Macanas matemáticas, médicas, y de las otras (de cómo la medicina esta más desprestigiada que nunca)

 Fernando J. Peliche

Van dos hombres en un globo.

Le preguntan a uno en tierra ¿donde estamos?

Respuesta: en un globo.

Comentario a bordo: ese debe ser matemático,

lo que dijo es cierto, pero no sirve de nada.

……………………………………..

-La cuestión-dijo Alicia- es si se puede hacer

Que las palabras signifiquen cosas diferentes…

-No! la cuestión-replico Humpty Dumpty- es saber

quien es el que manda.1

Lo que sigue es una enumeración un tanto caótica de posibles causas del desprestigio  de la profesión en medio de los brillantes avances de la ciencia biomédica.

(Si alguien no me cree, que me explique porqué ya hay botones antipanico en consultorios para evitar agresiones) (Algo impensable hace 50 años)

1.-   Mentiras, malditas mentiras y estadística.  O que hay detrás de las evidencias en medicina

1.-a) Se puede no mentir y no decir la verdad al mismo tiempo

como cuando decimos, p Ej. “Buenos Aires tiene mas de 1000 habitantes”

Un ejemplo cardiológico: la anticoagulación oral disminuye la frecuencia de embolia sistémica  enla Fibrilaciónauricular (FA) ¡un50%!….En realidad, hay que tratar 100 enfermos para que en vez de 4 embolias haya 2…50%!!…(y los accidente hemorrágicos aumenten de1 a3%)

La bibliografía ahora está llena de publicaciones sobrela FA.¿Es casual que hayan aparecido  en el mercado-justo ahora-  los inhibidores del Factor X       (apixaban, rivaroxaban, dabigatran), que cuestan U$S 10 por día contra la warfarina que vale 5 por mes??

A propósito, el trial ROCKET AF es tramposo, dado que la mitad de los pacientes en warfarina no estaban en rango terapéutico (como el DIG, en el cual la mitad de los pacientes tenían angor activo, y sirvió para desprestigiar a la digoxina, baratísima y vieja, cosas mal vistas en el mundo de hoy).

La revisión-escrupulosa disección- de C Tajer en la RAC2 refiere varios puntos a tener muy en cuenta:

Los pacientes con dabigatran desarrollaron mas infartos, los controles de RIN  son menos, pero hay que controlar la  creatinina, la contribución absoluta es poca, los inhibidores del FX no tienen antídoto hoy día, mientras que la warfarina si, las  recomendaciones británicas (menos comprometidas con la industria) son mas cautas, etc, etc.

Pero lo mas importante:” Ya no podemos considerar medicina basada en la evidencia (MBE) a la obtención de datos de los ensayos publicados porque se omite información o se presenta en forma confusa”

Si es así, entonces alguien quiere engañarnos, como cuando se comparan dos drogas y una de ellas se utiliza en forma de una sal que no es la habitual en clínica (como sucedió con metoprolol).

Poderoso caballero es Don Dinero

b) Ejemplo oncológico:

En el cáncer colorectal inoperable la sobrevida con 5FU es en promedio 28 meses.Agregando irinotecan es de 32 meses.El precio de esa victoria pirrica (colostomias y Foley, vejiga ileal, etc.) se multiplica por 10.

En palabras de A Agrest, costos disparatados para resultados mediocres.

c) La reducción del colesterol con estatinas reduce los accidentes coronarios en un 30%. Si…..si tratamos 30 enfermos durante 5 años, en vez de 6 IAM hay 4. Justo, 30%!  (O sea que para decir 2‰ –absoluto-decimos 30 %-relativo-!!)  A  todo esto, los que fabrican estatinas, ninguna de las cuales es mejor que la primera, facturan billones de U$S.

Cuestan  millones  de U$S los dos infartos menos (que tienen una mortalidad del 8-10%)

d) Otro ejemplo:

Ser fumador pasivo aumenta el riesgo de cáncer de pulmón en un 30%!!!!….El riesgo aumenta de 1% a 1.3%. Irrelevante. Si: New York tiene mas de 10 000 habitantes. Cierto.

e) la píldora anticonceptiva aumenta 100% el riesgo de trombosis venosa…De 1 en 7000 a 2 en 7000. Otra vez, números ciertos, mentiras evidentes.

La macana-¿o estupidez o ignorancia?- se construye confundiendo riesgo relativo, (30%!!!) con riesgo absoluto, que es despreciable.

EVIDENCIA ESTADISTICA NO ES SINONIMO DE RELEVANCIA CLINICA.

Un dato importante en la evaluación de los procedimientos es el número de pacientes a tratar para conseguir algo. ¿Se tienen que tratar 10,100, o  mil pacientes para lograr un evento X menos?

Es de hacer notar que ése numero es arbitrario y no se deduce de la estadística, salvo para calcularlo, pero no es algo que se obtenga matemáticamente, sino una elección voluntaria.

Además, la estadística frecuentista implica “a todo lo demás igual” (ceteris paribus)  lo cual sencillamente no es cierto en el caso humano.

Decirle a UN paciente “Ud. tiene X posibilidades de algo” no tiene sentido. La estadística no es individual.

H Reichenbach escribió eso hace 70 años. 3

La supuesta solidez de la MBEproduce otro efecto deletéreo: el suponer que la medicina tiene computabilidad algorítmica en vez de apenas racionalidad epistemica –y mucho de artesanía-.A la ciencia no se le pide certidumbre ni al arte evidencia, enseñaba Agrest4. Por más medios diagnósticos maravillosos que aparezcan, en medicina siempre habrá un margen de incertidumbre a la hora de las decisiones. Hay que recordar que:

a) En medicina uno no se maneja con deducciones sino en general con abducciones, como Sherlock Holmes, y no es casual que Sir A Conan Doyle haya aprendido eso de un medico, J Bell.

b) D Kahnemann y A Tverski ganaron el Nobel de Economía, (siendo psicólogos) por hacer notar la incertidumbre inherente a las decisiones micro y macroeconómicas

c) Sir Austen Bradford Hill  contaba que un paciente-al cual le daba hipotensores un mes y placebo el otro, para comparar efectos,-un día lo despertó a la realidad diciéndole que las capsulas de este mes eran distintas, porque las del mes anterior flotaban en el inodoro y las actuales se hundían. Ya al comienzo la estadística médica  tenía sus historias, y darle un ropaje matemático a una macana no aumenta el grado de su verdad fáctica.

d) Cualquier macana es susceptible de ser tratada por ordenador, como los biorritmos de Fliess y Freud, la astrología, y el I Ching.

En un medio ignorante de las “mates”, (y en general orgulloso de ello), las mismas son el medio ideal para disfrazar de seriedad afirmaciones absurdas.

2.- El complejo médico industrial;

Hace muchos años, el presidente Eisenhower, que de guerras sabía, dijo que el peligro para la democracia era el complejo militar industrial. El peligro ahora para la medicina es el complejo medico industrial, o mejor dicho la connivencia de la medicina, por ignorancia, estupidez, o peor, por conveniencia codiciosa con los intereses económicos de la industria farmacéutica, que dicho sea de paso son ya  mas importantes que los de la industria de la guerra.

Ser visto como cómplice de esto no es bueno

Ver propaganda de medicamentos en las camisetas de fútbol, menos aun.

Que se realice un estudio antiético violando los protocolos de Helsinki, y que las autoridades le apliquen –a una multinacional que factura billones- una multa de menos de 300 000 $ es una broma macabra.

Marcia Angell5 explicó claramente quién es el que manda, como pedía Humpty Dumpty:”la industria farmacéutica es ahora una máquina comercial de venta de drogas de dudoso beneficio, y utiliza su riqueza y poder para cooptar todas las instituciones que se le crucen en el camino, Congreso de EEUU, FDA, centros académicos, y hasta la misma profesión medica”……….”la industria nos está dando gato por liebre” (sic)

Nadie está limpio. Ni Harvard.

Angell escribió en el NEJM, irónicamente: ¿esta en venta la medicina académica? Y un lector le contestó- No!  Su dueño esta muy contento!

Poderoso caballero es Don Dinero

3.- El cuento del derecho a la salud.

      Dicho así, puede interpretarse de mil formas dañinas. Pretender un derecho

              Así es como pretender un derecho a la lluvia o al buen tiempo,

diría  A Agrest.  Lo que si debe existir   es un derecho a la atención médica decente, eficiente, accesible y de un costo razonable.

El derecho al agua potable, a la vivienda digna y a la dieta decente, es, por supuesto, más importante que lo anterior, pero no depende de la medicina sino de la sociedad y el estado.

4.-El énfasis enla Medicinapreventiva

Cuando se habla de “prevención” se confunde esta con diagnóstico precoz, que          ……     es por supuesto otra cosa, y a veces simplemente inútil.

Cuando se dan consejos de dudosa solidez, p ej recomendando a gente normal que reduzca el consumo de sal- ¿estamos vendiendo salud o grasa de culebra?

“Mejor prevenir que curar” es una verdad a medias. Al ampliar las fronteras de la medicina para preocuparse por la salud, nos hacemos culpables de falsas promesas.6

Esta fantasía no es más que la vieja moralina judeo cristiana y medieval contra la gula y la pereza, dicha de otra forma. Lo dulce y lo salado, lo picante y lo rico, antes pecados, ahora son factores de riesgo. El pecado dela Hybrises reemplazado por el del colesterol.

Los nuevos conversos pretenden que vivamos a verdura y fruta, como si las proteínas de origen animal no tuvieran un papel fundamental en nuestra nutrición, (como en la de los chimpancés), y que hagamos ejercicio frenéticamente, para poder seguir haciendo ejercicio hasta el día del Juicio. Esta “ciencia” nos invita a convertirnos en una granja industrial de gallinas ponedoras donde todas comen y hacen lo mismo, y viven sin esfuerzo ni enfermedad. (I Zola)7

La guerra actual contra la sal y la carne posiblemente estén perdidas de antemano: hay demasiados milenios de tradición de hambre de ambas.

Enla Iliada, Aquiles recibe a Odiseo y Ayax, que intentan que deponga su funesta cólera,………con un regio asado y le encarga a Patroclo le ponga  la… divina sal.

El Levítico y el Rig Veda cuentan historias similares. El hambre de carne de

Australopithecus pervive en nosotros.

5.- El mito: “ocuparse de la salud”

Esta ha sido y es la muletilla de los corifeos del fundamentalismo salutífero.

Primero, nadie sabe bien que es la salud: la definición dela WHOes solo una borrosa expresión de deseos (como “salud para todos en el año2000”)

Segundo: es el sueño dorado de la industria: la clientela es ahora toda la especie homo sapiens.

Tercero: los sanos no vienen a la consulta. Respuesta de los fundamentalistas de la salud: hay que ir a buscarlos, casa por casa, como cruzados buscando infieles.

Cuarto:”la salud es el silencio de los órganos”,  decía Bichat, y estos a veces hablan por razones que no tienen que ver con la enfermedad sino con situaciones normales de la vida, como la vejez, la decrepitud o el desamor, que son mas adecuados para letras de tango que para la medicina.

6.-Las enfermedades inventadas:

a) Alguien calculó que si se siguen los criterios del DSM IV el 50% de la población de EE UU es psiquiátrica (y debería tomar diazepinas o antidepresivos del tipo Prozac, inhibidores de la recaptacion de serotonina) (SSRI)8

b) el prolapso valvular mitral fue un fiasco, pero sirvió para ecografiar a medio mundo (y pagar los ecógrafos)9

c) varios sospechan que la “fibromialgia “no existe, pero sirve para indicar pregabalina.

d) Cualquier mujer con estrógenos y nalgas normales ahora tiene”celulitis” que motiva mil curas inefectivas pero costosísimas.

e) el dolor de espalda-que es casi fisiológico- motiva miles de Rx, TACs y MRI inútiles (caras por supuesto)

f) la pérdida normal de calcio con los años se convierte conceptualmente, en osteoporosis, y se trata con bifosfonatos, por años, sin que medie ninguna patología.

g) el incidentaloma: una tomografía o una ecografia encuentra un tumorcillo cuando no se sabía que se buscaba y se termina operando algo que no molestaba y que sabe dios que demonios  hubiese producido10.

h) La sertralina fue aprobada para el síndrome de tensión premenstrual, que de cuestión banal se transformo en terrible problema con implicaciones incluso legales.

i) el Xigris, drotrecogin, retirado del mercado luego de venderse a U$S 15000 cada tratamiento era indicado para la sepsis grave.

j) Cantidad de enfermos toma metformina porque tiene síndrome metabólico, mientras discutimos si realmente existe

k) hay quien tiene “hipotiroidismo subclínico” y toma Tiroxina. ¿Que significa que una enfermedad es subclínica??

7.- El no aprender del pasado, como recomendaba Tácito (“la historia es la maestra del futuro”)

En 1920 en Viena, Steinach proponía la vasectomía como medio de evitar la supuesta debilidad producida por la perdida de semen.11

Sigmund Freud  y WB Yeats se sometieron al  procedimiento.

Hace 40 años la úlcera péptica era la enfermedad psicosomática par excellence, la hipertensión el mal manejo de la agresión, las amígdalas se extirpaban, los mielomeningoceles se operaban y hoy sabemos que todo eso era un disparate.

No serán un disparate nuestras creencias de hoy dentro de 40 años?

Realmente-en medio del tsunami de hallazgos bioquímicos, inmunologicos, y de lo uno prefiera- ¿sabemos que es la aterosclerosis?

Exceptuando el concepto de “accidente de placa” ¿que cambio en los últimos 40 años?

Y si  sabemos y confiamos en nuestros queridos factores de riesgo…12:

¿Cómo el 70 % de los IAM son en pacientes de bajo riesgo?

¿Cómo el 50 % tiene el colesterol normal?

¿Cómo el 20% no tiene ningún factor de riesgo?

¿Cómo en una enfermedad crónica el 40% era asintomático?

Es realmente todo explicable hoy?

¿A nadie le parece que” something is rotten in the state of Denmark?”

En el caso de la hipertensión, solo esta bien tratado el 10 o 15% de los pacientes

¿Hay que creer que son suicidas o sus médicos estupidos?

La salud vascular parece depender de dieta y actividad física ideales, no fumar y tener normales BMI, colesterol Tensión arterial y Hb  A1c normales……cosas que solo presenta el 2% de la población.

8.- Los remedios “me too” y las indicaciones“off label”

Fármacos “me too” son aquellos derivados de un compuesto que presentan pequeñas modificaciones, iguales efectos y se diseñan para seguir cobrando royalties sin que tengan ventajas demostradas. Ejemplos: esomeprazol, que es solo un isómero puro del omeprazol, que es racémico; la cantidad de estatinas, que en realidad no son mejores que la primera; la cantidad de IECAs, con los que sucede lo mismo, los beta bloqueantes que son casi todos lo mismo, el citalopram/escitalopram, el grupo sildenafil, vardenafil, etc.

El neurontin indicado como tercera opción para la epilepsia salio siendo utilizado off label para las piernas inquietas, la tensión premenstrual, y unas cuantas seudo enfermedades más.

Hace 40 años, el Jefe, el Maestro  Fernando Batlle, decía que el isosorbide era trinitrina cara, y nada cambió desde entonces. Plus ça change, plus c´est la même chose.

Porque el otro cuento son las indicaciones “off label,”o sea el utilizar medicamentos para problemas distintos a su uso original.

El mercado sigue creciendo.

De las 68 drogas aprobadas porla FDAen 2002, solo 17 contenían nuevos ingredientes activos. Solo 7 era mas eficaces que las anteriores, el resto, (71 remedios) eran me too.

La compañía TAP Pharma pago 875 millones de dólares para que se anulen los cargos civiles y criminales de fraude a Medicare y Medicaid  en la comercialización de Lupron, leuprolida,

En compañía de quien estamos en esta fiesta?????

Marx decía en 1848 que la burguesía había transformado a las profesiones más venerables, medico, jurisconsulto, sacerdote, en sus asalariados. No alcanzo a ver lo actual.

D Poldermans, prestigioso investigador en estatinas y betabloqueantes  was fired del Hospital Erasmus de Rotterdam, por falsificar datos.

Poderoso caballero es Don Dinero.

9.-La  ignorancia de los beneficios marginales.

P Ej. el marcapaso Standard cambia la sobrevida en un bloqueo A-V de dos

Meses a indefinida. ¿Que tan mejor es un bicameral? ¿Lo es?

¿Eso es cierto en todos los pacientes?

Los nuevos hipotensores ¿son en algo mejor a las tiazidas? Tal vez un poquitín

marginal, pero aun cuando el ALLHAT  mostró que no,

(fue financiado por el NIH y no por la industria) ¿Quien le hace caso?

¿Como convencer a alguien que el nuevo no es mejor? Como hacer para evitar que al fin alguien se lo recete? No hay salida. Catch22

10.-La tolerancia con la “curva de aprendizaje”

Eufemismo para disimular que hasta que la gente se ponga practica en un procedimiento, la mortalidad del mismo es mayor .Baja cuando aprendieron, cadáveres mediante.

11.-La  telaraña de saberes.

Todo parece indicar, que en la enorme telaraña de conocimientos que tiene la ciencia biomédica actual, imposible de dominar por una sola persona, hay un problema elemental: nos estamos olvidando de la araña: el paciente.

Algunos estudios actuales descubren que el III ruido o la distensión yugular son ominosos, como se sabia hace  150 años. Olvidar lo clásico nos expone a reinventar la rueda.13

12.-La APS, Alma Ata y otras buenas intenciones. (Muchos sueños se estropearon en el

S XX a pesar de parecer progresistas)

a)   Un buen sistema de salud debe basarse en una sólida atención primaria. Hasta ahí bien. En el mundo real y no en de las palabritas lindas (I’ m never merry when I hear sweet music, dicela Jessicade Shakespeare), en el mundo de todos los días, un cirujano CV gana en una mañana lo que un medico de APS no gana en un mes.

b)      La gente que evaluó la residencia de este Hospital sentenció:”es demasiado hospitalocéntrica”. Si: la medicina se aprende en un hospital flexneriano. La respuesta es la misma que la del ladrón al que le preguntaron porqué robaba bancos: ¡porque ahí esta la plata! Acá están los enfermos. La misma historia.

c) La desmanicomializacion también sonaba espléndida a oídos progres. La realidad es que terminó siendo transinstitucionalización. Los verdaderos locos (àla Kraepelin)  terminaron presos, internados en un hospital o peor, muertos.

d) la acción interdisciplinaria:

cuando algo no tiene solución conocida, el enfoque interdisciplinario de marras, -salvo excepciones-significa que nadie se hace cargo del problema y este se diluye en varios tratamientos simultáneos sin relación positiva entre los mismos, a veces plenos de contradicciones transfiriendo las soluciones ad

calendas graecas.

e)” La violencia es un problema de salud pública.” Si bien desde Beccaria  es razonable la  mitigacion de los castigos crueles, no es cierto que para entender la violencia sea necesario medicalizarla. La violencia no es una enfermedad en ningún sentido médico. Es parte de la naturaleza humana, negada por el mito del buen salvaje desde Rousseau, que hoy esta totalmente pasado de moda.

Homo sapiens es un bicho violento que se comporta como los chimpancés si no anda cerca el Leviathan hobbesiano. La teoría  del origen medioambiental de la violencia es otro ejemplo de falacia moralista.13b

Desde siempre,  los poetas-desde Homero a Borges- han insistido en que para el hombre, pelear puede ser una fiesta (aunque no nos parezca edificante)

En el año 451 Atila mandaba a sus hombres a la batalla en Chalons a que disfruten del júbilo de la batalla-certaminis hujus gaudia-

Un milenio y medio después las naciones mas civilizadas de Europa mandaron a sus jóvenes al matadero en Passchendaele, Verdun, y Caporetto.

Plus ça change……..

13: El slogan” la vida humana no tiene precio”

Nadie sabe qué significa esto. Algo que insume entre el 6 y el 10% del PBI de la mayoría de los países normales…no tiene precio. Pues si: ¡lo tiene!

El slogan en realidad sirve para gastar dineros públicos o privados en cosas que no tienen sentido, como prolongar agonías, posponiendo muertes en vez mejorar vidas.

En nombre de la sacralidad de la vida humana, heredada de la tradición judeo cristiana,  seguimos gastando fortunas en mantener vidas ya sin sentido (el PAMI y entidades similares gastan gran parte de su presupuesto en los últimos meses de vida). Mientras tanto seguimos devastando el planeta, y reproduciéndonos como conejos creyendo que la fiesta no tendrá fin.

El Humanismo, que era progresista en la época de G Pico Della Mirándola ahora es un especiesmo insostenible.

Seguimos haciendo un esfuerzo heroico por negar desesperadamente nuestra propia contingencia (J Monod)

14 El irracionalismo:

Ocuparse de la salud es un disparate, que lleva a medicalizar la pobreza, el desamor, la estupidez, la vejez, la delincuencia, la violencia domestica y mil circunstancias de la vida (normal  o no), pero que no constituyen problemas médicos y que por ello no tienen una solución médica. Ya nadie puede “ahogar con cuatro tragos lo que pudo ser tu amor”, como dice el tango14. Ahora se arregla con SSRI.

En muchos casosla MBEes solo  una mentira para conveniencia de la industria

farmacéutica, y sus  estadísticas-a veces- ocultan la relevancia clínica

de los problemas.

Gran parte de las veces nuestros pacientes se empeñan en no parecerse a los de los megatrials y muchas veces-demasiadas!- al buscar las recomendaciones oficiales encontramos que se basan en evidencia C o sea consenso de expertos (o sea que no sabemos la verdad). A nadie se le ocurre un consenso para saber que la apendicitis hay que operarla o que la isoniazida sirve parala  TBC.

“La negación de la muerte, típica de nuestra cultura, nace en parte de la ampliación de la categoría de enfermedad

A esta última se le hace ganar terreno mediante dos hipótesis: una es que cualquier desviación social puede ser considerada como una patología. La segunda, es que toda patología puede ser enfocada psicológicamente. La primera alivia la culpa, la segunda la refirma.

Las teorías psicológicas son maneras poderosas de culpabilizar al paciente. Sin quererlo, ha producido su propia enfermedad. Bien merecida la tiene” ( Susan Sontag).15

Cualquier parecido con la enfermedad coronaria, (colesterol, obesidad sedentarismo y demás pecados mediante), no es casual

Nada más punitivo que darle significado a una enfermedad, significado que resulta invariablemente moralista15

15.- Las mentiras seudo optimistas, piadosas o  tranquilizantes pero mentiras al                                                                           fin (bildungsroman, diría Borges):

La medicina tiene un alto grado de certeza científica.

Los normales deben restringir el consumo de sal.

Tratar la hipertensión leve es mejor que no tratarla.

¡Disminuya su stress!

Haga controles médicos periódicos.

Hágase el análisis de HIV (sin riesgo no sirve)

La lactancia materna salva vidas (si, en África)

Sepa su Colesterol (en asintomaticos….)

El marcapaso DDD es siempre mejor que el Standard (VVI)

Se deben hacer preoperatorios para cirugía menor

Es útil usar MRI para cefaleas

La Rxde tórax de rutina disminuye muertes  por Ca de pulmón

El PAP y el PSA disminuyen muertes por Ca de cuello y próstata

La mamografía-sin antecedentes-disminuye muertes por ca de mama

Buenas intenciones, falsas promesas.

(Nadie oyó jamás hablar de los falsos positivos. El enfoque Bayesiano- ¿Cuál valor predictivo?- es para las conferencias y no para la vida real)

Etc. etc.

Los médicos jóvenes deben ser instruidos en estadística adecuadamente.Deben aprender que información no es conocimiento y que  conocimiento no es sabiduría para aplicar lo anterior. No entender lleva a errar y errar lleva a enterrar.

Saquemos a la industria de la enseñanza! , pide a gritos Marcia Angell.

Para fin, es cierto que estas reflexiones suenan a viejo desencantado del estado de la profesión, al final de la carrera. Tal vez, pero hay que recordar que  el búho de Minerva levanta vuelo al anochecer.

BIBLIOGRAFIA

1.-Dogson, CL. Lewis Carroll. Through the looking glass. C 1872.  V ED

2.- Tajer C.  Los nuevos antitrombóticos y la decisión clínica. Rev Argent Cardiol. 2011;79:570-9.

3.-Reichenbach, H. La filosofía científica Ed Buenos Aires 1938

4.-Agrest A. En busca de la sensatez en medicina. L Zorzal, BsAs 2011.

5.- Angell M. La verdad acerca de la industria farmaceutica. Norma. Bogota. 2006

6.-Skrabanek P. Sofismas y desatinos en medicina. Doyma. Barcelona 1992

7.- Zola I. Sociology of med practice. En Cox C, Mead A Mc Millan,London, 1975

8.- Horwitz AV. Creating mental illness.Chicagouniv press Chicago 2002

9.- Freed LA, Levy D, Levine RA, Larson MG, Evans JC, Fuller DL, et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med. 1999 341:1-7.

10 Agrest A ob cit  NB. Agradeceré no pedir ejemplos recientes de conocimiento público.

11.- Skrabanek P ob cit

12 Esper R, Vilariño JO. Progresos en aterotrombosis.Ed Med del sur.Bs As 2011

13 Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med. 2001;345:574-81.

13b Pinker S. La tabla rasa. Paidos,Barcelona,2003

14 Lomuto F, Gorrindo F. Mala suerte. Tango. Bs As 1939.

15 Sontag, S La enfermedad y sus metáforas. Aguilar Taurus, Bs As 2003.

Lecturas complementarias.

1.- Grob GN, Horwitz, AW Diagnosis Therapy and evidence.Rutgers Univ press.2010

2.-Conrad P  The medicalization of society. J Hopkins univ press. Baltimore.2007

3.-Bunge M Provocaciones .Edhasa BsAs 2011.

4.-Conrad, P, Schneider W.Deviance & medicalization. TempleUniv. Press. Phila.  1992

5.-Paulos JA El hombre anumerico. Tusquets, Barcelona 1990

6.-Woloshin S,SchwartzLM.U Calif Press.Berkeley,2008.

3 Respuestas a “Macanas matemáticas, médicas, y de las otras (de cómo la medicina esta más desprestigiada que nunca)

  1. Guillermo Schmitt

    Brillante !!!

  2. Blas Horacio Franco

    Muchos de los comentarios son ciertos, la exposicion es larga y a veces un poco confusa. Mi interrogante es, porque los terminos medios de vida hace 50 años atras eran muy inferiores a los actuales?. No sera un logro de la medicina sea esta basada en la evidencia o en la experiencia…creo que el articulo tiene un poco de nihilismo.

  3. me gusta el estilo de traducir lo relativo a lo real y particular,
    la estadistica y la literatura muestran y o relatan lo que quieren y esta en el lector creer, analizar y cuestionar lo que lee
    me gusta tu reflexion y quiza como vos sigo atento los escritos de carlos Tajer

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