Por el Dr. Jorge Thierer
Escasa utilidad de los antialdosterónicos en el infarto de miocardio con supradesnivel del ST sin insuficiencia cardíaca: estudio REMINDER
Montalescot G, Pitt B, Lopez de Sa E, Hamm CW, Flather M, Verheugt F, et al. Early eplerenone treatment in patients with acute ST-elevation myocardial infarction without heart failure: the Randomized Double-Blind Reminder Study. Eur Heart J 2014;35:2295-302. http://doi.org/xct
Los antagonistas de los receptores mineralocorticoides han demostrado reducción de la mortalidad en el contexto de la insuficiencia cardíaca (IC) crónica desde la CF II avanzada hasta la CF IV (estudios RALES y EMPHASIS) y en el del infarto agudo de miocardio (IAM) con baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), acompañado de diabetes o con manifestaciones de IC (estudio EPHESUS). El estudio REMINDER, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo exploró su papel en el IAM con supradesnivel del segmento ST, en pacientes sin historia ni manifestaciones actuales de IC.
Se excluyeron los pacientes con FEVI < 40%, miocardiopatía hipertrófica, estenosis valvular significativa, filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2 o creatinina plasmática > 2,5 mg/dl. Los pacientes fueron asignados a recibir eplerenona (E) o placebo (P), con la primera dosis dentro de las 24 horas del comienzo de los síntomas, y de ser posible, dentro de las 12 horas. La dosis inicial fue de 25 mg, con la idea de aumentar a 50 mg a partir del segundo día. El punto final primario fue un compuesto de tiempo a muerte cardiovascular, rehospitalización, internación prolongada debida a taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular, FEVI ≤ 40% a 1 mes o más de la aleatorización o un valor de NT-proBNP después del mes mayor de 450 pg/ml, 900 pg/ml o 1.800 pg/ml según que la edad del paciente fuera < 50, 50 a 70 o > 70 años, respectivamente. Los puntos finales secundarios fueron cada uno de los componentes del primario, más la colocación de un cardiodesfibrilador o resincronizador, o un re-IAM.
El cálculo inicial de la muestra (612 pacientes) consideró una tasa de eventos a los 6 meses del 42% en el placebo y del 33% en el grupo eplerenona, 22% de reducción de eventos con el tratamiento, poder del 80% y valor de p de 0,05. En análisis interino se constató una tasa de eventos entre ambas ramas de solo el 21%; para mantener la expectativa de reducción de eventos se aumentó el tamaño de la muestra a 1.012 pacientes, incorporados entre 2010 y 2012. La edad media era de 58 años, poco más del 80% eran hombres, el IAM fue anterior en el 38% de los casos. El 83% recibió inhibidores-antagonistas del sistema renina-angiotensina, el 88% betabloqueantes. El 86% fue sometido a angioplastia coronaria y un 5% a trombólisis. En seguimiento medio de 10,5 meses, el punto final primario ocurrió en el 18,2% con E y en el 29,4% con P (HR ajustado por covariables 0,58, IC 95% 0,45-0,76; p < 0,0001). La diferencia radicó exclusivamente en el aumento del NT-proBNP (16% con E vs. 25,9% con P). Ninguno de los otros componentes del punto final combinado mostró diferencia. Como en otros estudios con este tipo de drogas, hubo más hiperpotasemia con E (5,6% vs. 3,2%; p = 0,09) y más hipopotasemia con P (5,6% vs. 1,4%; p < 0,001)
El estudio REMINDER es ilustrativo sobre cómo un punto final combinado puede diferir significativamente entre la intervención y su control y la diferencia ser traccionada por el componente menos importante. En pacientes con tan bajo riesgo clínico (predominio de IAM inferiores, alta tasa de reperfusión, ausencia de insuficiencia cardíaca, aproximadamente 2,5% de eventos anuales) es claro que se debería haber incluido un número mucho mayor de pacientes (más de 20.000 según el cálculo de los propios autores) para demostrar una reducción significativa del orden del 10% al 15% en eventos cardiovasculares de significación. E incluso en ese caso podríamos preguntarnos sobre el valor que para la práctica cotidiana tal hallazgo hubiera tenido. La demostración de menor ascenso en los niveles de NT-proBNP, sin evidencia de que ello se traduzca claramente en mejor evolución, no alcanza para justificar la indicación de antialdosterónicos en este tipo de pacientes.
Revista Argentina de Cardiologia 