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Por Dr. Jorge Thierer

Mejora pronóstica en hipertensión pulmonar con macitentán, un antagonista de la endotelina. Estudio SERAPHIN

Pulido T, Adzerikho I, Channick RN, Delcroix M, Galiè N, Ghofrani HA, et al. Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2013;369:809-18. http://doi.org/pzf

El tratamiento habitual de la hipertensión pulmonar (HTP) del grupo 1 (que incluye la HTP idiopática o he­redable, la secundaria a enfermedad del tejido conecti­vo, fármacos y toxinas, HIV o cardiopatías congénitas), comprende el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 5, antagonistas de la endotelina y prostanoides. Todas estas drogas han demostrado fundamentalmente que mejoran la capacidad funcional en una prueba de la caminata de 6 minutos. Este punto final es cada vez más cuestionado por su relación no del todo clara con la evolución. De hecho, la capacidad del tratamiento farmacológico para mejorar el pronóstico sigue en entredicho, con metaanálisis de resultados contradic­torios. El estudio SERAPHIN representa un avance en este sentido, al demostrar que el macitentán, un anta­gonista de la endotelina, puede influir positivamente sobre la tasa de eventos.

El estudio incluyó 742 pacientes con HTP del grupo 1, en clase funcional (CF) II a IV, con una ca­minata de 6 minutos ≥ 50 m. Los pacientes podían estar medicados con inhibidores de la fosfodiesterasa 5, prostanoides orales o inhalados, calcioantagonistas o L-arginina; no con antagonistas de la endotelina o prostanoides intravenosos o subcutáneos. Fueron asignados aleatoriamente a placebo (n = 250) o macitentán en dosis oral diaria de 3 mg (n = 250) o 10 mg (n = 242). El punto final primario del estudio (que lo diferencia de lo publicado hasta ahora) fue muerte de cualquier causa o empeoramiento de la HTP, definido por empeoramiento clínico (progresión de la CF o aparición de signos de falla derecha con pobre respuesta a los diuréticos por vía oral), caída del 15% en la caminata de 6 minutos y necesidad de tratamiento adicional para la HTP.

El 76,5% eran mujeres, la edad media fue de 45,6 años. El 55% tenía HTP idiopática y el 30%, colageno­patía. El 52,4% estaba en CF II y el 45,6% en CF III. La mediana de seguimiento fue de 115 semanas y la incidencia del punto final primario fue del 46,4% con placebo, del 38% con macitentán 3 mg (HR respecto de placebo 0,70, IC 97,5% 0,52-0,96) y del 31,4% con macitentán 10 mg (HR respecto del placebo 0,55, IC 97,5% 0,32-0,76). La diferencia radicó en el empeo­ramiento de la HTP y la necesidad de internación, en tanto que fue similar la mortalidad de cualquier causa como primer evento (6,8%, 8,4% y 6,6%, respectiva­mente). Hubo tendencia a menor incidencia de muerte en la rama 10 mg diarios. La mejora pronóstica se acompañó de diferencias significativas a los 6 meses en la caminata de 6 minutos (de -9,4 m con placebo a +12,5 m con 10 mg), en la mejoría de la CF (13% con placebo, frente a 20% y 22% con dosis de 3 y 10 mg, respectivamente) y en parámetros hemodinámicos. La tasa de eventos adversos no difirió entre placebo y droga y osciló entre el 10,7% y el 13,6%; los efectos adversos más comunes de la medicación fueron ane­mia, cefalea y nasofaringitis.

Este estudio supera a ensayos previos en HTP cen­trados en la mejora de puntos finales paraclínicos, al demostrar que una terapéutica específica es capaz de mejorar paralelamente la evolución clínica. No deben interpretarse los hallazgos en el sentido de entender que el macitentán es mejor que otras drogas empleadas en el tratamiento de la HTP, por no haber planteado una comparación cabeza a cabeza con ellas.

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