Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿Disminuyen las estatinas la lesión renal aguda
inducida por contraste? Estudio PRATO-ACS

Leoncini M, Toso A, Maioli M, Tropeano F, Villani S, Bellandi F.

Early high-dose rosuvastatin for contrastinduced nephropathy prevention in acute coronary syndrome: Results from the PRATO-ACS Study (Protective Effect of Rosuvastatin and Antiplatelet Therapy On contrast-induced acute kidney injury and myocardial damage in patients with Acute Coronary Syndrome).   J Am Coll Cardiol 2014;63:71-9. http://doi.org/rr2

La lesión renal aguda inducida por contraste (IRA-IC) es una complicación posible de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que utilizan medios de contraste yodado. Su incidencia es variable según las características del paciente, el cuadro de base, el procedimiento, la osmolaridad y el volumen del medio de contraste utilizado. Las medidas habituales para prevenirla son la hidratación preprocedimiento y posprocedimiento, y la utilización de la menor cantidad útil de contraste que sea isosmolar o de baja osmolaridad. Diferentes estudios observacionales y de intervención han sugerido que las estatinas por diferentes mecanismos no del todo aclarados (antiinflamatorio, antioxidante, antitrombótico), y con efecto mayor con dosis altas versus dosis bajas, pueden disminuir la incidencia de IRA-IC.
En este contexto se inserta el estudio PRATO-ACS, que incorporó pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, vírgenes de tratamiento con estatinas y en quienes estuviera planeada una estrategia invasiva temprana. Todos recibieron aspirina, clopidogrel y heparina no fraccionada, N-acetil cisteína y un plan de hidratación con solución fisiológica a 1 ml/kg/h desde 12 horas antes hasta 12 horas después de la angiografía. Fueron asignados aleatoriamente a: a) rosuvastatina 40 mg al momento de la aleatorización, seguidos de 20 mg/día en la internación y posalta, o b) sin estatinas previo a la angiografía y atorvastatina 40 mg/día desde el alta. El punto final primario fue IRAIC definida como un aumento de la creatinina ≥ 25% o ≥ 0,5 mg/dl respecto de las cifras basales a las 72 horas de recibir el contraste yodado. Se definió como paciente de riesgo alto de IRA-IC al de edad ≥ 70 años, con diabetes, fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 45% o depuración de creatinina ≤ 60 ml/min. Fueron puntos finales secundarios la incidencia de IRA-IC con otras definiciones, de eventos adversos cardiovasculares y renales a los 30 días y de muerte o infarto no mortal a los 6 meses.
Se incluyeron 504 pacientes, con edad media de 66 años, el 65% hombres, el 21% diabéticos. Poco más del 33% tenía FEVI ≤ 45% y casi el 42% depuración de creatinina ≤ 60 ml/min. El 71% de los pacientes era de riesgo alto de IRA-IC. Se realizó angioplastia en el 6% de los pacientes. La incidencia de IRA-IC fue del 6,7% en la rama estatina precoz vs. 15,1% en el control, con un OR ajustado por edad, factores de riesgo coronario y para IRA-IC y variables vinculadas al procedimiento de 0,38, IC 95% 0,20-0,71; p = 0,003. Los resultados fueron más notables en los pacientes con peores FEVI y función renal. Con otras definiciones de IRA-IC se vieron resultados similares. A los 30 días, la incidencia de eventos adversos cardiorrenales fue menor con estatina precoz [3,6% vs. 7,9% (p = 0,036)] y a los 6 meses hubo en este grupo tendencia a menos infarto y muerte [3,6% vs. 7,2% (p = 0,07)].
Frente a otras estrategias con evidencia poco firme el uso de  estatinas parece ya claramente indicado para prevenir la IRA-IC. Si bien ya había evidencia observacional, el estudio PRATO-ACS tiene  el mérito de ser aleatorizado, y presenta como novedad el haberlas evaluado en el contexto del síndrome coronario agudo. Los resultados sugieren que las estatinas deben utilizarse desde el inicio si se va a emplear estrategia invasiva.
No puede plantearse superioridad de la rosuvastatina (hidrófila) sobre otras estatinas lipófilas, como la atorvastatina, ante la falta de comparación cabeza a cabeza. Pareciera sí que deben utilizarse dosis altas, ya que a este estudio se suman otros que compararon dosis bajas versus altas de otras estatinas y mostraron mejores resultados con dosis más elevadas. No queda claro qué conducta debe adoptarse en pacientes que ya vienen tratados con estatinas en cuanto a la dosis a administrar.

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