Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por Dr. Jorge Thierer

 Mujeres, diabetes y enfermedad coronaria

Tamis-Holland JE, Lu J, Korytkowski M, Magee M, Ro­gers WJ, Lopes N, et al. Sex differences in presentation and outcome among patients with type 2 diabetes and coronary artery disease treated with contemporary me­dical therapy with or without prompt revascularization: a report from the BARI 2D Trial (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes). J Am Coll Cardiol 2013;61:1767-76. http://doi.org/m76

Estudios previos han demostrado que en las mujeres la enfermedad coronaria (EC) es menos extensa. Al mismo tiempo, las mujeres con EC suelen ser tratadas en forma menos agresiva. Estas diferencias en cuanto a presentación y tratamiento pueden ser factores con­fundidores a la hora de juzgar si la coronariopatía en la mujer marca diferente evolución. En algunos estudios, al ajustar por la gravedad de la EC y el tratamiento recibido, el pronóstico de hombres y mujeres es similar.

El estudio BARI 2D, publicado en 2009, incluyó pacientes diabéticos con EC demostrada que fueron asignados aleatoriamente a tratamiento médico agresivo o revascularización (angioplastia o cirugía según la de­cisión del médico tratante), y a modalidades diversas de tratamiento de su diabetes. Excluyó pacientes inestables con indicación de revascularización, con lesión grave de tronco, revascularizados en el último año, o con creatinina mayor de 2 mg/dl. Por haber asignado entonces a los pa­cientes aleatoriamente a tratamientos determinados, sin influencia del género en la toma de decisiones, representa una oportunidad para estudiar la existencia de diferencias en presentación y tratamiento de la EC entre hombres y mujeres. A este punto está consagrado el subestudio del BARI 2 D recientemente publicado.

Se incluyeron 2.368 pacientes, de los cuales el 29,6% eran mujeres. En ellas fueron mayores la preva­lencia de hipertensión arterial y obesidad y el tiempo desde el diagnóstico de la diabetes, y menos prevalen­tes el antecedente de tabaquismo o IAM, así como el control adecuado de las cifras de LDL o hemoglobina glicosilada. Refirieron más frecuentemente que los hombres angina (66% vs. 58%, con mayor prevalencia de síntomas en CF III-IV o inestables) y equivalentes anginosos (73% vs. 60%). Como en estudios previos, la EC fue menos extensa, con menor prevalencia de oclusiones totales, y la función ventricular fue mejor. Ajustando por estas diferencias, no hubo diferencia significativa en la prescripción de angioplastia o cirugía entre hombres y mujeres. Procedimiento y resultados iniciales de la angioplastia fueron simila­res en ambos géneros; en cambio, aun ajustando por características basales, el número de puentes/paciente en los que recibieron cirugía fue ligeramente menor en las mujeres (media de 2,55 vs. 2,88). No hubo diferencia en el tratamiento farmacológico durante el estudio, excepto una utilización algo mayor de diuréticos en las mujeres.

En el seguimiento a 5 años no hubo diferencia significativa en la incidencia de muerte o eventos mayores. Las mujeres siguieron refiriendo en el seguimiento más angina que los hombres (OR 1,51 IC 95% 1,21-1,77; p < 0,0001). También en ellas fue más baja la capacidad funcional autorreferida y la percepción de bienestar. Mujeres y hombres pudieron alcanzar en igual medida los objetivos de tratamiento en valores de tensión arterial y hemoglobina glicosi­lada; en cambio, en las mujeres fue menos frecuente lograr la meta de LDL < 100 mg/dl (OR 0,62 IC 95% 0,50-0,77; p < 0,01).

 Esta publicación confirma en una población de­terminada (diabéticos con EC estable) la existencia de diferencias en la coronariopatía de hombres y mujeres; sugiere que al ajustar por características basales y con tratamiento idéntico, el pronóstico vital es similar. La menor capacidad funcional y la mayor prevalencia de angina pese a menor extensión de EC, obligan a ahondar en factores no considerados: enfermedad microvascular, comorbilidades, soporte familiar, barreras psicosociales. Si bien son altamente sugestivas, no deben extrapolarse automáticamente las conclusiones a otras condiciones clínicas en el amplio espectro de la EC.

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