Historia de un corazón isquémico

Martín Donato

Los antecedentes de la descripción de la patología coronaria se remontan a los pueblos que ocuparon la mesopotamia (sumerios, acadios, babilonios, asirios), donde el corazón fue considerado como el centro de los movimientos del alma, dentro de una medicina teocrática, profundamente religiosa y practicada por sacerdotes.

Durante el esplendor de la civilización egipcia podemos hallar, a través de la lectura de los papiros, algunos conocimientos acerca del corazón y de algunas enfermedades que lo comprometen. Un ejemplo son las descripciones que aparecen en el papiro de Ebers. Este documento es un rollo de 20-23 m de largo y30 cmde ancho, que pertenece a la XVIII Dinastía, y que fue hallado en una tumba de Tebas y dado a conocer en 1890; en él se describen enfermedades del corazón y de las venas (“metw”). El corazón es considerado como una “masa de carne, sede de la vida anímica y centro del sistema vascular, sitio de la inteligencia y de la percepción”. Según los egipcios, el corazón recibe sangre a través de una vena receptiva (¿sistema venoso pulmonar?) y tiene cuatro venas que van a todo el cuerpo (¿venas cavas, arteria pulmonar, aorta?). Es notable la descripción que se realiza de la angina de pecho:

 “…si examinas a un hombre porque está enfermo del corazón y tiene dolores en los brazos, en el pecho y en un costado de  su corazón… la muerte lo amenaza…”.

 Pese a estos conceptos y a que realizaban la práctica del embalsamamiento, llama la atención que el pueblo egipcio no tenía un conocimiento profundo de la anatomía cardíaca ni del resto del organismo. La explicación estaría dada, en esencia, por la ausencia de médicos en estas prácticas, las cuales tenían un carácter más religioso que científico, y eran llevadas a cabo por sacerdotes. Con respecto a la patología cardíaca los egipcios hablaban de un corazón débil, desplazamiento, plétora, rotación y mareos.

En Grecia, los trabajos atribuidos a Hipócrates contienen muchas descripciones clínicas acerca del tema. Entre ellas se hace mención a la insuficiencia cardíaca, a la fiebre reumática, al dolor de origen cardíaco, a la respiración de Cheyne – Stokes, y a otras entidades relacionadas. También contienen descripciones de técnicas de paracentesis y acupuntura, indicando todo esto que los médicos griegos del siglo V (AC) tenían experiencia en muchos desórdenes cardíacos. Hipócrates probablemente encontró casos de insuficiencia cardíaca y los mismos se encuentran descriptos en el libro de Cnidan en el cual escribió:

 “el paciente aparece amarillo, el cuerpo entero se encuentra edematoso, la cara presenta un color rojo, la boca está seca, el paciente sediento y cuando come la respiración se acelera”.

 Quizás las más interesantes referencias de Hipócrates hacia la patología cardíaca sean las que sugieren el diagnóstico de angina de pecho y/o infarto de miocardio. Estas no son numerosas y fueron frecuentemente incluidas dentro de las discusiones de casos de neumonía, enfisema y enfermedades de la garganta. Existe una descripción del dolor de pecho con la característica irradiación del dolor cardíaco, que aparece en una discusión del tratamiento de las enfermedades del tórax:

 “Si el dolor muestra signos de extensión al cuello, al brazo, hacia la región de la pechera o hacia el diafragma, usted debiese abrir la vena profunda del brazo…”.

 La relación típica entre el dolor cardíaco y el esfuerzo y/o el ejercicio no fue mencionada por Hipócrates, pero el agravamiento de la angina de pecho por los vientos fríos podría ser el objetivo del siguiente aforismo:

“Cotidianamente los individuos del norte… agravan el dolor de pecho preexistente…”.

 En una discusión sobre las causas de la angina, Hipócrates podría haber descripto un infarto de miocardio cuando escribió:

 “La angina es seria y rápidamente fatal, cuando no existe lesión en la garganta o el cuello, y quizás ésta sea la causa del dolor y la ortopnea, esto podría sofocar al paciente dentro de los primeros cuatro días”.

 Más evidencia acerca del conocimiento de la angina en la época de Hipócrates aparece en los Pronósticos de Coan donde queda claro que:

 “Ataques frecuentes de dolor en el pecho en personas ancianas denotan la cercanía de una muerte súbita”.

 Luego de este período, sobresale la personalidad de Galeno, nacido en Pérgamo, Asia menor, en el año 130 DC. Si bien Galeno mencionó específicamente las enfermedades del corazón, cometió muchos errores que fueron aceptados universalmente como verdades por casi quince siglos.

        

        Hasta aquí se han mencionado breves descripciones de la patología cardíaca desde los pueblos de la mesopotamia hasta los comienzos de la era cristiana. Sin embargo, cuando se estudia la historia de las enfermedades cardiocirculatorias, es interesante observar que hasta el siglo XVII prácticamente no se habla de las afecciones cardíacas en los tratados de medicina.

Los primeros estudios conocidos sobre los efectos de la isquemia miocárdica sobre la función cardíaca fueron descriptos por Chirac en 1698, cuando al ligar una arteria coronaria describió que el corazón dejaba de latir.

Años más tarde, en 1772, William Heberden describió un trastorno desconcertante para la época y que llevaba a los pacientes hasta la muerte. Este cuadro presentaba un dolor característico en el pecho, por lo que lo denominó angina de pecho.

Aproximadamente en 1783 Edward Jenner realizó una autopsia de un paciente que había muerto mientras sufría una angina de pecho. Describiendo la autopsia en una carta a su buen amigo Caleb Parry, Jenner escribió:

“Después de haber examinado las partes más importantes del corazón, sin que pudiera explicar o bien su muerte repentina o bien los síntomas que la precedieron, estaba practicando un corte transversal en el corazón muy cerca de la base cuando mi bisturí golpeó contra algo tan duro y arenoso como para mellarlo. Recuerdo bien haber mirado al techo, que era viejo y se desmoronaba, pensando que había algo de yeso. Pero en un examen más detenido la causa real se hizo evidente: las coronarias se estaban convirtiendo en conductos óseos.”  

                Este hallazgo de la calcificación de las arterias coronarias hizo sospechar en primer lugar a Jenner que la enfermedad obstructiva de esas arterias era la responsable de la angina de pecho y de la muerte súbita que se producía tan a menudo en el curso del proceso. Su sospecha se convirtió en certidumbre después de que nuevas autopsias de pacientes fallecidos de angina de pecho revelaran que estos pacientes tenían invariablemente una o más arterias coronarias gravemente obstruidas.

                En la época de este descubrimiento, Jenner sabía que su maestro y querido amigo, John Hunter, sufría de este proceso. Dado que no quería que Hunter supiera que la causa de su angina era la inquietante obstrucción de una o más arterias coronarias, decidió no publicar este hallazgo trascendente para la ciencia. Nunca antes en la historia de la medicina un descubrimiento importante se había silenciado a causa de una amistad, y el deseo de evitar inducir tristeza en el amigo.

                En 1812 John Warren publica en el New England Journal of Medicine un artículo titulado “Remarks on Angina Pectoris”. En el mismo realiza una descripción de la angina de pecho que es equivalente a la utilizada en la actualidad. Hasta ese momento, la patogenia era desconocida, y el tratamiento consistía en realizar una sangría, una tintura de opio, el reposo en cama, o una combinación de ambos.

Otra referencia importante que se tiene acerca de los efectos de la isquemia sobre el corazón aparece recién en 1842 con los trabajos de Erichsen, aunque es necesario mencionar que en forma previa a estos trabajos Parry ya había relacionado correctamente el dolor localizado en la región torácica con una deprivación temporaria del flujo coronario. Sin embargo, Erichsen describió que la obstrucción de los vasos cardíacos era una causa de muerte súbita en el hombre, tal como lo había señalado Jenner. Además, ligó una de las arterias coronarias en corazones de perro, y observó cómo en forma posterior a la ligadura se desarrollaba una bradicardia que finalizaba con la detención del latido cardíaco.

En 1862, Panum provocó la obstrucción de las arterias coronarias inyectando una mezcla de aceite y cera en la aorta. Como los vasos coronarios fueron obstruidos en forma incompleta, sus resultados fueron considerados de especial valor. En 1867 Bezold y Breymann publicaron un trabajo en el cual demostraron que el clampeo de una de las arterias coronarias en el corazón de conejo provocaba un retardo en la contracción del ventrículo izquierdo y la aparición de arritmias, finalizando este cuadro en un paro cardíaco. En relación con esto, en 1881 Samuelson, utilizando el mismo modelo experimental, describió que el ventrículo izquierdo se detenía más rápido que el ventrículo derecho; y el mismo año, Conheim y Schulthess-Rechberg mostraron que en perros curarizados, a los cuales se les ligaba una de las arterias coronarias, las alteraciones cardíacas no aparecían inmediatamente, sino que demoraban aproximadamente dos minutos. También demostraron que luego de la ligadura existía una caída de la presión sanguínea y, finalmente, el corazón detenía su actividad en diástole.

Una contribución importante para el estudio de la cardiopatía isquémica fue realizada por Porter en 1896. Este investigador disecó y ligó una arteria coronaria en perros curarizados y determinó que la frecuencia cardíaca no sufría cambios significativos cuando la ligadura no era seguida de paro cardíaco. Sus resultados difieren de los de Cohnheim y col. en dos aspectos: 1) la ligadura de la arteria coronaria izquierda no necesariamente es fatal; 2) la caída de la presión luego de la oclusión coronaria no es abrupta sino que desciende en forma gradual. Además, Porter notó que los animales que luego de la ligadura presentaban paro cardíaco tenían valores de presiones intraventriculares sistólica y diastólica más elevados.

Así, durante el siglo XIX numerosos estudios en animales experimentales demostraron que la interrupción prolongada del flujo coronario provocaba un infarto de miocardio. Sin embargo, no fue sino hasta 1912 que Herrick describió la relación clásica entre la trombosis coronaria, la oclusión coronaria persistente, los hallazgos de necrosis miocárdica y la manifestación clínica típica, condición que hoy reconocemos como infarto agudo de miocardio.

Años más tarde, en 1932, el médico argentino Oscar Orías describió los cambios dinámicos que siguen a la ligadura de la arteria descendente anterior en perros conscientes (Fig. 1).

 

 Fig. 1: Registro obtenido por Orías y col. En el mismo se observan los cambios hemodinámicos que siguen a la oclusión de una arteria coronaria (descenso de las presiones aórtica trazado superior y ventricular izquierda trazado inferior). Panel A: situación control; B y C registros representativos de los primeros 17 latidos posteriores a la reperfusión. D, E  y F: Registros correspondientes a los 4, 9 y 60 minutos de la reperfusión. (Modificado de: Am J Physiol, 100: 629; 1932)

Este investigador evaluó las modificaciones en la presión intraventricular y en el electrocardiograma, demostrando que existe una alteración en la contracción de todo el corazón, pero que particularmente predomina en el ventrículo izquierdo.

En 1935, Tennant y Wiggers observaron, trabajando en perros, que cuando ocluían brevemente una arteria coronaria producían el cese de la actividad mecánica, y que cuando restauraban el flujo la función ventricular retornaba a la normalidad (Fig. 2).

 

 Fig. 2: La figura representa un registro obtenido por Tennant y Wiggers. Se observa la presión aórtica (trazado superior) y un miograma del ventrículo izquierdo (trazado inferior). A: Situación control; B: Latido único; C, D y E: Cambios evolutivos en el miograma ventricular izquierdo y en la presión aórtica durante la oclusión de la arteria coronaria izquierda; F: Normalización de las variables durante la reperfusión. (Modificado de: Am J Physiol, 112: 351-361; 1935)

Así, hemos recorrido brevemente la historia de la cardiopatía isquémica desde la antigüedad hasta el siglo XX, tratando de ser lo más fieles posible a los hechos acontecidos en el pasado y valorando los diversos descubrimientos, ya que éstos son la semilla de las conquistas venideras.

Referencias

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