Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Beneficio de la terapia de resincronización a largo plazo en pacientes en CF I-II y la importancia del bloqueo de rama izquierda. Seguimiento a 7 años del MADIT CRT

Goldenberg I, Kutyifa V, Klein HU, Cannom DS, Brown MW, Dan A, et al. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J Med 2014;370:1694-701. http://doi.org/trh

El estudio MADIT-CRT se llevó a cabo en 1.820 pacientes en ritmo sinusal con indicación de cardiodesfibrilador (CDI), en CF I-II si eran coronarios, en CF II si no lo eran. La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) debía ser ≤ 30% y el ancho del QRS ≥ 130 mseg. Fueron aleatorizados en una relación 3:2 a CDI con resincronizador o solo CDI. La FEVI media era del 24%, el 71% tenía bloqueo de rama izquierda (BRI) y más del 65% un QRS ≥ 150 mseg.
El punto final primario fue muerte o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (necesidad de internación o de uso de diuréticos intravenosos en la guardia). En seguimiento medio de 2,4 años el punto final primario ocurrió en el 25% de los pacientes con CDI solo, frente al 17% de los pacientes con CDI y resincronizador. La reducción del riesgo radicó fundamentalmente en los nuevos eventos de insuficiencia cardíaca: casi 23% en la rama CDI, 14% en la rama CDI-resincronizador. En cambio, la mortalidad fue la misma: aproximadamente del 7% en cada grupo.
El estudio finalizó en junio de 2009; se decidió un seguimiento extendido de los 1.691 sobrevivientes hasta septiembre de 2010 (fase 1), y luego prolongarlo aún más, tarea cumplida hasta septiembre de 2013 en 854 pacientes de los centros que consintieron participar (fase 2). El punto final primario fue muerte de cualquier causa y el secundario, un evento no mortal vinculado con insuficiencia cardíaca, o el compuesto de muerte y evento no mortal. La mediana de seguimiento posfinalización del estudio fue de 5,6 años.
Al considerar el seguimiento desde la inclusión inicial (en los 1.818 pacientes con ECG de ingreso disponible) hasta la finalización de la fase 2 en los 854 pacientes citados, surgió clara diferencia en la evolución de acuerdo con la presencia o no de BRI en seguimiento total a 7 años. Entre los 1.281 pacientes con BRI a los 7 años la mortalidad de cualquier causa fue del 18% en la rama CDI-resincronizador y del 29% en la rama CDI (HR ajustado 0,59, IC 95% 0,43-0,80; p < 0,001). De igual modo, hubo reducción de la incidencia de eventos no mortales, con HR ajustado de 0,38 (IC 95% 0,30-0,48; p < 0,001). Estos resultados se vieron independientemente de la etiología, el género y el ancho del QRS.
En cambio, en los 537 pacientes sin BRI no hubo diferencia de mortalidad ni de eventos no mortales en el seguimiento a 7 años. Incluso, tras el ajuste por características basales, pareció haber exceso de mortalidad en el grupo CDI-resincronizador, con HR 1,57 (IC 95% 1,03-2,39; p = 0,04).
Este estudio revela que en pacientes no tan enfermos era necesario el paso del tiempo para evidenciar beneficio en puntos finales duros. Los datos pueden contribuir a aumentar la fuerza de indicación en pacientes en CF I-II. La diferencia a favor de los pacientes con BRI, evidente en otros estudios, puede explicarse por más disincronía mecánica, o la localización de la zona de máximo retardo justo en la zona a la que se llega con el electrodo en el ventrículo izquierdo.
Debemos ser cuidadosos con el supuesto aumento de mortalidad si no hay BRI: surge de análisis multivariado, discutible cuando estamos en presencia de un estudio aleatorizado.

 

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