Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por Dr. Jorge Thierer

Angioplastia “preventiva” en el infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST: más allá de la arteria culpable. Estudio PRAMI

Wald DS, Morris JK, Wald NJ, Chase AJ, Edwards RJ, Hughes LO, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013;369:1115-23. http://doi.org/pzd

Las guías de práctica clínica sostienen que en el con­texto del infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST (IAMCEST) y lesión de múltiples vasos, la angioplastia coronaria (AC) como estrategia de reperfusión debe ceñirse a la “arteria culpable”. Rea­lizar una angioplastia de las otras lesiones siempre se consideró una fuente potencial de complicaciones, con riesgos que superaban el posible beneficio. El estudio PRAMI viene a desafiar esta percepción.

Realizado en 5 centros del Reino Unido entre 2008 y 2013, incluyó pacientes consecutivos con IAMCEST en los que, tras la AC exitosa de la ar­teria culpable, quedaran lesiones ≥ 50% en otros territorios arteriales factibles de ser intervenidas. Se excluyó a los pacientes con shock cardiogénico, aquellos con lesión ≥ 50% en el tronco de la corona­ria izquierda, el ostium de las arterias descendente anterior o circunfleja, o en los que la única lesión de la arteria no relacionada con el IAM fuera una oclusión crónica. Fueron asignados aleatoriamente a ser sometidos en el momento a AC de las otras le­siones (la llamada angioplastia preventiva) o no. El diseño fue rígido: en los pacientes aleatorizados a no recibir angioplastia preventiva se exigió la presencia de angina con evidencia objetiva de isquemia y falta de respuesta a tratamiento médico para justificar la AC de otra arteria en los días subsiguientes al IAM. El punto final primario fue un compuesto de muerte de origen cardíaco, IAM no mortal o angina refractaria, y se consideró también cada componente por separado.

En enero de 2013, cuando habían sido incluidos 465 pacientes (234 en la rama AC preventiva y 231 en la rama de tratamiento habitual) el estudio se sus­pendió por hallarse una diferencia muy significativa a favor del grupo con AC de múltiples vasos. En el seguimiento medio de 23 meses, el punto final prima­rio ocurrió en el 9% de los pacientes con angioplastia preventiva frente al 23% con tratamiento usual (HR 0,35, IC 95% 0,21-0,58; p < 0,001). La diferencia entre ambos grupos se hizo evidente ya a los 6 meses. La reducción del riesgo fue similar para los componentes del punto final por separado y para la incidencia de nuevos procedimientos de revascularización. No hubo diferencia en la incidencia de complicaciones. Los resultados no fueron afectados por la edad, el sexo, la diabetes, la localización del IAM o el número de arterias con lesión.

Estudios previos con menos pacientes y por ende menor poder habían preanunciado el resultado de este ensayo, que va a contramano de lo que sostienen las guías de práctica. Frente a la AC exclusiva del vaso culpable (con intervención en otras arterias solo frente a casos extremos de angina refractaria), la AC de todas las arterias con lesión significativa podría ofrecer mejor evolución. Puede, sin embargo, plantearse un reparo: no se exploró la posibilidad de AC de las ar­terias no culpables en forma diferida, alejada del día del IAM, en la misma internación o incluso en forma programada tras la internación inicial. Tal vez esta estrategia intermedia, que deberá evaluarse en futuros ensayos, ofrecería la ventaja de la revascularización completa sin los riesgos de varios procedimientos el día mismo del IAM. Tampoco queda claro si una estrategia intermedia, basada en la AC precoz sólo de las lesiones no culpables con repercusión funcional (reserva fraccional de flujo) no sería la mejor conducta. Por todo ello, una conducta definitiva no puede aún recomendarse.

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