de su nombre que es gutural y que jamás nadie conocerá. La identidad al principio de los tiempos era olvido. Sólo el arte lo registraría, aunque fuese anónimo el orfebre.

El carbón mineral es la huella del discípulo. Desde su creación entra en el misterio. No lo soslaya como lo harían los hombres que hoy habitan la tierra. La ceremonia había culminado. Debía partir por el borde del acantilado. Tuvo la impresión que ya se había alejado alguna vez. Intuía que aprender es olvidarse de ser. El arte logrado demostraría que no es un proceso evolutivo como el resto del conocimiento, sino que proviene de su mismo génesis. De esa facultad que tuvo desde el origen. ¿Qué hecho sino el legado del Hacedor llevó al discípulo a este genio creador? Entonces escuchó en su interior una voz que le decía: “únicamente tu misión no es azar, estaba presente desde el inicio de la obra”.

III

Chaveut-Pont D´Arc es la obra de un artista mayor descubierto en el año 1994. Todo el desarrollo posterior en el arte plástico se halla en esta cueva ubicada en el talud del río Ardèche (Alpes franceses), la cual fue utilizada de atelier hace 32.000 años. Las cuatrocientos veinte figuras animales y catorce especies representadas tienen ya en el estilo los logros que iría adquiriendo el arte en su desarrollo venidero. Perspectiva, expresión, profundidad, sentimiento, proporción, movimiento, fueron logrados en las paredes de la caverna con sus superficies rugosas, anfractuosas, quebradas. Más sugestivo es que este bestiario desnuda el alma de las imágenes. Cada animal tiene identidad, personalidad, concentración, que lo hacen único. No están quietos. Las figuras distribuidas en el amplio espacio simulando un escenario natural se desplazan inquietantes implorando su “ser animal”. No se evidencia piedad o miedo. Hay realidad consciente. La vigencia del trazo y de lo expectante de las posiciones al momento de ser observadas linda con la eternidad.  Han pasado de la muerte de sus vidas a ser vivos en la muerte. Chaveut es el atelier anticipado de difícil razonamiento. Vulnera todos los sistemas que el humano edificó con la cronología. Anticipada a los logros técnicos roza la espiritualidad. Desde ahí parece advertir al mundo que en esa confluencia del hombre de Neardental que desaparecía y el Homo sapiens que emergía, en el inicio de la expansión humana europea, un artista mayor al margen del legado genético de la supervivencia ya poseía pleno desarrollo del talento. Esta facultad era independiente al esfuerzo diario por sobrevivir y a la evolución del conocimiento; una impronta de su origen que sólo se halla en la comprensión más allá de la razón, a través del misterio. Esta cueva es un templo espiritual. La observancia no admite acto racional para su comprensión. Desde ahí, el artista disertó al mundo. Desde Chaveut el arte emerge como un acto divino, previo al desarrollo moral y ético del hombre, al conocimiento técnico. A sus propósitos desmedidos de poder y gloria.

El gran legado del enigma que nos envuelve es el arte. En él se halla la identidad de cada acto sin perversidad. Es lo que logra el artista al representar un hecho único, irrepetible, emocional, profundo, sincero. Ese artista se sintió el discípulo del secreto, al que los humanos luego llamaron Dios. ¿Cómo se explica la facultad artística milenios previos a la escritura? Fue el mandato que recibió el hombre antes de otro aprendizaje. El misterio es arte. Donde al hombre no le alcanza la razón se inicia la fe. Para entender a la cueva de Chaveut debemos desmoronar a la sensatez del  raciocinio. El aprendizaje de la historia que acontece en esas rocas derrota a la lógica en la construcción de los dogmas. Siempre es exigua la razón. El hombre inventa su escenario de luces e intenta ser su propio Dios con el conocimiento, pero ignora el límite de la conciencia.

Chaveut es un mensaje que sobrepasa los tiempos. Todavía el hombre no comprendió el significado. Su interpretación espera un hombre diferente. La cueva alerta que la vida es una experiencia del corazón. El discípulo como lo hizo el Hacedor enseñó con la fuerza del arte. No pudo hacerlo con la existencia. La diferencia entre ambos era en sus inicios sólo un grado de comprensión, no de calidad. El hombre lo arruinó.

El paisaje olía a eternidades. La humedad del verde se escabullía de los tupidos árboles deslizándose por las cortezas hasta embeber un humus negro y fecundo. Arriba de sus crestas el cielo apenas se visualizaba en retazos azules a través de los calidoscopios de las hojas. Todo parecía suceder sin pasar del mismo momento. No había ni un antes ni un después. Nada nacía ni moría, sólo se manifestaba la transformación en la intimidad que da el pensamiento. Los instantes idénticos no necesitaban que hubiese tiempo. El sol brillaba como un guerrero astral detenido en la línea más baja del horizonte. Rojo y gigante asomaba su mitad del círculo mientras la otra se hundía en el abismo cósmico. No se podría saber si amanecía o caía la tarde, más bien parecía estar todo suspendido por algún hechizo. La inmensa maquinaria de relojería sideral se hallaba detenida en un punto entre el día y la noche. La opacidad exteriorizada no presumía si pertenecía al amanecer o a la muerte de la luz. Este intermedio se erguía sin decidir si el sol estaba muriendo o si se levantaba de su lecho.

La caverna se hallaba disimulada en la hondura del follaje a tal punto que debía dirigirse la vista con demasiada precisión para poder ser hallada. Oculta en la urdimbre de los pastos y las ramas, la rodeaba un acantilado que se manifestaba en un amplio anfiteatro con pisos terracotas, húmedos como el valle que más allá del río parecía extenderse sin límite. Del techo, la humedad goteaba con la pausa justa que da la perseverancia para modelar las estalactitas desde el agua a través de la eternidad. Los escasos senderos que partían del lugar permitían recorrer una maleza tan alta como era la necesidad de las bestias que acechaban y de las que debían ocultarse. El verde tenía toda la avidez del génesis, en un tono brillante, vital, reluciente.

No había tristeza en esa melancolía cálida sin tiempo porque no era el sentimiento el origen de la tristeza. La paz se esparcía al contacto de la vista con cada brizna que asomaba en el paraje. Todo el paisaje presumía estar a la espera de ser fecundado cuando el fiel de la balanza cósmica se inclinase poniendo en marcha los días y las noches, la vida y la muerte, el deseo y el fracaso, el amor y la indiferencia, la historia y el destino. El momento perenne extendía la quietud que tendrían en el mañana los domingos por la tarde, pero a su diferencia no se exhalaba congoja. La monotonía del sitio no percibía vislumbrar contraste alguno. Se diría que no era posible diferenciar si todo estaba ya hecho o debía hacerse. Un infinito paralizado reinaba soberano, desprovisto de cualquier sospecha o inclinación. En lo alto de la esfera celeste sólo brillaban las estrellas más relucientes. Las tímidas quedaban ocultas por la indecisa penumbra que imperaba.

Ese día, cuando una luz media se descomponía en un prisma de tonalidades múltiples que apenas se iban diferenciando unas de otras, el Hacedor observó extraños fuegos en el firmamento. Habían aparecido de improviso con la forma de líneas quebradas y de un blanco intenso que corrían por el cielo retumbando con un sonido lacerante y agudo. Esas luces aparecían por los cielos asemejándose a un azote, al látigo del misterio. Un rebenque luminoso y centelleante en forma de rayo intentaba hacer corcovear el cosmos y poner al tiempo en movimiento. Una brisa inexplicada y creciente se insinuó hasta mecer el follaje intentando retirar al lugar de su sosiego incontable, porque nunca había tenido la posibilidad de ser contado. El Hacedor interrumpió su labor, ahora sus manos ya no moldeaban la arcilla dando forma a las estatuas. Éstas en la profundidad de la caverna se habían ido acumulando hasta impedir cualquier paso entre ellas. Él las había ido identificando, bautizándolas con el nombre de hombre, mujer y cada una de las bestias. Más de una vez su compañera le había advertido del riesgo al cual se habían lanzado con la creación, sospechando que ellas se rebelarían del encierro en la arcilla. Entonces el Hacedor abría sus manos de dedos extensos y huesudos, intensamente curvos de tanto modelar las formas y profería una extensa carcajada que se daba paso a través de una barba ceniza, apenas salpicada de algunas hebras más oscuras. Sus ojos claros descomponían agudamente, en la trasparencia honda de su iris, el paisaje húmedo y verde que los envolvía. Su compañera acostumbraba a quedarse con la última palabra, que de tanto repetirla se había transformado en una sentencia: “ya me lo dirás”.

No se sabía si el Hacedor hablaba por fuera de sus manos. Incrustadas de caliza ellas tenían la fuerza de la voz. Abiertas, expresivas, nunca crispadas, tenaces. Parecían estar siempre conteniendo una forma trabajada afanosamente aunque no estuviese la arcilla entre ellas. Tampoco conocía de la finalidad de su destino. Provenía de lo enigmático. Él era el Hacedor de la matriz del misterio. De la divinidad.

El trabajo había sido fervoroso. Las obras se fueron reuniendo con un designio que ignoraba. Su labor era sólo labrar. Y la de su mujer ocuparse de él. De que no le faltase ni la arcilla ni el pan. Ni el vino, en ese descanso con un vino. Eran los únicos momentos en que no moldeaba. Entonces, sus manos solían elevarse con las palmas hacia el cielo para conectarse a las alturas, presagiando que la relojería del universo se preparaba para iniciar el movimiento. “Es pura intuición” solía decir.

“Ésta es tu manía” contestaba su mujer. “Y la mía es cuidarte para que no se cumpla tu presagio, aunque también lo intuyo” agregaba. “El arte lo puede todo” contestaba su compañero con una voz convencida.

Ese día la mujer extrañamente no fue vista en su cotidiana tarea. El Hacedor ensimismado en el quehacer apenas percibió la ausencia. Un dejo de preocupación se escabulló rápidamente de su mente hacia las manos ágiles y vigorosas que apresaban la escultura de una mujer esbelta y desnuda que llamó “Victoria”. Toda la preocupación estaba posesionada en el horizonte imaginario del artista.

Ese día ella había permanecido sin poder levantarse. Tampoco intentó llamarlo. Conjeturó que el Hacedor debía perseverar en la obra que lo obsesionaba. Lentamente su agitación se fue apagando. A veces a intervalos regulares aceleraba su respiración, pero luego decaía hasta una pausa extensa, como quien se anima y desanima rítmicamente.

Por la ventana la luz era la de siempre. Se filtraba por la parte baja derramándose en haces que rozaban su cuerpo y se fracturaban en el piso. En la penumbra, al irse apagando su pulso, el color del rostro tornasolaba del blanco vívido y turgente a la palidez del ocre. La luz dibujaba en su cuerpo geografías caprichosas en el matiz de una tonalidad amarillenta y colores limitados. Tenues trasparencias competían en los rincones ocultos mientras el cuerpo se volvía un prisma ante la fragilidad de la piel que se iba descomponiendo en tonos irisados cada vez más fríos.

El Hacedor observaba el firmamento. Se sentía inquieto ante su transformación. Ahora las nubes de siempre, ya no eran anaranjadas en el contraluz que permitía la bruma, se enredaban progresivamente hasta confluir en nubarrones grandes y oscuros. En el centro de ellos los rayos se volvían más y más frecuentes. Se dirigían a la caverna con un ímpetu que se presumía querer arrasarla. Intentaban poner en movimiento esta tierra detenida de los dioses.

Desde la nada un viento intenso se sintió culebrear entre las matas columpiando con vigor las ramas de los árboles. Las más altas se fueron quebrando con un ruido seco que pobló de sonidos el lugar. El cielo se empezó a desbarrancar en fragmentos cortados por los rayos. La lluvia se inició con gotas que sacudían las hojas. Las que llegaban al suelo iban dejando círculos de agua que paulatinamente confluían hacia  un charco gigante. Luego se hizo tupida e intensa. El viento la zarandeaba como un inmenso compás. El agua corría por la columna vertebral de las hojas simulando ríos que se precipitaban en pequeñas y múltiples cascadas.

El Hacedor no sabía de la vida-muerte al no presumir del verdugo que se llamaba tiempo. Permanecía sin destino. Ahora, tenía los ojos ensimismados en otras visiones. Por ellos hablaba de su arte en las formas. De la vinculación de sus manos que conformaban los objetos. Los ojos se veían extrañamente cansados, enrojecidos del pulido de la piedra que impregnaba sus superficies cristalinas, pero aún eran de una pureza que no advertían del daño del tiempo.

Se había creado el atardecer. Oscurecía en el movimiento apoderado por el sol. Ya no llovía. Fuegos blancos en el cielo aparecieron de la nada sembrados en un lienzo que despedía refulgencias. En los senderos la luz última de la tarde se prolongaba en lenguas tortuosas que conducían a lo desconocido. En ese atardecer la lumbre combatía en un agotamiento inexorable por su permanencia con la sombra.

Al cavar para que se hiciese la comunión entre la carne de su esposa y la tierra húmeda, el Hacedor conjeturó que el tiempo iniciaba su caída. Había comprendido de la muerte y del tiempo, del movimiento. Su tristeza era una puñalada con cada golpe de la memoria. Encorvado iba dándole a la tierra la forma de su mujer. Tallaba el suelo con la misma prolijidad con que había hecho las formas. Los pájaros revoloteaban sobre la gramilla que desprendía el filo de la pala que hendía las entrañas del lugar. Bajo el contorno púrpura de una débil luz se fue salpicando de esa tierra virgen de muerte, al instante que su sudor acre se mezclaba con la humedad del aire.

La noche por vez primera estaba llegando al mundo. El cuerpo quieto se fue ocultando lento y persistente bajo la tierra que caía ahora de la pala. La quietud había puesto en movimiento al cosmos al iniciar el tiempo la aparición de la muerte. Los pájaros seguían al acecho en ese bautismo del primer crepúsculo.

La lluvia lo había mojado todo. El Hacedor se desplazaba arrastrando los pies y su tez impregnada de dolor sin saber exactamente que era lo qué había pasado. Una de las estatuas corrió por detrás hasta alcanzarlo. “Hacedor ellas quieren verte enla Salade las Creaciones”. El errante había sido la primera de las estatuas en despertar. Nadie se lo predijo pero se convirtió en el líder, por lo que sería amado y vituperado al mismo tiempo, casi sin tregua. Las más indiferentes, las más anónimas, tendrían la angustia de ser las postergadas pero a cambio no serían sospechadas. Ese día las estatuas estaban dotadas de una extraña agresividad en sus rostros. Algunas empezaban a sospechar y a resguardarse de las más agresivas. El sátiro avanzaba sobre la mujer. El gladiador se debatía ante las fieras que se habían vuelto sorprendentemente feroces, encrespados sus pelajes con los colmillos curvos y puntiagudos al acecho. Arqueados como los dedos ganchudos del Hacedor. En ese momento la entrada de la caverna se mostraba alimentada de una claridad celestial proveniente de las miríadas de estrellas que iban desde las más tímidas a las brillantes. Todas rotaban al unísono del tiempo.

El errante habló por todas las estatuas al ser la primera en haber adquirido la vida. “Hacedor, ha terminado el tiempo de la quietud. Hasta ahora no habitaba ni el movimiento ni la complementariedad. Todo era uniformidad callada y quieta. La luz mayor del universo nos ha dotado de existencia”. Paulatinamente su piel rígida y oscura se hizo tersa y clara, detallando los músculos que habían sido creados con la misma pulcritud que empleaba la naturaleza. Su brazo entonces se levantó mostrando el vigor del pensamiento. Asió la pipa que había permanecido sin ostentación a su lado. La llevó a su boca para que se elevara desde ella una ristra de humo en círculos que se iban achicando a medida que subían. Esa noche fue mágica. Cada estatua esperó el turno de su nacimiento. De pronto, un canto semejante a un rito se fue elevando de las figuras al pasar a la existencia. Canturreaban las mismas coplas que el Hacedor había entonado cuando las esculpía. Alguien se acercó y con unas pequeñas ramas inició el fuego. El Hacedor contempló apenas antes del amanecer que la última de ellas había asumido la existencia temporal a despecho de la inmortalidad de las formas que tenían desde su creación. Entonces habló con una voz grave y sentenciosa. “A partir de ahora serán temporales, sabrán de la muerte y del tiempo. Tendrán siempre que vivir acechadas, entre lo incierto. Se guiarán por la razón o por el sentimiento. No podrán decidir con ambos. Serán felices y tristes al mismo tiempo, ya que nunca podrán tener todo lo que ansían. Contemplarán perder lo que tanto les ha costado hallar y conseguir. Si viven en la victoria no podrán cerrar un ojo. Si han sido derrotadas no descansarán hasta vengarse. Serán condescendientes con ustedes mismas si son humilladas, ante el triunfo serán envidiadas y no cejarán sus contrarios en volverlas al polvo del fracaso. Toda la corta existencia se convertirá en una desenfrenada lucha por el deseo. Verán morir a sus seres queridos y amarán intensamente para quemarse en su fuego. Entonces odiarán haber amado y repetirán el intento hasta que quieran seguir vivas. Cuando no sientan amar estarán cerca del fin. No entenderán el código que impondrán a sus propios afectos porque nunca se considerarán parte de la naturaleza. Amarán para volver a la sombra. No podrán dejar de recordar mientras vivan porque una vez adquirida la conciencia ya no querrán perderla, aunque ésta sea dolorosa. Sin ella lo tenían todo. Con ella quedarán condenadas a la nada.” Ante estas palabras proféticas para quienes habían tomado la existencia, de un rincón de la caverna se escabulló un sollozo ahogado que repetía sin pausa “esto es una desgracia para los dioses”. Sólo unas pocas de ellas se acoplaron a las quejas.

Al amanecer se pusieron en marcha por los distintos senderos que desde la caverna se adentraban bifurcándose en el follaje. El Hacedor esperó en los días venideros el regreso de sus obras, pero con el tiempo fue comprendiendo que ellas habían proliferado y ocupado todos los espacios de la tierra. Tenían hijos y cosechas. Convivían y guerreaban, se amaban y también mataban. Discutían por cada palmo de tierra y grano de sus siembras. Hacían festines y matanzas. Pasó el tiempo necesario que se le hizo incontable y con la última amargura supo que ya nada podía esperar. Se dijo a sí mismo “quizás un día entiendan que nacieron del arte, y esto termine salvándolas de la tragedia. En lo más profundo, en su origen, comprendan que son hijas únicas e irrepetibles, como es el arte, a semejanza de nada. Ya no habrá retroceso luego de esta aventura, pero a pesar de que olviden su génesis, estarán impregnadas de su magia. Por eso antes que hablar podrán llegar a demostrar quienes son a través de haber sido creadas por un artista”.

Un día el Hacedor se levantó pesadamente de la hamaca en donde pasaba las noches al arbitrio de los vientos, sólo amparado por el techo de la caverna tapizado de musgos. Los primeros rayos de la mañana apenas rozaban lánguidamente la superficie húmeda por el rocío de la noche. Los árboles inclinaban sus troncos ante la brisa que provenía del mar. Los graznidos emanaban de las alturas, donde también la vida tenía su contienda, aunque contasen con una menor conciencia. Un buitre planeaba en lo más alto sobre su cuerpo. Lo seguía vigilante a cada paso. Sus ojos sabían que el cansancio de la espera había llegado a su fin. Entonces escuchó en su interior una voz que le decía: “únicamente tu destino no es azar, estaba presente desde el inicio de la obra”.

Daniel Nul

—Juana, usted tiene una lesión obstructiva severa en su carótida.

  Es conveniente que programemos una intervención quirúrgica a la brevedad.

—Bien doctor, proceda. Pero debo advertirle que yo soy testigo de Jehová  y debo asegurarme que bajo ningún concepto se me transfunda sangre.

—Mire Juana, en este tipo de operación es muy poco probable que deba ser transfundida.

—¿Pero existe una probabilidad, no?

—Sí,  por cierto. Pero yo diría que dicha probabilidad es menor a 1 en 100.  Por lo que, considerando su deseo,  llevaremos  al máximo el uso de soluciones parenterales expansoras, lo cual reducirá al mínimo el riesgo de transfusión llevándolo probablemente a menos de 1 en 400 casos.

—Eso no es admisible para m­i, doctor.  ¿Usted  no conoce los sistemas de recolección y reinfusión de sangre?

— Sí, pero no tengo experiencia, y la verdad no me imagino como funcionaria algo así en una cirugía como la suya.

Sería más conveniente pensar en una autotransfusión, con su propia sangre previamente almacenada.

—Eso tampoco sería aceptable para mí.

—¿Pero Juana, usted pretende que si su vida dependiera de una transfusión yo no la transfunda?

—Si, doctor.

—¡Pero entonces, usted moriría!

—¡Si así lo quiere Dios!

—Bueno, en esos términos es inadmisible para mí. Yo también tengo una fe que privilegia ante todo la vida, y si no fuera así, tengo que anteponer mi juramento Hipocrático.

—Doctor, hay lugares donde me operarían bajo mis premisas.

—Juana, si es así debería atenderse directamente en ese contexto,   aunque no sé si su obra social lo  autorizaría.

Yo le propongo un trato. Estoy en condiciones de asegurarle el 99.9% de probabilidad de que no requiera una transfusión, por lo que le pido asuma en este trato un riesgo mínimo restante de tan solo 0.01%.

Estoy seguro que Dios nos iluminara a ambos, para que estemos conformes. ¿Está de acuerdo?

—No, doctor.

¡Usted aún no consideró lo que el diablo es capaz de hacer! 

PD: Juana finalmente acepto operarse

       Fue operada con éxito.

       No requirió transfusión sanguínea.

Lo llamativo de este caso, es que es la única vez en mi larga trayectoria  en  la que pude convencer a un paciente de esta fe.

Aunque hoy hay leyes que los amparan y los médicos podemos recurrir a amparos judiciales, el dilema ético persiste:

 ¿Lo trato de convencer o no pierdo el tiempo?

Ricardo J. Esper

El Congreso del ACC de marzo de 1973 en San Francisco tuvo connotaciones especiales en mi vida. Al mismo concurrimos sólo tres cardiólogos de la Argentina, los Dres. René Favaloro, Bernardo Boskis y yo. Hubo más médicos argentinos, como los Dres. Roberto Barcala, Ramón Fábregas y otros, pero todos radicados en USA. Era mi primer congreso en USA y estaba alojado en un hotelito cuyo coste era de u$s 28 por día. Registrarse en el Congreso costaba u$s 120 y, como es de imaginar, no podía pagarlo. Fue entonces que el Dr. Boskis habló con el Dr. Elliot Corday, me hizo pasar por su residente, y aboné solo u$s 30 por la inscripción.

En el exhibit pude ver por primera vez el ecocardiograma en modo M y fue amor a primera vista.  Se lo hice ver al Dr. Boskis y ambos compramos la primera edición del libro de H. Feingenbaum.

Llegado a Buenos Aires, hurgué en todos mis bolsillos para conseguir el dinero y poder adquirir un equipo Metrix, que tenía fonocardiograma agregado, pero no lo vendían por no tener representantes en la Argentina. Fue entonces que lo comenté al Ing. Carlos M. Garavilla, y cual no fue mi sorpresa al enterarme que había constituido una empresa junto al Ing. Andrés Trakinsky que nominaron Iraola y Cía, cuyo primer movimiento comercial fue representar a Metrix y traer el primer equipo de eco a la Argentina. Allí comenzaron mis desvelos, practicando con cuanto individuo quisiera acostarse en la camilla para realizarle un ecocardiograma y, poco a poco, ir sintiendo seguridad y hasta hacer diagnósticos impensados como “prolapso valvular mitral” o “hipertrofia septal asimétrica”.

Llegó el mundial de cardiología de 1974 y se exhibió un equipo Smith Kleine que posteriormente adquirió el Dr. Boskis. Su hijo Pablo, recién recibido, estuvo un mes en Los Angeles entrenándose para su manejo.

La primera comunicación sobre ecocardiografía en Buenos Aires y Latinoamérica fue en la primera reunión científica de la SAC, abril de 1975, donde el Dr. Pablo Boskis mostró el ecocardiograma normal en modo M. La segunda presentación fue en la reunión del mayo siguiente, en la que junto al Dr. Madoery presentamos las imágenes del prolapso valvular mitral y su diferenciación con la insuficiencia mitral reumática (Fig. 1).¹ En la tercera reunión desplegamos las imágenes de las válvulas protésicas de duramadre.²  Y el torrente de comunicaciones comenzó a dispararse a velocidades no sospechadas.

Figura 1: Primer ecocardiograma publicado en nuestro país, mostrando un prolapso valvular mitral señalado con flecha. Debajo, el fonocardiograma que muestra el soplo telesistólico y el electrocardiograma referencial. Rev Argent Cardiol 1975;43:135

Para ese entonces entró en el juego el Hospital Italiano, que había adquirido otro Smith Kline, con su gran aporte en el diagnóstico de los derrames pericárdicos y las prótesis valvulares. Es dable recordar que en un fin de semana, por la rotura de un caño estuvo cayendo un chorro de agua sobre este equipo por más de un día y el lunes a la mañana, ante la desesperación de sus operadores, los Dres. Hernán Doval y Oscar Bazzino, una vez secado se encendió y funcionó a las mil maravillas.

El Dr. Boskis y sus colaboradores, a principios de 1977, editaron un libro de casos clínicos cardiológicos con las primeras imágenes de ecocardiografía en modo M,³ y a fines del mismo año, con colaboradores de nuestro país y España, pudimos editar el primer libro de ecocardiografía en nuestro medio y en Latinoamérica, del cual se reimprimieron otras dos ediciones en años posteriores.⁴

En 1978 el grupo del Dr. Boskis incluyó el modo Bidimensional mecánico y, en 1979 pude adquirir un equipo de eco Bidimensional (phase array) con Doppler pulsado (ATL, Mark V), el primero de estas características en Latinoamérica, que permitió detectar la regurgitación valvular aórtica no auscultable, hallazgo publicado por primera vez a nivel mundial en 1982 en el American Journal of Cardiology, hoy día cita obligada en todos los textos sobre el tema (Fig. 2).⁵

Figura 2: Enfermedad reumática mitro-aórtica. A la izquierda, el detector del Doppler pulsado (flecha delgada) está colocado en la aurícula izquierda detrás de la válvula mitral y detecta el flujo turbulento sistólico (flecha gruesa) de insuficiencia mitral. A la derecha, el detector está en el tracto de salida del ventrículo izquierdo sobre la valva anterior de la mitral, detectando flujo turbulento diastólico de regurgitación valvular aórtica. Am J Cardiol 1982; 50: 1037

 Vale la pena recordar que la primera publicación de imágenes de ecocardiografía de la patología que en ese entonces se llamaba “estenosis subaórtica dinámica”, fue realizada por un argentino que trabajaba en USA con el Dr. Bernard Segall, el Dr. Eduardo Moreyra, quien describió en 1968 que la valva anterior de la mitral contactaba el septum interventricular en diástole.⁶

Pero lo más destacable es que el primer ecografo que se construyó en nuestro país, y quizás uno de los primeros del mundo, lo hizo el Ing. R.P. Mc Loughlin en 1948, con quien colaboró el entonces cirujano cardiovascular Dr. Gerónimo Guastavino, para localizar cálculos y calcificaciones, pero en una demostración en la AMA, el Dr. Pedro Cossio pudo vislumbrar el movimiento de la válvula mitral.⁷

Para fines de los años 70 la ecocardiografía se difundía con la velocidad de una epidemia, no solo en nuestro país sino en el mundo entero. Para que los lectores tengan una idea, solo en un año se vendieron 75 equipos ATL en la Argentina. Y lo demás es historia, accesible en cualquier manual de eco.

Referencias:

1.- Esper RJ, Madoery RJ. Evaluación ecocardiográfica del síndrome de clic mesositólico y soplo tardío. Rev Argent Cardiol 1975; 43: 135-147

2.- Esper RJ, Ferreira R, Girardi C, Molteni L. Evaluación ecocardiográfica de las prótesis valvulares de duramadre. Rev Argent Cardiol 1975; 43: 343-54

3.- Cuesta Silva M, Boskis B, , et al. Ecocardiografía clínica. Buenos Aires, El Ateneo, 1977

4.- Esper RJ. Introducción a la Ecocardiografía. Buenos Aires, Stilcograf, 1977

5.- Esper RJ. Detection of mild aortic regurgitation by range-gated pulsed Doppler Echocardio- graphy. Am J Cardiol 1982; 50: 1037-43

 6.- Moreyra E, Segall BL. Echocardiographic study in subaortic muscular stenosis patients. Prensa Med Argent 1968; 55: 767-73

7.- Mc Loughlin RP, Guastavino GN. LUPAM. Localizador ultrasónico para aplicaciones médicas. Rev Asoc Med Argent 1949; 63: 421

Maurice Maeterlinck ( premio Nobel literatura 1911)

Jorge Lowenstein

La vivencia de un viaje comienza mucho antes de partir, cuando leemos información o escuchamos relatos sobre el destino elegido o simplemente recordamos experiencias previas. El durante es único e  irrepetible y el después, tamizado por el tiempo, aún parece mucho mejor; sin embargo, el viaje se vuelve verdaderamente memorable y mágico cuando se relata o se vuelca la experiencia al papel.

En una época, solía filmar los diferentes itinerarios con una cámara  super 8 y pasé  largas jornadas editando las mejores escenas; son miles de metros de celuloide que guardo y que nunca volví a ver, por lo cuál, hace años que sólo registro  fotografías y ahora por primera vez, con la posibilidad del blog de la Revista Argentina de Cardiología intento transformar los recuerdos en palabras.

Aunque no soy muy afecto de volver a los mismos lugares (“nunca vuelvas donde fuisteis feliz” dice un viejo proverbio, probablemente enunciado por un nostálgico poeta) tuve la oportunidad de repetir el destino Siberia (Tyumen) en el año 2006 durante el XV World Congress of the Internacional Cardiac Doppler Society (ICDS).

En general los viajes prolongados en avión aburren e inquietan y éste no fue la excepción; después de 13 horas a Madrid y 5 más a Moscú, continuar luego hacia Tyumen se hizo interminable; en éste último tramo se presentó  una situación insólita; tuve la  oportunidad de viajar en la primera  fila  con comodidades especiales, como que había, sobre una repisa de madera delante de mi asiento, un televisor de 20 pulgadas, que con cada movimiento del avión, como no se podía plegar ni guardar, seguía las oscilaciones del avión producto de  inesperadas turbulencias, mientras que entre susto y sorpresa intentaba degustar el arenque acompañado de un vaso de vodka, ofrecido como desayuno light.

Uno de los mejores recuerdos de aquel congreso fue la fiesta inaugural con mucha música, bailes, cantos y un conjunto orquestal que se lució interpretando a nuestro gran Astor Piazzola.

En Rusia el brindis es una institución; en días sucesivos hubo interminables oportunidades de brindar, por el éxito del evento, por la familia, los logros, los proyectos, por el presente, pasado y futuro  de propios y extraños, pero como los buenos deseos no se deberían repetir y las vueltas de vodka  eran múltiples y rápidas, además de escuchar muy atentamente, fue un verdadero desafío  tener que pensar en el próximo motivo para no repetirlo y levantar rápidamente la copa con un  equivalente al “por salud” ,“ por los amigos”y  “por la vida”. Dice la historia, que el gusto de los rusos por la bebida fue uno de los argumentos que utilizó el Principe Vladimir  a fines del siglo X para rechazar la fe musulmana cuando aquel buscaba una religión para sí y su pueblo.

La ciudad de Tyumen  fundada por el año 1586, fue la primera de Siberia y es poderosa  gracias  al  petróleo y gas que exporta a toda Europa del Éste; en la actualidad es un importante centro regional no sólo por su industria, sino que se destaca en ciencia, cultura, educación y especialmente medicina. Su centro de convenciones es moderno y  amplio  y su gente  muy  amable y curiosa  aunque hable muy poco el Inglés.

La rehablitación cardiovascular es prioritaria en su atención médica y tienen centros donde derivan a los pacientes cardiovasculares con todas las comodidades, inclusive  hoteles y hasta canal propio de TV. El centro Cardiológico de Tyumen, sin lujos pero con toda la infraestructura y tecnología del  siglo 21 organiza 2 Simposios Internacionales anuales y hasta el día de hoy, cada año, me envía puntualmente las invitaciones a participar.

Pude recorrer su centro cívico, sus  múltiples iglesias y especialmente cumplir un viejo sueño como el de ver pasar por la estación local de ferrocarril uno de los trenes mas famosos del mundo; el mítico Transiberiano que  cubre en 6 días 2 continentes, 12 regiones y 87 ciudades en su recorrido por Rusia, Mongolia y China me  transportó  imaginariamente aún más lejos recordando tantas enigmáticas historias (Figura 2)

Figura 2: Estación de Tuymen con el famoso tren  Transiberiano

Al finalizar el Congreso volví a visitar Tobolk, famosa por su  Kremlin (fortaleza de piedra), construido en el siglo XVII; pero esta vez no fui  sólo sino acompañado por varios de los ilustres participantes del  Congreso y todo el Comité Organizador.

Tuve la oportunidad de estrechar lazos de amistad con Lee Frazin (Figura 3) y escuchar de primera mano como hizo realidad su idea del ecocardiograma transesofágico; a él se le atribuye en el año 1974 comenzar con la técnica y al mejor estilo del premio Nobel  Werner Forssmann, que se introdujo un catéter urinario dentro de la aurícula derecha de su propio corazón, Lee me relató como deglutió la sonda  para demostrarle al mundo que la vista transesofágica  para el eco era factible y a partir de él comienza a utilizarse  esta nueva ventana que hoy constituye una herramienta diagnóstica  insustituible.

Figura 3: Derecha :Leo Frazin (Lee) de Chicago. inventor del ecotransesofágico modo M.

Visitamos diferentes templos (Figura 4) y navegamos  juntos por el rio Tobolsk en una tarde inolvidable de placeres sensoriales, llenos de  música,  juegos, bailes, comidas exóticas, mucho, mucho vodka y una puesta de sol increíble sobre una iglesia ortodoxa y para  no dejar dudas sobre la belleza de la mujer Rusa, una foto irrepetible con las secretarias del evento (figura 5); retrato con el que me lucí entre los amigos, pero fue el final  de los viajes solitarios ya que desde ese día siempre me acompaña Marta, mi afable esposa.

Figura 4: Una de las tantas  Iglesias en el kremlin de Tobolsk.

Figura 5: secretarias del XV World  Congress of the  Internacional Cardiac Doppler Society.  Navegando por el rio Tobolsk ( la belleza de la escena contrasta con el  anti latin lover argentino, de gorrita )

Al regresar vía  Moscú tuve oportunidad de visitar el servicio de Cardiología y Ecocardiografia  del profesor Dr. Simon Matskeplishvili  un viejo compañero de sesiones  durante los Euroecho y hoy Director de la sección ecocardiográfica de la Sociedad Rusa de Cardiología; Simón nacido en Georgia es el Jefe de Eco del Hospital  Bakulev,un muy prestigioso Centro Científico de Cirugía Cardiovascular y lider mundial  en  cardiocirugía infantil y nuevas técnicas quirúrgicas  (Figura 6); Su vida es novelesca; estuvo dentro de las torres gemelas de New York, aquel fatídico 9/11/ y salvó  milagrosamente su vida ( video: youtube.com/watch?v=KH3dgp4t6Lc); con él recorrí  varios pisos del gigantesco hospital  y lo más llamativo fue el contraste entre los otros pabellones grises y el suyo de cardiología no invasiva caracterizado por una brillante luminosidad, con paredes forradas en madera, con cuadros y esculturas  en todos los pasillos; es que allí se atendieron Alexey Leonov (primer cosmonauta que camino por el espacio) y Valentina  Tereshkova (la primera mujer astronauta), el premiado  director de cine y compositor Petr Todorovsky y el Sinatra Soviético Muslim Magomaev, entre muchos famosos pacientes  y es costumbre (¿u obligación?) hacer una importante donación  en agradecimiento a las atenciones recibidas.

Figura 6 : Hospital  Bakulev ,  Centro Científico  de Cirugía Cardiovascular en Moscú, Rusia

De los viajes uno recuerda algo de las conferencias escuchadas, quizás un poco más de los escenarios naturales, de  museos y de  templos, pero sin lugar a dudas lo que nunca va a olvidar es a la gente.

Otra vez Ezeiza , ¿algo para declarar?

Nada  en especial, todo ya  fue  metabolizado.

Bolshoye spasivo ( Muchas gracias)