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Por el Dr. Jorge Thierer

Reducción de la tensión arterial en pacientes diabéticos tipo 2: ¿Cuándo empezar? ¿Hasta dónde llegar? Un metaanálisis

Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2015;313:603-15.

La diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo para la incidencia de eventos macrovasculares y microvasculares. La hipertensión arterial (HTA) también. La prevalencia de HTA es mayor en los pacientes con DM. Diferentes estudios aleatorizados han explorado el impacto de tratar la HTA en pacientes con DM. Las últimas guías de tratamiento aconsejan perseguir en pacientes con DM cifras de TA algo mayores que en aquellos sin DM, a partir de estudios recientes que demostraron falta de beneficio, e incluso más efectos adversos, con una estrategia antihipertensiva más agresiva en el contexto de DM. Sin embargo, ciertas dudas persisten acerca de la certeza de aplicar este consejo en todos los pacientes.

Los autores del metaanálisis que presentamos exploraron el efecto de reducir la TA en pacientes con DM. Seleccionaron todos aquellos estudios aleatorizados con más de 1.000 pacientes/año de seguimiento, en los que todos fueran diabéticos, o en los que los resultados en el subgrupo de diabéticos se comunicaran. No se limitaron a estudios específicos de tratamiento antihipertensivo, sino que incorporaron también estudios en los que drogas que bajan la TA se hubieran empleado en otro contexto, como infarto de miocardio (IAM) o insuficiencia cardíaca (IC).

El punto final primario fue mortalidad de cualquier causa. Además, se exploró el efecto de reducir la TA sobre la incidencia de eventos macrovasculares: IAM, revascularización, accidente cerebrovascular (ACV) o IC; o microvasculares: retinopatía, falla renal o albuminuria.

Finalmente se incluyeron para los análisis primarios 40 estudios (n = 100.354 pacientes) y cinco estudios adicionales de menor calidad (n = 4.232) fueron sumados a la lista para análisis subsidiarios. Un descenso de 10 mm Hg en la TA sistólica se asoció con reducciones de riesgo del 13% para mortalidad total, del 11% para eventos macrovasculares, del 12% para eventos coronarios, del 27% para ACV, del 13% para retinopatía y del 17% para albuminuria. Todas estas reducciones fueron estadísticamente significativas. El número necesario de pacientes a tratar durante 10 años para evitar un episodio osciló entre 11 para la albuminuria y 55 para la incidencia de eventos coronarios.

Hubo, para algunos de los puntos finales, interacción entre el efecto de reducir 10 mm Hg la TA sistólica y la media de TA sistólica al inicio del estudio: la reducción del riesgo de mortalidad total, eventos cardiovasculares en general, eventos coronarios e IC solo fue evidente cuando la TA sistólica promedio basal era ³ 140 mm Hg, y no cuando fue menor. En el caso del ACV hubo reducción del riesgo cualquiera que fuera la TA inicial; en el de la albuminuria, aunque siempre evidente, la reducción del riesgo fue significativamente mayor en los estudios con TA sistólica promedio ³ 140 mm Hg.

Iguales observaciones pueden formularse considerando la media de la TA sistólica alcanzada en el grupo activo, y tomando como valor de corte 130 mm Hg: para mortalidad total, eventos cardiovasculares en general, eventos coronarios e IC, los efectos fueron evidentes solo cuando la TA sistólica alcanzada en el grupo activo fue ³ 130 mm Hg, y no cuando fue menor. En el caso del ACV hubo reducción del riesgo cualquiera que fuera la TA alcanzada; en el de la albuminuria, aunque siempre evidente, la reducción del riesgo fue significativamente mayor en los estudios con TA sistólica final promedio ³ 130 mm Hg.

Respecto de la retinopatía, cualquiera que fuera la TA de inicio o la final en los estudios, hubo fuerte tendencia a que el tratamiento antihipertensivo redujera el riesgo, sin llegar a alcanzar significación estadística.

Este metaanálisis tiene como fortaleza evidente el haber considerado una cantidad enorme de pacientes diabéticos, y no solo de estudios centrados en HTA, sino de aquellos en los que drogas antihipertensivas se emplearon en otra situación. Parece confirmar a gran escala los resultados del estudio ACCORD, en cuanto a la falta de efecto sobre eventos cardiovasculares mayores en diabéticos cuando la reducción de la TA es más marcada. Pero otro de sus méritos es haber explorado el efecto del tratamiento sobre otros puntos finales, demostrando que puede haber beneficio con metas ambiciosas de descenso tensional cuando se consideran albuminuria o ACV. Es claro que por trabajar con resultados sumarios o agregados, y no con datos individuales, no podemos conocer cuál es el valor exacto de TA sistólica con el que los riesgos superan los beneficios: 130 mm Hg es un valor de corte que divide de manera aproximada las aguas. Por otra parte, es un metaanálisis centrado en eficacia del tratamiento y no en seguridad, por lo que no queda claro el precio a pagar. En resumen, sugiere que el beneficio más marcado se obtiene en los pacientes con cifras mayores de TA y que el objetivo de alcanzar valores de TA sistólica por debajo de 130 mm Hg podría reservarse para pacientes claramente individualizados y con riesgo alto de evento neurológico o renal.

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