Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿El empleo de doble mamaria debería ser la práctica habitual en cirugía de revascularización miocárdica?

Yi G, Shine B, Rehman SM, Altman DG, Taggart DP. Effect of bilateral internal mammary artery grafts on long-term survival: a meta-analysis approach. Circulation 2014;130:539-45. http://doi.org/vp3

En el contexto de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), el empleo de la arteria mamaria interna izquierda como puente destinado a la arteria descendente anterior es una práctica estándar. El resto de los puentes se hacen en general con venas, y a veces se emplea el injerto con arteria radial. La CRM empleando ambas mamarias (DM) es una práctica poco difundida: < 10% de los cirujanos europeos y < 5% de los estadounidenses la tienen en cuenta. Sin embargo, un metaanálisis publicado en 2001 ya sugería que el uso de DM era superior en términos de sobrevida alejada al empleo de una sola mamaria (SM). Aquel metaanálisis tenía un seguimiento mediano de solo 4 años. Sus autores presentan ahora datos de una nueva revisión sistemática y metaanálisis con mayor tiempo de seguimiento.

Se analizaron nueve estudios (15.583 pacientes) publicados entre 1990 y 2012 que cumplían con los siguientes criterios: comparación de sobrevida entre CRM con SM versus DM, seguimiento mayor de 9 años y al menos 100 pacientes por grupo. Ninguno de los estudios fue aleatorizado. En tres de los estudios los pacientes fueron apareados a priori para hacerlos comparables, en otros cinco se empleó un puntaje de propensión para ajustar por características basales y obtener pacientes similares en ambas ramas. Los pacientes con DM tuvieron menor mortalidad, con HR 0,79, IC 95% 0,75-0,84. En seis de los estudios se refirió la incidencia de infarto de miocardio en el seguimiento, en cinco de ellos con resultados favorables a DM. Cuatro
estudios comunicaron la mortalidad hospitalaria, en dos de ellos con mayor incidencia en la rama SM, si bien en el análisis multivariado la diferencia no se sostuvo. Dos estudios informaron la incidencia de infección esternal, sin diferencia entre SM y DM. La arteria mamaria derecha fue empleada preferentemente como puente a la coronaria izquierda; solo en uno de los estudios se usó la mamaria derecha para revascularizar sistemáticamente la coronaria derecha.

El beneficio presunto de DM sobre SM podría deberse a mayor permeabilidad alejada y a la atenuación de la progresión de la enfermedad coronaria. Entre las razones para no emplear DM, los cirujanos cardiovasculares consideran el mayor riesgo de infección de la herida, mayor tiempo operatorio y falta de evidencia de estudio aleatorizado. Los resultados de este metaanálisis confirman, con mayor tiempo de seguimiento, los del anterior. Por tratarse de estudios observacionales no es posible excluir sesgos de selección, derivación y publicación en los estudios incluidos que expliquen al menos parcialmente los hallazgos, y que los métodos de corrección empleados no eliminen completamente desequilibrios basales que influyan en la evolución. De cualquier manera, el número de pacientes incluidos y el tiempo de seguimiento invitan a prestar atención a los resultados. En la actualidad se está llevando a cabo el estudio aleatorizado ART, que explora en 3.102 pacientes en ocho países la superioridad de la DM sobre SM en seguimiento a 10 años. Los datos iniciales muestran mortalidad perioperatoria y hasta el año similar con ambos abordajes. Por los mecanismos planteados, la ventaja de la DM requiere seguimiento extenso para manifestarse. Los resultados definitivos del estudio se conocerán en 2018.

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