Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Puntos finales

Stolker JM, Spertus JA, Cohen DJ, Jones PG, Jain KK, Bamberger E, et al. Rethinking composite end points in clinical trials: insights from patients and trialists. Circulation 2014;130:1254-61. http://doi.org/xcw

La elección de un punto final combinado (PFC) como PF primario de un estudio clínico es cada vez más frecuente en los ensayos aleatorizados. La intención de demostrar efecto de sobre un PF individual va quedando en el pasado. El progreso del tratamiento médico, entre otras razones, ha disminuido la incidencia de cada PF aislado; un PFC permite aumentar el poder para hallar un efecto estadísticamente significativo y, por lo tanto, disminuir costos. Idealmente, la importancia de los distintos componentes del PFC debería ser similar, pero muchas veces aparecen eventos duros como muerte combinados con otros no tan determinantes (hospitalización) y otros claramente de menor jerarquía (alteraciones ecocardiográficas o bioquímicas). Se ha propuesto que los PFC tengan sus distintos integrantes sopesados, con un valor para cada uno de acuerdo con la repercusión que se le adjudica que contribuya de distinta manera a la valoración del efecto. Pero, ¿cómo definir con certeza el peso relativo de cada componente? ¿Coinciden pacientes e investigadores?
Los autores del trabajo que presentamos diseñaron una encuesta acerca del valor relativo de cinco componentes que habitualmente forman parte de un PFC en un ensayo clínico cardiovascular: muerte, infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV), revascularización coronaria e internación por angina de pecho. El PFC tenía un valor final de 25 puntos, que cada encuestado debía distribuir de acuerdo con su percepción de la importancia relativa, entre los cinco
componentes (p. ej.: 9, 5, 6, 3 y 2, para los cinco PF aislados en el orden en que los citamos). Cada puntaje fue luego llevado de la escala sobre 25 a una sobre 100
(en el mismo ejemplo, entonces, 36, 20, 24, 12 y 8). Se estableció luego el valor relativo de cada uno de los PF no muerte respecto de muerte, mediante su cociente (p. ej.: si a muerte se adjudicaba 36 puntos y a IAM 20, el cociente IAM/muerte era 20/36 = 0,55). Cada encuesta permitió entonces conocer el peso adjudicado a cada uno de los componentes del PFC y el peso relativo de cada uno respecto de muerte.
La encuesta se aplicó: a) presencialmente a pacientes seleccionados aleatoriamente en sala de espera de consultorio o de alguna práctica diagnóstica en un centro asistencial y académico en Kansas dedicado a la medicina cardiovascular, y b) vía correo electrónico a investigadores responsables de ensayos clínicos sobre estatinas o revascularización coronaria entre 2000 y 2009. Respondieron a la encuesta 785 pacientes (más del 95% de los invitados) y 164 investigadores (aproximadamente el 60% de los invitados).
Entre los pacientes, el 54% eran hombres, el 54% de al menos 65 años, el 25% con IAM previo, un 33% con angioplastia y un 18% con cirugía coronarias previas.
Las medianas de peso sobre una escala de 100 para cada componente del PFC fueron: para muerte 25 puntos, para IAM 28, ACV 27, revascularización 12 e internación por angina 7. Nótese cómo en la valoración de los pacientes IAM y ACV pesaron ligeramente más que muerte, con cocientes de 1,12 y 1,08 respectivamente. Los cocientes para revascularización y hospitalización fueron 0,48 y 0,28. En el análisis multivariado hubo discrepancia significativa según la edad (los < 45 años vieron a la muerte 2 veces más grave que el IAM o el ACV; entre los de 45 y 64 años vieron a los tres PF igualmente temibles; entre los de al menos 65 años el IAM y el ACV fueron más graves que la muerte, hasta más de 2 veces peor en los > 85 años), el ingreso anual (más preocupación por la muerte en los de ingresos altos, por IAM y ACV en los de ingresos bajos) y la raza (los pacientes de raza negra valoraron más grave al IAM).
Entre los investigadores, el 70% estaba al menos a 20 años de su etapa de formación médica. No hubo diferencias entre ellos según la rama de la cardiología a la que se dedicaban o el tiempo dedicado a la asistencia en el análisis multivariado. En sus encuestas, las medianas de peso para los PF sobre una escala de 100 fueron: para muerte 40 puntos, para IAM 25, ACV 21, revascularización 8 e internación por angina 5. Los cocientes de importancia para los otros cuatro PF respecto de muerte fueron la mitad de los adjudicados por los pacientes, con p < 0,001.
Esta encuesta tiene datos reveladores: para los pacientes, edad, ingresos y raza pesan en la valoración de los eventos cardiovasculares, y la muerte no siempre es lo peor; para los investigadores, la muerte es claramente el mayor de los males y su valoración de los otro destinos posibles no es tan mala como la de los pacientes. Podemos preguntarnos si esa diferencia se debe a que los investigadores están más cerca de parecerse a los pacientes más jóvenes y de mayores ingresos, o si, independientemente de ello, tienen por su condición e inclinaciones una valoración diferente de la de los pacientes. Lamentablemente, falta este análisis en el trabajo. Pero lo que sí es claro es que si, como parece, los PFC seguirán siendo moneda corriente, y en el marco de una medicina centrada en los pacientes, las preferencias y creencias de estos deberían ser consideradas a la hora de sopesar riesgos y decidir el valor de una intervención.

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