Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

Por el Dr. Jorge Thierer

El empleo de digoxina se asocia con peor pronóstico en los pacientes con fibrilación auricular

Turakhia MP, Santangeli P, Winkelmayer WC, Xu X, Ullal AJ, Than CT, et al. Increased mortality associated with digoxin in contemporary patients with atrial fibrillation: findings from the TREAT-AF Study.

J Am Coll Cardiol 2014;64:660-8. http://doi.org/f2th77

La digoxina (D) se emplea en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) y la fibrilación auricular (FA).
El estudio aleatorizado DIG exploró su influencia en la sobrevida en el contexto de la IC. No hay estudio de similares características respecto de su uso en la FA.
El estudio retrospectivo de cohorte TREAT-AF incluyó pacientes tratados en el sistema de salud del Departamento de Veteranos, con FA diagnosticada por primera vez entre octubre de 2003 y septiembre de 2008. El análisis que presentamos incluyó a aquellos en quienes se diagnosticó por primera vez FA no valvular en ambulatorio o internación, fueron vistos en ambulatorio y recibieron prescripción de medicación dentro de los 90 días del diagnóstico inicial y tuvieron confirmación del diagnóstico de FA entre los 30 y los 365 días del primer diagnóstico. Se excluyó a los pacientes con diagnóstico de FA en los 4 años previos, a aquellos con patología tiroidea, trasplante renal o cirugía cardíaca dentro de los 30 días. Se consideró en ellos la exposición a D en los primeros 90 días del seguimiento ambulatorio y el punto final primario fue la muerte en el seguimiento desde los 90 días en adelante.
Se incluyeron 122.465 pacientes (98,4% hombres), de los cuales el 23,4% fue medicado con D. Comparados con el resto, los tratados con D eran ligeramente más jóvenes, con mayor prevalencia de IC y tratamiento con antagonistas neurohormonales, antiplaquetarios y anticoagulación oral. En seguimiento medio de casi 3 años, aquellos con D tuvieron mayor mortalidad (9,5% vs. 6,7% anual, HR ajustado 1,26, IC 95% 1,23-1,29; p < 0,001). Para corregir el desequilibrio de las características basales se hizo un análisis apareando pacientes tratados y no tratados con D de acuerdo con un puntaje de propensión para su uso. Se crearon 26.703 pares de pacientes, y nuevamente los tratados tuvieron mayor mortalidad (HR 1,21, IC 95% 1,17-1,25; p < 0,001).
Considerar la adherencia al tratamiento y la función renal basal no varió los resultados. El pronóstico con D fue peor independientemente del sexo, la edad, la presencia de IC o el tratamiento con otras drogas.
Las guías de práctica clínica de FA siguen considerando a la D con indicación I o IIa para control de frecuencia.
Dos análisis post hoc del estudio aleatorizado AFFIRM (que comparó control de ritmo vs. control de frecuencia) habían arrojado resultados contrapuestos: en uno de ellos el uso de D se asociaba con mayor mortalidad, en el otro no. Los resultados de este estudio de cohorte (el de mayor cantidad de pacientes con FA que explora el tema) sugieren que la recomendación se debería revisar. Es cierto que tiene limitaciones (estudio observacional, predominio casi absoluto de hombres, inclusión solo de FA de reciente diagnóstico), pero el tamaño de la muestra y la consistencia interna de los resultados, similares con diferentes aproximaciones, invitan a prestarle atención. Como siempre, es posible que variables no consideradas y fuertemente vinculadas con el uso de D sean responsables parciales de lo hallado.
Hasta tanto el tema se haga más claro (¿estudio aleatorizado?), tal vez la D no debería considerarse sistemáticamente la primera elección en FA.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s