Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Endarterectomía versus angioplastia con stent en la enfermedad carotídea sintomática. ¿Opciones igualmente válidas? Estudio ICSS

Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, Ederle J, van der Worp HB, de Borst GJ, et al. Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial. Lancet 2015;385:529-38. http://doi.org/f25qft

 La enfermedad aterosclerótica de la carótida interna (EACI) es responsable del 10% al 15% de todos los accidentes cerebrovasculares (ACV). La endarterectomía carotídea (EC) disminuye el riesgo de ACV en la enfermedad carotídea sintomática. La angioplastia carotídea (AC) con colocación de stent ha demostrado en varios estudios aleatorizados que es una opción frente a la cirugía, con mayor riesgo de ACV periprocedimiento (aunque no incapacitante) y menor incidencia de hematoma en el sitio de acceso, parálisis de pares craneales o infarto agudo de miocardio (IAM). El mayor de estos estudios ha sido el ICSS, del que acaba de publicarse el seguimiento a 10 años.

El estudio, multicéntrico, aleatorizado, abierto, incorporó pacientes de al menos 40 años con EACI sintomática, que causara al menos el 50% de reducción de la luz arterial y en los que la EC o la AC fueran consideradas opciones igualmente válidas. Excluyó pacientes con antecedente de ACV mayor y a los ya tratados con EC o AC previamente. Se asignaron aleatoriamente a EC o AC en una relación 1 a 1, en una adjudicación estratificada por centro y en la que se buscó igualar ambos grupos por edad, sexo, lado de la estenosis y presencia de oclusión de la carótida contralateral. El seguimiento se hizo a 30 días, 6 meses y luego anualmente. Fue punto final primario la ocurrencia de ACV mortal (si llevaba a la muerte dentro de los 30 días de ocurrido el evento) o incapacitante (si en la escala de Rankin se alcanzaba un valor ³ 3 a los 30 días). Fueron puntos secundarios muerte, ACV en general e incidencia de eventos periprocedimiento (los que ocurrieran dentro de los 30 días de él).

Se incluyeron en 50 centros 1.713 pacientes de los cuales 1.710 efectivamente participaron, 857 en la rama EC y 853 en la rama AC. La edad media fue de 70 años, el 70% eran hombres, el 70% eran hipertensos y el 22% eran diabéticos. El 90% tenía en la arteria sintomática lesión de entre el 70% y el 99% y el resto, de entre el 50% y el 69%. La carótida contralateral presentaba una lesión del 70% al 99% en el 13% de los casos y estaba ocluida en el 5%.

La mediana de seguimiento fue de 4,2 años. No hubo diferencias significativas a los 5 años en el punto final primario  (6,4% con AC y 6,5% con EC) ni en la mortalidad de cualquier causa (17,4% vs. 17,2%, respectivamente). En la rama AC fue mayor a los 5 años la incidencia de cualquier ACV (15,2% vs. 9,5%, HR 1,71, IC 95% 1,28-2,30), atribuible fundamentalmente a eventos no incapacitantes. De igual modo, fue más frecuente un punto final combinado de muerte o ACV periprocedimiento o ACV homolateral en el seguimiento. En un análisis por protocolo, la diferencia en la incidencia de cualquier ACV pareció deberse no a eventos en la carótida intervenida, sino en la contralateral o en el territorio vertebrobasilar. No hubo diferencias en la incidencia de reestenosis.

Las guías más recientes de tratamiento de la enfermedad carotídea sintomática aceptan la AC como una opción válida frente a la EC. Parte importante de la evidencia considerada en metaanálisis y guías proviene del estudio que presentamos, por el número de pacientes y la extensión del seguimiento. Es cierto que el riesgo de ACV con AC es mayor, pero no de ACV mortal o incapacitante. Como ventaja de la AC surge la menor tasa de complicaciones cardiovasculares y, como vemos, la mortalidad alejada es similar. Como en cualquier otra práctica en medicina, serán características propias del paciente (el ICSS no pudo demostrarlo, pero datos combinados de otros estudios sugieren mayor riesgo con AC en los mayores de 70 años) y de la lesión y la experiencia del operador (pareció en el ICSS haber peores resultados en aquellos que reclutaron menos de 50 pacientes, sugiriendo que el volumen de pacientes tratados influye en los resultados, algo que sin embargo no todos los estudios confirman) las que nos ayuden a tomar la mejor decisión en el caso individual.

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