Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por Dr. Jorge Thierer

Falta de sustento para el uso de rutina del balón de contrapulsación en el infarto de miocardio complicado con shock cardiogénico. Resultados alejados del estudio IABP-SHOCK II

Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, et al. Intra-aortic balloon counter­pulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet 2013;382:1638-45. http://doi.org/f2nthm

La mortalidad del infarto agudo de miocardio complica­do con shock cardiogénico (IAMSC) es alta. Diferentes registros sugerían que el empleo de balón de contra­pulsación intraaórtico (BCIAo) se asociaba con mejor evolución, y las guías de práctica consideraban su uso una indicación clase I, aunque las más recientes bajaron la fuerza de la indicación a IIa o IIb. En consonancia con este cambio, el único estudio aleatorizado de grandes dimensiones, el IABP-SHOCK II, publicado en 2012, no evidenció mejora pronóstica a los 30 días con el uso del BCIAo. El estudio incluyó pacientes con IAMSC en los que estuviera planeada una revascularización precoz. El shock cardiogénico (SC) no debía ser ocasionado por complicaciones mecánicas. Se incluyeron 600 pacientes, que se adjudicaron aleatoriamente dentro de las 12 horas del SC en relación 1:1 a BCIAo o control. Tenían medianas de edad de 70 años y de fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) del 35%. En el 95,6% se realizó angioplastia primaria. La mortalidad a los 30 días fue del 39,7% con BCIAo y del 41,3% en el grupo control. Quedaba, sin embargo, la posibilidad de que el pronóstico alejado fuera diferente. Recientemente se publicaron los datos de seguimiento a 12 meses, que pasamos a comentar.

Considerando los 595 pacientes con datos disponi­bles, la mortalidad al año fue del 51,8% con BCIAo y del 51,4% en el grupo control (p = ns). Fueron predic­tores independientes de mortalidad la edad, la histo­ria de accidente cerebrovascular, el bloqueo de rama izquierda y parámetros vinculados con el SC (oliguria, acidosis, obnubilación, valores elevados de creatinina y ácido láctico). No hubo diferencia en la incidencia de revascularización repetida (20% vs. 22%), y, en forma inesperada, tendencia a mayor riesgo de re-IAM: 9% vs. 3% (p = 0,05).

No se contó con datos de la FEVI al año. En el 88% de los pacientes que sobrevivieron a los 12 meses se pudo determinar la clase funcional y que el 92% de ellos estaban en CF I-II.

El estudio IABP-SHOCK II demuestra que en el IAMSC, tras un riesgo inicial muy alto (mortalidad a los 30 días de aproximadamente el 40%, en pacientes revascularizados en forma precoz), en el resto del año la mortalidad sigue siendo elevada (cercana al 20% en los que sobreviven al primer mes, para redondear, poco más del 50% a los 12 meses). Se extienden al año los ha­llazgos a los 30 días: el BCIAo no mejora el pronóstico del IAMSC. Ahora bien, podemos formular un reparo: un paciente es incluido en un estudio aleatorizado, cuando a juicio del médico tratante es inicialmente indistinto que reciba uno u otro tratamiento. Por ello, el IABP-SHOCK II no debe ser visto como el certificado de defunción del BCIAo. Es claro que si es factible la re­vascularización muy precoz, el uso de rutina del BCIAo no mejora la evolución; ello no implica que en pacientes muy graves, cuando no es posible la angioplastia en las primeras horas, su empleo deba desdeñarse, ya que, junto con el empleo de inotrópicos, podría estabilizarlos hasta adoptar una conducta definitiva.

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