Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Función ventricular y pronóstico tras la realización
de una angioplastia coronaria

Mamas MA, Anderson SG, O’Kane PD, Keavney B, Nolan J, Oldroyd KG, et al. Impact of left ventricular function in relation to procedural outcomes following percutaneous coronary intervention: insights from the British Cardiovascular Intervention Society. Eur Heart J 2014;35:3004-12. http://doi.org/zcg

Estudios observacionales han sugerido que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo deprimida (FED) es un factor pronóstico adverso en pacientes sometidos a angioplastia coronaria (AC). Entre el 10% y el 30% de las AC se realizan en pacientes con FED, en general con enfermedad coronaria más extensa y mayor tasa de comorbilidades que aquellos con FE conservada.
Muchos de los estudios citados son de una o dos décadas atrás, y mucho han progresado desde entonces tanto la técnica del procedimiento como el tratamiento de la FED, por lo que no se contaba con datos actuales que confirmaran o no las observaciones previas. Una publicación reciente viene a actualizar el conocimiento sobre el tema.
Se trata del registro de la Sociedad Británica de Intervención Cardiovascular, que colecta datos sobre todas las AC llevadas a cabo en el Reino Unido. En el estudio de cohorte que comentamos fueron incluidas las AC realizadas entre 2006 y 2011. Se categorizó el dato de FE en conservada (FEC, ≥ 50%), moderadamente deprimida (FEM, 30-49%) o pobre (FEP, < 30%). El punto final primario fue mortalidad a los 30 días, 1 año y 5 años. Se consideró también la incidencia de eventos mayores (EM) cardiovasculares y cerebrovasculares, y la de sangrado mayor periprocedimiento. Se analizaron los datos ajustando por edad, sexo, antecedentes, factores de riesgo y extensión de la enfermedad coronaria, complicaciones durante la AP y necesidad de soporte circulatorio. Se estableció el pronóstico según el tipo de procedimiento, electivo (E), angina inestable (AI), infarto agudo de miocardio sin o con elevación del ST (IAMSEST o IAMCEST).
De 460.124 AC en el período citado, hubo datos sobre la FE en 230.464 (el 50,1%), que son la base del presente análisis. Se verificó FEC en el 69,7% de los casos, FEM en el 24,7% y FEP en el restante 5,6%. Peor FE se asoció con mayor edad, prevalencia de sexo masculino y diabetes y CF III-IV, y antecedentes coronarios más floridos. También fue más frecuente en los pacientes con FED que la AC se llevara a cabo en el contexto de un síndrome coronario agudo. Específicamente en los pacientes con FEP fue menos utilizado el acceso radial, y más frecuente la angioplastia en más de un vaso. A los 30 días la mortalidad no ajustada fue del 0,5% con FEC, del 2% con FEM y casi del 10% con FEP (p < 0,0001).En el análisis multivariado, y tomando a los pacientes con FEC como referencia, el HR para mortalidad para FEM fue de 2,91 (IC 95% 2,43-3,49) y para FEP de 7,25 (IC 95% 5,87-8,96), p < 0,0001 en ambos casos. Excluir a los pacientes con shock cardiogénico o necesidad de soporte circulatorio no varió los resultados. Hubo un gradiente de mortalidad según el cuadro clínico y la FE, desde 0,22% en los pacientes E con FEC hasta 23,3% en aquellos con IAMCEST y FEP. La influencia de la FEM sobre el pronóstico no varió según el cuadro clínico considerado: consistentemente duplicó el riesgo de mortalidad respecto de la FEC. En cambio, la FEP implicó, respecto de la FEC, un HR para mortalidad de 3,7 en los pacientes E, de 5 en aquellos con AI/IAMSEST y de 8,2 en los pacientes con IAMCEST. La incidencia de EM y sangrado aumentó también en forma significativa a medida que empeoraba la FE. La influencia pronóstica de la FE sobre mortalidad se mantuvo al año y a los 5 años.
Por diferentes razones, la FED puede asociarse con peor pronóstico ya dentro del primer mes siguiente a una AC: pacientes más enfermos, diabéticos y con enfermedad coronaria más difusa y compleja, menor tolerancia a la isquemia preprocedimiento y periprocedimiento, mayor riesgo de sangrado, presencia más frecuente de cuadros agudos y más graves. Es claro que la presencia de FED debe ser motivo de alerta al momento de realizar la AC, y que debería ser valorada en toda su magnitud como marcador de riesgo, más allá de la anatomía coronaria y los cambios electrocardiográficos

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