Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por Dr. Jorge Thierer

Trombólisis o angiosplastia primaria en el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. Fibri­nolysis or primary PCI in ST-segment elevation myo­cardial infarction. N Engl J Med 2013;368:1379-87.

Frente al infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) la angioplastia coronaria pri­maria (AP) es la estrategia preferida, aunque muchas veces difícil de implementar en los tiempos indicados por distintos factores, desde la demora síntomas-admisión hasta razones de orden logístico. Ello se traduce en menor reducción de la morbimortalidad que la esperada.

El estudio STREAM, abierto, prospectivo, multi­céntrico, aleatorizado, de grupos paralelos, evaluó si en pacientes con IAMEST que se presentan dentro de las 3 horas del inicio de los síntomas y que no pueden acceder a AP dentro de la hora del primer contacto médico la terapia trombolítica (TT) asociada con antiagregación y anticoagulación ofrece una evolución comparable a la AP. Se puso fuerte énfasis en la aleatorización prehospi­talaria. En la rama TT se empleó tenecteplase, en dosis de entre 30 mg y 50 mg de acuerdo al peso. Se pautó una angiografía coronaria entre las 6 y las 24 horas, pero ante el fracaso del tratamiento trombolítico se realizaba angioplastia de rescate en forma precoz. La terapia concomitante en ambas ramas incluyó enoxaparina, clopidogrel y aspirina. El punto final primario fue un compuesto de muerte, shock, insuficiencia cardíaca o reinfarto a los 30 días.

Entre 2008 y 2012 se incluyeron 1.892 pacientes, con una edad media de 59,7 años, el 94% Killip I. En la mitad de los casos la localización del infarto fue inferior y en otro tanto, anterior. Los tiempos (expresados como mediana) síntomas-primer contacto médico y síntomas-aleatorización no mostraron diferencia entre TT y AP: 62 vs. 61 min y 91 vs. 92 min, respectivamente. La demora síntomas-inicio de la terapia de reperfusión fue menor para la TT: 100 min. vs. 178 min (p < 0,001); para los aleatorizados en la ambulancia 96 vs. 165 min, para los asignados en el hospital 130 vs. 230 min. El 36% de los pacientes de la rama TT requirió angioplastia de rescate, con una demora en llegar al laboratorio de he­modinamia de 2,2 horas, mientras que el 64% restante accedió tras una mediana de 17 horas. En total, el 80% de los pacientes de la rama TT fue sometido a angio­plastia, frente al 89,8% de la rama AP (p < 0,001). No hubo diferencia en el punto final primario entre TT y AP (12,4% vs. 14,3%; p = 0,21), con tendencia a mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y shock en la rama AP. Hubo una incidencia significativamente mayor de accidente cerebrovascular en la rama TT (1,6% vs. 0,5%), sobre todo hemorrágico y en mayores de 75 años, por lo que la dosis de tenecteplase se redujo a la mitad en ese grupo etario durante la realización del estudio.

Los resultados del estudio STREAM sugieren que en las condiciones descriptas la TT con tenecteplase ofrece resultados comparables a la AP, con ligero exceso de hemorragia intracraneal. No puede, sin embargo, excluirse que estos resultados se deban a la alta tasa de intervención postrombólisis ni se pueden extrapolar a los pacientes que se presentan más allá de las 3 horas del inicio de los síntomas, ni a los que pueden ser some­tidos a AP dentro de la hora del primer contacto médico.

 

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