Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Anticoagulación en la hipertensión arterial
pulmonar: a falta de ensayo clínico…

Olsson KM, Delcroix M, Ghofrani HA, Tiede H, Huscher D, Speich R, et al.

Anticoagulation and survival in pulmonary arterial hypertension: results from the Comparative, Prospective Registry of Newly Initiated Therapies for Pulmonary Hypertension (COMPERA). Circulation 2014;129:57-65. http://doi.org/rrz

El tratamiento con anticoagulación oral (ACO) en la hipertensión arterial pulmonar (HAP) es aún motivo de debate. Las guías de práctica lo indican en la HAP idiopática (HAPI) a partir de estudios de anatomía patológica que demostraron lesiones trombóticas en la vasculatura pulmonar, y estudios retrospectivos o prospectivos no aleatorizados con escasa cantidad de pacientes que sugirieron mejor sobrevida con ACO.
En otras formas de HAP (secundaria a colagenopatías, cardiopatías congénitas, etc.), la indicación es aún más difusa y más librada al criterio individual. Debe considerarse también que estas formas de HAP se dan en pacientes con mayor riesgo de sangrado, añosos y con mayor tasa de comorbilidad. En este contexto es valiosa la información del registro COMPERA de hipertensión pulmonar, llevado a cabo en siete países europeos, que entre 2007 y 2013 incluyó 4.069 pacientes.
Para el presente análisis se seleccionaron pacientes con diagnóstico de HAP diagnosticada a partir de mayo de 2007 que tuvieran datos de cateterismo derecho, con una media de presión pulmonar ≥ 25 mm Hg y una presión capilar pulmonar ≤ 15 mm Hg. Se conformaron dos grupos, de acuerdo con que hubieran recibido ACO durante parte o todo el seguimiento o no. El punto final primario fue sobrevida a los 3 años. Se incluyeron 1.283 pacientes (800 de ellos con HAPI, el resto con otras formas de HAP), de los cuales 738 (58%) recibieron ACO (el 55,7% durante todo el seguimiento, un 23,3% durante > 75% del tiempo y el resto por períodos menores).
Considerando el grupo en su totalidad, no hubo diferencia significativa en la sobrevida a los 3 años (74,2% con ACO, 69,6% sin ACO; p = 0,14).
Entre los pacientes con HAPI, el 66% recibió ACO. Similares en edad, sexo y clase funcional a los pacientes sin ACO, los anticoagulados tenían sin embargo peor hemodinamia y más frecuentemente combinación de drogas específicas para HAP (bloqueantes de la endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa 5, prostanoides).
A los 3 años la sobrevida de los pacientes con ACO fue mayor: 76,9% vs. 66,3%; p = 0,006. En el análisis multivariado, la ACO fue un predictor independiente de sobrevida, junto con el sexo femenino, la edad y la clase funcional. La terapia de combinación no fue predictora de mejor evolución en este análisis. En un subanálisis de 168 pares de pacientes con o sin ACO, apareados por edad, sexo, clase funcional y resistencia pulmonar (pero en quienes persistió la asimetría en el tratamiento), se mantuvo la diferencia en la sobrevida a favor de los anticoagulados.
Entre los 483 pacientes con otras formas de HAP, el 43% recibió ACO. Los pacientes con ACO tenían enfermedad más grave; pese a ello no hubo diferencias de mortalidad. En el subgrupo específico de pacientes con HAP secundaria a esclerodermia (n = 208) el 50% recibió ACO, con peor sobrevida a los 3 años (62,7% vs. 73,7%), aunque sin diferencia significativa. De cualquier manera, la ACO mostró en el análisis multivariado tendencia a asociación con mayor mortalidad: HR 1,82, IC 95% 0,94-3,54; p = 0,08.
Sigue faltando un estudio aleatorizado de grandes dimensiones de ACO en HAP; ¿se llevará a cabo alguna vez? Mientras tanto, los datos de este registro, con las limitaciones inherentes, parecen soportar la conducta de anticoagular a los pacientes con HAPI. Queda por definir, más allá del ajuste estadístico, el papel que pueda tener en realidad la diferente prevalencia de terapia específica en pacientes con y sin ACO : ¿contribuye al mejor pronóstico de los primeros?, ¿expresa mejor calidad de atención o seguimiento más frecuente, y por ende menor riesgo de complicaciones? La interpretación de los hallazgos en pacientes con otras formas de HAP es más compleja, pero no deja de llamar la atención la asociación de la ACO con peor evolución en los pacientes con esclerodermia. Ya sea por razones de orden causal o por expresión de peor enfermedad, sugiere una actitud cautelosa respecto de la indicación.

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