Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Accidente cerebrovascular criptogénico: en busca
de la fibrilación auricular

Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, Panzov V, Thorpe KE, Hall J, Vaid H, et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. EMBRACE Investigators. N Engl J Med 2014;370:2467-77. http://doi.org/trf
Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. CRYSTAL AF Investigators. N Engl J Med 2014;370:2478-86. http://doi.org/trg

Entre el 20% y el 40% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos y hasta un 50% de los ataques isquémicos transitorios (AIT) según diferentes series quedan sin demostración clara de su etiología a pesar de la evaluación inicial y se denominan criptogénicos.
Una de las causas probables en estos casos es una fibrilación auricular (FA) paroxística desapercibida en el momento del ACV. Demostrar que la FA ha sido la causa del ACV tiene implicación terapéutica, porque es indicación de anticoagulación oral (ACO). La ACO reduce la incidencia de un nuevo ACV en forma mucho más marcada que los antiagregantes plaquetarios en presencia de FA. Dos estudios recientes sugieren que en muchos pacientes con ACV criptogénico puede demostrarse la presencia de FA.

El estudio EMBRACE enroló 572 pacientes de 55 años o más (edad media 72,5 años), con ACV isquémico o AIT en los últimos 6 meses, no portadores de FA conocida, sin diagnóstico etiológico tras haber sido sometidos a examen clínico, ECG, ECG Holter de al menos 24 horas, ecocardiograma e imágenes cerebrales y neurovasculares. Fueron asignados en forma aleatoria (a una media de 75 ± 38 días del evento índice) a un nuevo ECG Holter de 24 horas o a monitorización con un grabador de ritmo electrocardiográfico adjunto a un cinturón en torno del pecho durante 30 días. El punto final primario fue la detección de FA o aleteo auricular de al menos 30 segundos de duración, clínicamente o por los métodos descriptos, dentro de los 90 días de la aleatorización. Un episodio de FA fue detectado en el 3,2% de los pacientes con ECG Holter convencional frente al 16,1% de aquellos con monitorización prolongada (p < 0,001). Solo el 0,5% de los casos se detectó por clínica; el resto se detectó por los métodos citados.
A mayor duración de la monitorización, mayor rédito diagnóstico: se diagnosticó FA en el 7,4% en la primera semana, y se llegó al 14,8% en la cuarta semana. La detección de FA fue mayor cuando la monitorización se llevó a cabo dentro de los 3 meses del evento índice: 18,5% vs. 9% en los que se realizó después (p < 0,05).

El estudio CRYSTAL AF incluyó 441 pacientes de 40 años o más (edad media 61,5 años), con diagnóstico de ACV isquémico o AIT criptogénico (tras haber sido sometidos a los estudios usuales) en los últimos 90 días, no portadores de FA conocida. Fueron aleatorizados (a una media de 38 ± 27 días del evento índice) a seguimiento clínico, con realización de ECG Holter a discreción del médico tratante, o la inserción de un dispositivo de monitorización cardíaca. El punto final primario fue la detección de FA dentro de los 6 meses de la aleatorización. Un episodio de FA fue detectado en el 8,9% de los pacientes con monitorización prolongada vs. 1,4% en el grupo control (HR 6,4, IC 95% 1,9-21,7; p < 0,001). Más del 70% de los casos de FA detectados con el dispositivo fueron asintomáticos.

En ambos estudios la detección de más casos de FA se tradujo en mayor utilización de ACO en las ramas de monitorización prolongada.

Probablemente la tasa de FA concomitante con el ACV esté subrepresentada en ambos estudios por el tiempo transcurrido desde el ACV hasta la monitorización prolongada. No es posible afirmar con certeza que el hallazgo de FA explique en todos los casos la causa del ACV. Es en realidad un indicio. Pero sí es cierto que implica una duda razonable, y orienta hacia el uso de ACO. La diferencia de incidencia de FA entre ambos estudios puede explicarse por los 11 años de diferencia en la edad media. La pregunta es si podría definirse una población de mayor riesgo en la que el empleo de monitorización prolongada esté más justificado. Falta, por último, un análisis de costo-efectividad que defina mejor el punto.

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