Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

 

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Por el Dr. Jorge Thierer

Ancho del QRS y efecto de la terapia de resincronización
Cleland JG, Abraham WT, Linde C, Gold MR, Young JB, Claude Daubert J, et al.

An individual patient metaanalysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and
mortality in patients with symptomatic heart failure.
Eur Heart J 2013;34:3547-56. http://doi.org/qqv

Los estudios aleatorizados de terapia de resincronización biventricular (TRB) han incluido en general pacientes en CF II avanzada-IV, en ritmo sinusal, con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 35% y QRS ≥ 120 mseg. Está claro a partir de sus resultados que en pacientes con tales características la TRB reduce la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular y la internación por insuficiencia cardíaca. Sin embargo, en cada uno de estos estudios el mayor beneficio se ha concentrado en los pacientes con QRS ≥ 150 mseg, sobre todo en presencia de bloqueo de rama izquierda (BRI). Estos datos han sido confirmados en diversos metaanálisis. De allí que las más recientes guías de práctica clínica hayan definido al paciente en CF IIIIV con ritmo sinusal, QRS ≥ 150 mseg y morfología de BRI como el candidato ideal, teniendo la indicación menos fuerza en pacientes con solo algunas de estas características. Un metaanálisis reciente viene a discutir estas asunciones.
Presenta como fuerza fundamental la de ser un metaanálisis de datos individuales y no de agregados de datos de diferentes estudios, lo cual da más robustez a sus conclusiones. Incluyó 3.872 pacientes en ritmo sinusal de los estudios CARE-HF, REVERSE, MIRACLE, MIRACLE-ICD y RAFT. La mediana de edad fue de 66 años, la de la FEVI del 24%, la de duración del QRS 160 mseg. El 78% eran hombres, el 52% estaban en CF III-IV, el 58% eran de etiología isquémica. Confirma la asociación de la TRB (sola o asociada con desfibrilador) con disminución de la mortalidad total (HR 0,66, IC 95% 0,57-0,77) y de muerte y/o internación por insuficiencia cardíaca (HR 0,65, IC 95% 0,58-0,74) respecto de un comparador (tratamiento médico, marcapasos o desfibrilador). Al ser analizados los datos en forma individual se pudo hacer un análisis más certero de la relación entre duración del QRS y efecto sobre mortalidad e internación, hallándose que para ambos puntos finales el IC 95% del HR excluye el 1 (y hay por lo tanto significación estadística) cuando la duración del QRS es ≥ 140 mseg. Al ser incluida la duración del QRS en el análisis multivariado para predicción de mortalidad, pierden significación estadística la edad, el sexo, la CF, la etiología y la morfología del QRS. Al respecto, vale señalar que la mediana de ancho del QRS fue similar para los pacientes con BRI o BRD (160 mseg) y que dicha medida fue menor para los pacientes con trastorno inespecífico de la conducción (139 mseg).
Los hallazgos de este metaanálisis sugieren que la TRB ejerce su efecto beneficioso por un mecanismo que encuentra su razón solo en los fenómenos eléctricos relacionados con el retraso en la conducción. No hay, pareciera, una vez considerada la duración del QRS, influencia de la CF, la función ventricular, la etiología, ni siquiera de la morfología del QRS. De confirmarse estos hallazgos deberían volver a discutirse las indicaciones de las guías, en cuanto al ancho del QRS y su morfología para hacer una indicación perentoria de TRB. Vale señalar que todos los estudios incluidos fueron llevados a cabo por el mismo patrocinador, y que los dos grandes estudios de la empresa competidora (COMPANION y MADIT CRT, con más de 3.000 pacientes entre ambos) no fueron considerados. Análisis confirmatorios con la totalidad de los pacientes de los grandes estudios, e incluyendo también datos de estudios observacionales parecen necesarios antes de cambiar los criterios actuales.

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