Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

La elevación de la troponina T señala peor pronóstico en pacientes con enfermedad vascular periférica

Linnemann B, Sutter T, Herrmann E, Sixt S, Rastan A, Schwarzwaelder U, et al. Elevated cardiac troponin T is associated with higher mortality and amputation rates in patients with peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol 2014;63:1529-38. http://doi.org/f2rdp9

La troponina T elevada (TnTE) señala peor pronóstico en diferentes situaciones clínicas (síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca aguda y crónica, tromboembolia de pulmón, entre otras) y también en la
población general. La publicación que presentamos remarca su importancia en el contexto de la enfermedad vascular periférica sintomática (EVPS).

Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes que a lo largo de 2007 fueron admitidos en un único centro de Alemania para revascularización endovascular periférica urgente o electiva. Se excluyó a los que hubieran presentado cuadros clínicos o procedimientos que causaran aumento de la troponina T (TnT) en los últimos 14 días. Se midió al ingreso TnT de cuarta generación y se definió TnTE a un valor > 0,01 ng/ml.

Se hizo seguimiento a 12 meses. El punto final primario fue muerte o amputación.Quedaron definidos 1.041 pacientes, con edad media de 70,7 ± 10,8 años, el 62,7% hombres. Se detectó TnTE en el 21,3% de los pacientes, que comparados con el resto fueron más añosos, hombres, diabéticos y con peor función renal. En los pacientes con TnTE, la EVPS fue más grave y el compromiso más distal; el 75,7% de ellos presentaban isquemia crítica de los miembros frente al 30,5% en los pacientes con TnT normal.

En el seguimiento de 1 año la mortalidad fue del 31,7% con TnTE frente al 3,9% con TnT normal, HR no ajustado de 9,87, IC 95% 6,49-15; p < 0,001. Ajustando por edad, función renal, tabaquismo, diabetes, isquemia crítica de los miembros y excluyendo a los pacientes con cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia, el HR fue de 8,14 (IC 95% 3,77-17,6; p < 0,001). Es interesante señalar que en los pacientes con TnTE también fue mayor la tasa de amputación al año: 10,1% vs. 2,4% (HR no ajustado de 4,92, IC 95% 2,68-9,03; p < 0,001). Ajustar por las variables ya citadas, excepto el ECG, hizo que la relación de riesgo para amputación mostrara solo tendencia (HR 1,86, IC 95% 0,92-3,74; p = 0,08), pero tras un ajuste ulterior por los cambios electrocardiográficos se recuperó la significación estadística, con HR de 3,71, IC 95% 1,33-10,3 p = 0,012.

Dada la fuerte asociación de enfermedad coronaria con EVP, surge como primera explicación la suposición de más inflamación y apoptosis, isquemia silente y oclusión de pequeños vasos coronarios en los pacientes con más EVP, y por ende mayor prevalencia de TnTE.
Podríamos suponer que en la EVPS más grave (con mayor riesgo de amputación) hay más sufrimiento miocárdico (expresado por la TnTE), y por ende mayor mortalidad. Una explicación adicional, posible tal vez en alguno de los casos, es que en algunas miopatías esqueléticas o rabdomiólisis puede liberarse TnT de origen muscular a la circulación; en este caso, la TnTE podría expresar daño muscular grave por la EVP y explicar así el mayor riesgo de amputación. El carácter retrospectivo y unicéntrico del trabajo le resta algo de fortaleza a los hallazgos; los IC 95% son amplios, reduciendo la precisión de la estimación. De cualquier manera hay un mensaje que no debe desecharse: hay más contacto entre las coronarias y las arterias de los miembros inferiores de lo que creemos.

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