Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿Somos certeros en nuestra clasificación clínica de
la fibrilación auricular?

Charitos EI, Purerfellner H, Glotzer TV, Ziegler PD. Clinical classifications of atrial fibrillation poorly reflect its temporal persistence: insights from 1,195 patients continuously monitored with implantable devices.

J Am Coll Cardiol 2014;63:2840-8. http://doi.org/f2skx7

Con ligeras variaciones en la definición, las guías de tratamiento de la fibrilación auricular (FA) coinciden en clasificarla clínicamente en paroxística (la que termina espontáneamente en < 7 días), persistente (aquella con duración > 7 días o que requiere alguna terapia de cardioversión, eléctrica o farmacológica) y permanente (cuando se acepta la arritmia como instalada, se abandona la idea de control del ritmo y se adopta como estrategia el control de la frecuencia). La clasificación sirve como criterio de ingreso a ensayos clínicos e influye en la toma de decisiones. Cuanto menor la duración de la FA, mayor la probabilidad de escoger una estrategia de control del ritmo, cuyo éxito se juzgará de acuerdo con la reaparición o no de la arritmia, y que esta sea paroxística o persistente.
Ahora bien, ¿la clasificación clínica es certera? Un análisis de dos estudios observacionales (OMNI y TRENDS) de pacientes con distintos dispositivos colocados por razones diversas, pero capaces de sensar la presencia de FA (marcapasos, cardiodesfibriladores, resincronizadores),  pone en duda este supuesto. Incluyó 1.195 pacientes con FA, en 1.091 clínicamente definida como paroxística y en los restantes 104 como persistente, con al menos registro de 180 días y un seguimiento máximo de 365 días. A la clasificación clínica (CC) de FA se sumó otra derivada de los registros del dispositivo (CD), en la que se consideraron cuatro categorías: no FA (ningún día con > 5 minutos de FA); paroxística (al menos 1 día con FA > 5 minutos, pero < 7 días consecutivos con FA > 23 horas); persistente (al menos 7 días consecutivos con FA > 23 horas) y permanente (todos los días con FA > 23 horas, o FA > 95% del tiempo total de monitorización).
De los pacientes que en la CC tenían FA paroxística, la CD reveló el mismo diagnóstico solo en el 46,6%; hubo ausencia de FA en el 34,5%, FA persistente en el 16,8% y FA permanente en el 2,1% restante.  De los pacientes que en la CC tenían FA persistente, la CD reveló el mismo diagnóstico solo en el 32,7%; hubo ausencia de FA en el 21,1%, FA paroxística en el 32,7% y FA permanente en el 13,5% restante. La escasa concordancia entre la CC y la CD se refleja en un coeficiente kappa de solo 0,12.
Si bien la proporción de tiempo en FA fue significativamente diferente entre la FA paroxística y la persistente (medianas de 0,1% y 4% del tiempo total, respectivamente), hubo, para cualquier proporción de tiempo en FA, una superposición considerable entre ambas formas clínicas con escasa capacidad para discriminar entre ambas, de manera que el área bajo la curva ROC fue de solo 0,67.
Algunos factores parecieron influir significativamente en la CC: así, por ejemplo, mayor proporción de tiempo en FA, peor fracción de eyección ventricular izquierda y etiología no coronaria se asociaron independientemente con el diagnóstico de FA persistente.

La publicación no analiza si cambios en el tratamiento a lo largo del seguimiento influyeron en la discordancia entre la CC inicial y las determinaciones del dispositivo a lo largo del año siguiente. Un tratamiento antiarrítmico exitoso, o corrección de patología acompañante, podrían explicar por qué un tercio de los cuadros paroxísticos y la quinta parte de las FA persistentes según la CC no presentaron FA en el año de seguimiento. Más allá de esta duda, los datos presentados ponen sobre el tapete la escasa correspondencia entre lo que creemos y lo que realmente es en el contexto de la FA. Obviamente no podemos plantear el uso de dispositivos para zanjar la duda, pero tal vez consultas y monitorización electrocardiográficas más frecuentes y un mayor índice de sospecha ayuden a acortar la brecha.

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