Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Factores de riesgo, afección cardiovascular subclínica y biomarcadores: ¿una relación unívoca?

Xanthakis V, Enserro DM, Murabito JM, Polak JF, Wollert KC, Januzzi JL, et al. Ideal cardiovascular health: associations with biomarkers and subclinical disease
and impact on incidence of cardiovascular disease in the Framingham Offspring Study. Circulation 2014;130:1676-83. http://doi.org/zcf

Un perfil favorable de factores de riesgo (FR) vascular se ha asociado en todos los estudios observacionales con mejor evolución clínica. Se entiende que la manifestación clínica de daño cardíaco y vascular es precedida por la presencia de compromiso subclínico. En los últimos años hemos asistido al descubrimiento y análisis de numerosos biomarcadores (BM) que expresan activación de fenómenos anteriores incluso al compromiso preclínico, en algunos casos responsables al menos en parte de dichos fenómenos. Si todas estas premisas son
correctas, es de suponer que mayor presencia de FR debe asociarse con más alteración de los BM, y que este perfil desfavorable debe vincularse inicialmente con mayor compromiso subclínico y en el tiempo con mayor tasa de eventos. A confirmar esta hipótesis se consagró el estudio observacional que presentamos, en el contexto del seguimiento de la cohorte de Framingham.
Fueron incluidos inicialmente 2.680 participantes (muestra 1), libres de enfermedad cardíaca y vascular manifiesta, con creatinina < 2 mg/dl y con índice de masa corporal (IMC, kg/m2) ≥ 18,5, que entre 1995 y 1998 fueron sometidos a evaluación clínica y medición de BM. Entre ellos hubo además información sobre
compromiso cardiovascular subclínico en 1.842 (muestra 2) y datos completos que permitieron explorar la relación con el pronóstico en 1.826 (muestra 3).
Las determinaciones llevadas a cabo fueron:

1) Perfil de salud cardiovascular, evaluado con el puntaje de 7 puntos propuesto por la American Heart Association (AHA), que otorga 1 punto por cada una de estas condiciones: no tabaquismo o su abandono hace más de 1 año; dieta saludable; actividad física habitual (al menos 150 minutos semanales de ejercicio moderado o 75 de ejercicio intenso); IMC < 25; tensión arterial < 120/80 mm Hg, colesterol sérico < 200 mg/dl y glucemia en ayunas < 100 mg/dl, todo ello en ausencia de tratamiento específico. Siete puntos implican perfecta salud cardiovascular.

2) Determinación de compromiso subclínico, presente si al menos una de las siguientes condiciones estaba presente: hipertrofia ventricular en ECG o ecocardiograma; fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) < 50%; índice albúmina-creatinina urinario ≥ 25 μg/mg en hombres y 35 μg/mg en mujeres; índice tobillo-brazo ≤ 0,9; grosor íntima-media carotídeo ≥ percentil 80 o lesión carotídea ≥ 25%.

3) BM que expresan inflamación (proteína C reactiva), activación neurohormonal [renina, aldosterona, péptido natriurético B (BNP) y fragmento N terminal del péptido proatrial natriurético], factores hemostáticos [fibrinógeno, dímero D, inhibidor del activador tisular del plasminógeno (PAI1)], disfunción endotelial
(homocisteína), estrés cardíaco [troponina I de alta sensibilidad, ST2 y factor de diferenciación de crecimiento 15 (GDF5)].

4) Seguimiento, con punto final evento coronario, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o isquémico transitorio, o claudicación intermitente.

De los participantes de la muestra 1, el 55% eran mujeres; la edad media fue de 58 años. Aproximadamente el 30% de los participantes tuvieron un puntaje entre 0 y 2; el 52% entre 3 y 4 y solo el 18% entre 5 y 7 (apenas el 1,4% de las mujeres y el 0,4% de los hombres tuvieron el máximo puntaje). El puntaje promedio fue algo mayor entre las mujeres: 3,4 ± 1,4 vs. 3 ± 1,2.
De los 12 BM, solo la renina, el ST2 y la troponina no mostraron asociación con el puntaje AHA. Ajustando por edad y sexo, todos los BM mostraron valores más
altos cuanto más bajo era el puntaje (expresando mayor activación de fenómenos biológicos cuanto peor el perfil clínico de salud cardiovascular), excepto los péptidos natriuréticos (PN), con valores mayores cuanto más alto era el puntaje.
Entre los 1.842 participantes de la muestra 2 se demostró asociación inversa entre el puntaje AHA y el compromiso subclínico. En seguimiento máximo de 16
años, de los 9 BM asociados con el puntaje AHA, solo el PAI1, el BNP y el GDF 5 fueron marcadores pronósticos independientes. El puntaje de salud cardiovascular fue predictor de eventos clínicos, con mayor puntaje asociado con mejor evolución, ajustando por edad, sexo,  compromiso subclínico y los tres BM citados.

Este estudio intentó validar varias hipótesis. Confirma que un mejor perfil de riesgo se asocia en general con mejor perfil de BM, pero presenta el dato inesperado de una relación directa entre el puntaje AHA y los valores de los PN, lo cual no hace sino confirmar la complejidad de su interpretación. ¿Cómo se explica este dato? Porque entre los pacientes con puntaje AHA alto predominaron las mujeres (tienen valores de PN mayores que los hombres) y porque los PN tienen mayor valor, a igual FEVI, en los delgados que en los obesos, y no ser obeso es un criterio para tener mejor puntaje. Otro punto para destacar es que solo 3 de 12 BM tuvieron valor pronóstico independiente, confirmando que medir muchos de ellos para tener mejor aproximación pronóstica y terapéutica es, cuando menos, errado. Y por último, vale destacar que incluso ajustando por compromiso subclínico y los BM, el puntaje de salud cardiovascular conserva valor pronóstico: lo que expresa va más allá de nuestra capacidad actual para explicarlo. Factores no considerados están inmersos en ese puntaje, tan sencillo de obtener, y todavía no desentrañado.

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