Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Alteración del metabolismo de los hidratos de
carbono: una causa de daño miocárdico

Selvin E, Lazo M, Chen Y, Shen L, Rubin J, McEvoy JW, et al. Diabetes mellitus, prediabetes, and incidence of subclinical myocardial damage. Circulation 2014;130:1374-82. http://doi.org/xcs

La diabetes y la prediabetes son predictores independientes de eventos coronarios, insuficiencia cardíaca y mortalidad. Son diferentes las razones que justifican este fenómeno: mayor prevalencia de factores de riesgo coronario, enfermedad coronaria más extensa e intensa, tratamiento inadecuado de factores concomitantes.
Ahora bien, se postula que la hiperglucemia per se puede ejercer efectos perjudiciales: disfunción endotelial, inflamación y daño miocárdico. Un subanálisis reciente del estudio ARIC parece confirmar esta hipótesis.
El estudio ARIC fue un estudio de cohorte que se llevó a cabo en cuatro localidades de los Estados Unidos. Exploró la asociación de datos basales clínicos y paraclínicos con el pronóstico alejado en 15.792 participantes seleccionados por muestreo. La primera visita se llevó a cabo entre 1987 y 1989. Hubo tres visitas de seguimiento cada aproximadamente 3 años, y una quinta visita entre 2011 y 2013. En la segunda visita (1990-1992) se dosó troponina T ultrasensible (TnTus). En el análisis que presentamos se seleccionó a los 9.051 participantes que en esa segunda visita estaban libres de enfermedad cardiovascular clínica, con TnTus < 14 ng/ml. El punto final fue la aparición de TnTus por encima de ese valor en la visita 4 (entre 1996 y 1998) en participantes que no hubieran desarrollado enfermedad cardiovascular clínicamente aparente; esto es, la incidencia de daño miocárdico subclínico. Se consideró diabéticos a aquellos con diagnóstico médico de la patología, a los tratados con hipoglucemiantes o con un valor de HbA1C > 6,4%, y prediabéticos a aquellos con HbA1C entre 5,7% y 6,4%. En condiciones basales presentaba prediabetes el 23,1% de los participantes y diabetes el 7,8%. Prediabetes y diabetes se asociaron progresivamente con mayor edad y prevalencia de obesidad, hipertensión arterial, hipertrofia ventricular y dislipidemia respecto de metabolismo hidrocarbonado normal. Aun dentro de valores normales, fue mayor en prediabéticos y diabéticos la presencia de TnTus limítrofe (valores entre 9 y 13 ng/ml en el 9,6% y el 15,3%, respectivamente, frente al 6,2% en los normales).
En la visita de 1996-1998, 8.165 participantes no habían desarrollado enfermedad cardiovascular clínicamente aparente desde 1990-1992. La incidencia de TnTus ≥ 14 ng/ml fue del 3,7% en aquellos sin prediabetes ni diabetes, del 6,4% en los prediabéticos (RR 1,40, IC 95% 1,08-1,80) y del 10,8% en los diabéticos (RR 2,47, IC 95% 1,78-3,43). El ajuste por sexo, edad, factores de riesgo y tratamiento médico no modificó las relaciones halladas. Los pacientes con elevación de la TnTus tuvieron peor pronóstico alejado; en el análisis multivariado, la TnTus elevada fue predictor independiente de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y muerte. La combinación de diabetes con elevación de la TnTus fue un fuerte predictor de mal pronóstico, con HR de 3,84 (IC 95% 2,52-5,84) para enfermedad coronaria, de 6,37 (IC 95% 4,27-9,51) para insuficiencia cardíaca y de 4,36 (IC 95% 3,14-6,07) para mortalidad respecto de aquellos sin ninguna de ambas condiciones.
Las razones por las cuales la incidencia de daño miocárdico es mayor en aquellos con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado son variadas: daño de la microcirculación, efecto directo sobre el músculo cardíaco, estado inflamatorio sistémico, activación de la proteincinasa C y promoción de hipertrofia ventricular. Este estudio señala al daño miocárdico independiente de la enfermedad cardiovascular clínicamente evidente como una de las razones por las cuales la diabetes y la prediabetes se asocian con peor evolución. Alternativamente puede pensarse que este daño miocárdico es la primera o una de las primeras manifestaciones de la enfermedad que luego se exteriorizará en forma tradicional. Resulta claro que deben explorarse mecanismos más allá de la prevención de la enfermedad aterosclerótica para mejorar el pronóstico de las personas con prediabetes y diabetes, y que la medición de TnTus puede ayudar a definir entre ellos una población de mayor riesgo. 

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