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Por el Dr. Jorge Thierer

Efecto de los antagonistas del sistema reninaangiotensina sobre la mortalidad en los pacientes con insuficiencia renal no dialítica

Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K, Lott EH, Lu JL, Malakauskas SM, Ma JZ, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor, Angiotensin receptor blocker use, and mortality in patients with chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol 2014;63:650-8. http://doi.org/rr4 

En los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) la morbimortalidad de causa cardiovascular es sustancialmente mayor que en aquellos sin esta
patología. Muchos de ellos tienen hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca, condiciones todas ellas en las que los antagonistas del sistema renina-angiotensina (ASRA), trátese de inhibidores de la enzima convertidora o de antagonistas de la angiotensina II, han demostrado que mejoran el pronóstico por reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares y en algunos casos específicamente de la mortalidad.  Más allá de ello, en el contexto de la IRC, el uso de ASRA se asocia con retardo en la progresión del deterioro de la función renal. Pese a todo, aún no está claro si en la IRC no dialítica los ASRA disminuyen específicamente la mortalidad. Un estudio de cohorte de la Administración de Veteranos en los Estados Unidos intenta dar una respuesta a esta pregunta.
Incluyó 141.413 pacientes entre 2004 y 2006, con IRC no dialítica (tasa de filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2, o valores mayores, pero con microalbuminuria franca), no tratados con ASRA previamente al ingreso. Su edad media era de casi 75 años, el 22% eran diabéticos y la media de tasa de filtrado glomerular fue de 50 ± 13 ml/min/1,73 m2. En el año posterior al ingreso al registro, el 18% de los pacientes inició tratamiento con ASRA. Comparados con los otros, los tratados eran más jóvenes, con más antecedentes de hipertensión y cifras tensionales más altas, y mayor prevalencia de diabetes, enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca. En el análisis multivariado, la menor edad, el sexo masculino, la mejor función renal y las comorbilidades citadas fueron predictores independientes del inicio de tratamiento con ASRA. Por ello, los autores confeccionaron un puntaje de propensión para recibir dicho tratamiento con los predictores independientes de su empleo. Realizaron luego un análisis en el que aparearon 1 a 1 pacientes tratados y no tratados con puntajes de propensión similar (para que sus características basales no presentaran diferencias significativas). Consideraron entonces 20.247 pares de pacientes. En un seguimiento mediano de 4,7 años, el tratamiento con ASRA se asoció significativamente con menor mortalidad en: a) un análisis “por intención de tratar”, en el que se consideró a todos los que iniciaron tratamiento como efectivamente tratados, aunque hubieran abandonado luego (HR 0,81, IC 95% 0,78-0,84) y b) un análisis según tratamiento real, en el que con un modelo estadístico más complejo se puede considerar el tiempo en que el paciente está efectivamente tratado y las variaciones en las condiciones que pueden motivar el cambio en el tratamiento (OR 0,37, IC 95% 0,34-0,41). Este análisis parece más cercano al efecto real si consideramos que solo el 8,4% de los tratados recibió ASRA el 100% del tiempo de seguimiento, el 17% más del 90% del seguimiento y solo el 66% recibió ASRA más del 50% del tiempo.
Los ASRA se asociaron con mejor evolución independientemente de edad, raza, filtrado glomerular, tensión arterial, potasemia o la presencia de insuficiencia cardíaca. Sí hubo interacción con la diabetes, con un efecto mucho mayor en su presencia.
Este estudio tiene el mérito de responder un interrogante hasta ahora no resuelto. La razón de la disminución de mortalidad con ASRA en el contexto de la IRC no queda clara, pero podemos suponer efecto sobre la
hipertrofia, la remodelación, la insuficiencia cardíaca y la función renal. El hecho de no haber recabado datos sobre la evolución de esta última y las internaciones limita la comprensión de lo observado. El apareamiento por puntaje de propensión, el uso de modelos de análisis complejos, son todas formas de intentar superar lo que de cualquier manera aparece como la principal limitación: la falta de un estudio aleatorizado. Recordemos que en gran cantidad de pacientes no empleamos los ASRA justamente por entender que la caída de la función renal nos lo impide; los datos de este estudio parecen justificar una indicación más liberal, sin por ello renunciar a un seguimiento estrecho y cuidadoso.

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