Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por Dr. Jorge Thierer

¿Sirve un programa intensivo de pérdida de peso en la diabetes tipo 2?

The Look-AHEAD Research Group. Cardiovascular effect of intensive lyfestile intervention in type 2 dia­betes. N Engl J Med 2013;369:145-54. http://doi. org/np3

En los pacientes diabéticos tipo 2 con sobrepeso u obe­sos suele recomendarse descenso de peso para mejorar el control glucémico, el perfil de riesgo cardiovascular y disminuir el riesgo de otras patologías relacionadas con la obesidad. Sin embargo, los datos sobre mejora del pronóstico cardiovascular con esta intervención no son concluyentes. El estudio Look AHEAD fue un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, abierto (pero con adjudicación ciega de eventos) que se planteó responder este interrogante.

Incluyó pacientes con diabetes tipo 2 y un índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 en general, y específicamente ≥ 27 en los tratados con insulina, con cifras de tensión arterial ≤ 160-100 mm Hg, HbA1c ≤ 11% y triglicéridos ≤ 600 mg/dl. Los pacientes fueron asignados aleato­riamente a un programa intensivo de descenso de peso (PIDP) o control. El PIDP consistió en: a) reuniones de apoyo, grupales o individuales, semanales los prime­ros 6 meses y luego con frecuencia decreciente, b) un objetivo dietético de 1.200 a 1.800 calorías diarias, con < 30% provenientes de grasas, c) actividad física mo­derada a intensa de al menos 175 minutos semanales. El objetivo de la intervención fue alcanzar y mantener un descenso ≤ 7% del peso corporal. El grupo control recibió tres sesiones grupales por año entre los años 1 y 4 y luego una anual, enfocadas en consejos sobre dieta y ejercicio y soporte social. Inicialmente el punto final primario fue un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular no mortal, con un seguimiento previsto de 11,5 años. La tasa baja de eventos hizo que al cabo del segundo año se agregara al punto final la hospitalización por angina y se extendiera el seguimiento a 13,5 años.

Entre 2001 y 2004 se enrolaron 5.145 pacientes (2.570 en PIDP y 2.575 en control). La edad media fue de 58,7 años, casi el 60% eran mujeres, el IMC medio, 36; la media de HbA1c fue 7,3% y el 16% recibía insulina. En septiembre de 2012, tras un seguimiento mediano de 9,6 años, y por haberse concluido en un análisis interino en la futilidad de la intervención, el estudio fue suspendido. Si bien en el transcurso del primer año hubo diferencias notables entre ambos grupos en parámetros metabólicos, de obesidad y capacidad física (p. ej., un descenso de peso del 8,6% en PIDP y de solo el 0,7% en control), al cabo del se­guimiento esas diferencias se redujeron francamente, sobre todo por pérdida de lo inicialmente logrado en la rama PIDP. De manera que el efecto promedio neto de la intervención consistió, respecto del control, en un descenso de 0,22 de la HbA1c, de 3,2 cm en la cir­cunferencia de la cintura, del 4% en el peso (y de solo el 2,5% hacia el final del estudio) y un aumento de apenas 0,6 MET en la capacidad de esfuerzo. No hubo diferencia en el punto final primario (1,9% anual en control frente a 1,8% en PIDP) ni en ninguno de sus componentes por separado.

¿A qué atribuir la falta de diferencias en la evolu­ción entre ambas ramas? Se pueden esbozar diferentes teorías, desde que el tratamiento farmacológico en el grupo control fue tan bueno que volatilizó cualquier posible ventaja del PIDP, hasta que en realidad el ob­jetivo propuesto en esta última rama fue en realidad poco ambicioso. A la luz de los datos del seguimiento da la impresión de que en realidad el fracaso radica en la capacidad de mantener lo ganado al principio. Los resultados no debieran leerse como evidencia de la inutilidad del cambio de estilo de vida en esta po­blación, sino como el fracaso de sostener la motivación en el intento.

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