Los dos electrocardiogramas

Carlos Ingino

JAC tenía 53 años cuando solicitó desde su domicilio la asistencia de la emergencia de su medicina pre-paga. La clínica y el ECG resultaron categóricos: se trataba de un infarto inferior que por el interrogatorio había comenzado sin pródromos casi una hora antes del arribo de la ambulancia.

Ante el aviso del traslado, lo esperamos en nuestra clínica sospechando su ingreso inmediato a la sala de hemodinamia. Efectivamente, un infarto inferior y algunos rales bi-basales decidieron que JAC pasara directamente a CCG de emergencia, luego de comprobar su estado clínico, calmar el dolor, de la administración de la medicación antiplaquetaria, la extracción de sangre y la placa de tórax.

Teníamos tiempos ideales y creíamos en la necesidad de “abrir la arteria” lo antes posible. Comprobamos, como era la sospecha, la suboclusión proximal casi total de una importante arteria coronaria derecha dominante que incluía la irrigación parcial de la región póstero-lateral del VI.

El tratamiento endovascular resultó sin complicaciones y JAC salió de la sala de hemodinamia con reducción del supra-ST y sin dolor precordial.

El ECG de JAC (Figura 1), que comentaré en detalle para presentar la idea, mostró un patrón semejante al de su domicilio a pesar de los 30 min de diferencia.

  1. El supra-desnivel ST ascendente de cara inferior alcanza el mayor voltaje en DIII, de 3-4 mm. Y la onda T presenta polaridad positiva en las tres derivaciones inferiores, como se suele registrar en los cuadros hiper-agudos. En cambio, las derivaciones laterales muestran la imagen casi especular de las inferiores: infra-desnivel ST descendente y onda T negativa. Por su parte, la derivación aVR detecta un mínimo infra-desnivel ST con onda T negativa.
  2. El complejo QRS muestra ondas Q de necrosis en cara inferior y un aumento de duración (±120 ms) por un bloqueo parietal peri-necrosis (véase la melladura final de DII-aVF o el empastamiento final en aVL) frecuente de observar en los cuadros isquémicos de la región inferior y/o póstero-lateral.
  3. En el plano horizontal (PH) se puede comprobar un supra-ST ascendente de 1-2 mm con onda T positiva en V4R por injuria del VD, que algunas veces puede extenderse a precordiales derechas (ver V1 en el ejemplo). Luego, en V2-V3 (algo menor en V4, no incluida en la figura) hay infradesnivel ST descendente con onda T bimodal menos-más, por compromiso de la región posterior. Por su parte, el QRS muestra ondas Q anormales en V5-V6 y un ST mínimamente sobre-elevado en V6 sugiriendo extensión lateral.  

 

Quiero proponerles que analicemos el ECG de JAC como si los hallazgos correspondieran a dos ECG diferentes, el que registra el plano frontal (PF) y el del PH, ya que para el análisis de ambos deben emplearse razonamientos diferentes. Y el infarto de miocardio es un ejemplo ideal para explicar este concepto.

El PF presenta el fenómeno eléctrico cardíaco registrado a distancia, a través de los potenciales eléctricos que alcanzan a cada miembro (Figura 2). Y podemos decir que dichos registros se comportan como verdaderamente vectoriales. O sea, si una derivación presenta fenómenos eléctricos positivos, la derivación oponente tendrá registros de polaridad opuesta, en forma más o menos especular.

Tomemos el caso de JAC para analizar estas cualidades del PF.

  1. El supradesnivel ST es máximo en DIII. Podemos decir también: el “vector ST” -que es el equivalente vectorial del punto J, desde donde “arranca” el segmento ST supra-desnivelado y que permite representarlo vectorialmente (en rojo en la Figura 2)- es paralelo a DIII y por lo tanto su ubicación debiera estar en 120°. Esta dirección vectorial lo proyecta menos positivo en aVF (con menor supra-ST) y algo menos aún en DII (el menor supra-ST de los tres).
  2. Como aVL es casi opuesta a DIII y por lo tanto al vector ST, registra infradesnivel ST “especular”. Siempre la imagen especular de aVL será más negativa que la de DI por la proyección del vector ST en cada derivación.
  3. En la figura 1 podemos comprobar que la onda T tiene la misma polaridad que el supra-ST (o que el infra-ST); por lo tanto, en el caso de JAC supra-ST y onda T podrían ser representados por un solo vector.
  4. Para completar el razonamiento veamos que el vector ST se proyecta algo negativo en aVR (mínimo infra-ST). Podemos concluir que “al caer” en el campo negativo de aVR debiera ubicarse en algo menos que 120°, por ejemplo, en 110° (aunque no importa la precisión en estas deducciones más que como ejercicio para explicar el concepto).

Y en todos los casos el razonamiento del PF deberá ser el mismo.

A no desesperar. Que es cuestión de detectar la derivación frontal con el mayor voltaje del fenómeno del ECG que queramos investigar, recordar su ubicación en grados y comenzar el razonamiento vectorial a partir de ahí. Y tener en consideración, que la ubicación de cada derivación es simplemente una aproximación didáctica, además con variantes individuales, pero siempre de gran ayuda.

Respecto al PH, dijimos que el de JAC mostraba supra-ST por isquemia de VD e infra-ST por compromiso posterior. ¿Cómo explicaríamos vectorialmente el registro de este plano? Seguro que el vector ST debe dirigirse hacia delante y a la derecha para generar el supra-ST de V4R; pero se proyecta atrás y a la izquierda, según el infra-ST de V2-V3 generado por compromiso de la cara póstero-lateral. ¿En todas las direcciones a la vez? Por supuesto que NO.

  1. Ocurre que no existen derivaciones opuestas ni especulares en el PH y el mismo debe interpretarse teniendo en cuenta la influencia predominante de los “potenciales locales” dada la proximidad de estos electrodos al corazón, antes que con datos aportados por la deducción vectorial.
  2. Las injurias de VD o póstero-lateral se manifestarán en forma predominante en cada región y las derivaciones captarán las modificaciones locales tal cual lo descripto.
  3. En el caso del infradesnivel ST de injuria posterior, su magnitud es tal que alcanza a ser registrada en las precordiales anteriores pero con polaridad invertida; facilitada, además, por la proximidad al corazón de los electrodos precordiales y la falta de parénquima pulmonar. En las derivaciones posteriores (V7-V8-V9, no incluidas en la figura 1) el registro captará el supra-ST, pero de menor magnitud por el parénquima pulmonar interpuesto, sin representar la oposición de los registros verdaderas imágenes especulares como las del PF.
  4. Y las derivaciones laterales V5-V6 también registrarán potenciales locales en forma semejante.

Y en todos los casos la interpretación de los registros del PH será igual.

En conclusión, si me permiten, tendríamos dos ECG y no uno para cada individuo, ya que cada plano aporta información diferente, con datos diagnósticos y probablemente pronósticos específicos para cada uno. El PF tendrá registros vectoriales y derivaciones especulares, y el PH expresará principalmente influencias eléctricas locales, dependiendo cada registro de la patología en cuestión. Creo que es una útil metodología para sacar provecho máximo a la información del ECG.

Una respuesta a “Los dos electrocardiogramas

  1. Estimado Dr. Ingino,
    Excelente razonamiento, y seguro que es producto de los años que trabajó en vectocardiografía y sopesaba cada vector. El electrocardiograma es como el viento: “es viejo pero todavía sopla…”
    A pesar de las múltiples nuevas técnicas diagnósticas modernas, especialmente las de imágenes, por cierto de más compleja realización y mayores costos, aún sirve el viejo electrocardiograma en manos de quien lo sabe razonar y conoce como exprimir todo su valor.
    Congratulaciones
    Ricardo J. Esper

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