Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

La internación por neumonía predice eventos cardiovasculares a largo plazo

Corrales-Medina VF, Alvarez KN, Weissfeld LA, Angus DC, Chirinos JA, Chang CC, et al. Association between hospitalization for pneumonia and subsequent risk of cardiovascular disease. JAMA 2015;313:264-74. http://doi.org/26q

Es conocida la asociación de procesos infecciosos (entre ellos los del tracto respiratorio) con mayor incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) a corto plazo. Ya hemos comentado en una entrega anterior la vinculación de la influenza con la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) y muerte de origen cardiovascular. Los mecanismos considerados responsables son la activación de fenómenos inflamatorios y la cascada de coagulación, disfunción endotelial, inestabilización de la placa aterosclerótica e isquemia por mayor demanda miocárdica de oxígeno. La neumonía es una de las causas más frecuentes de hospitalización. Los autores de este trabajo buscaron determinar si más allá del efecto esperable a corto plazo la internación por neumonía implica un riesgo aumentado de ECV a largo plazo.

Recurrieron para ello a un estudio de cohortes anidadas en dos estudios prospectivos observacionales estadounidenses llevados a cabo para estudiar factores de riesgo, incidencia y progresión de la enfermedad cardiovascular: el ARIC (que entre 1987 y 1989 reclutó 17.792 personas de entre 45 y 64 años) y el CHS (que entre 1989 y 1994 incluyó 5.888 personas de al menos 65 años). En ambos casos el seguimiento se extendió hasta fines de 2010. En cada uno de los estudios se seleccionó una cohorte de “casos” (personas que a lo largo de los primeros 15 años de seguimiento hubieran sido dadas de alta de una hospitalización con diagnóstico de neumonía, siendo el tiempo hasta este evento denominado “tiempo a la neumonía”) y una de “controles” seleccionados aleatoriamente, apareados en una relación 2 a 1 con los casos por la edad ± 5 años y que en el “tiempo a la neumonía” del caso no hubieran presentado dicho cuadro. Se excluyeron de ambas cohortes los que tuvieran enfermedad cardiovascular al inicio del estudio o la hubieran presentado antes del tiempo a la neumonía en los casos o el tiempo equivalente en los controles. El punto final primario fue incidencia de ECV luego del evento índice. Se ajustó la incidencia de eventos por variables demográficas, factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades.

En el estudio ARIC quedaron definidos 680 casos y 1.360 controles. Los casos tenían mayor prevalencia de factores de riesgo coronario y aterosclerosis subclínica. La edad promedio fue de 55 años. Tras el tiempo al evento índice en los casos o el equivalente en los controles, la mortalidad en los casos a 1 mes y a 1, 5 y 10 años fue del 12%, 25%, 44% y 76%, respectivamente; y en los controles, significativamente menor: 0,3%, 2%, 8,5% y 21%, respectivamente. La incidencia de ECV fue mayor en los casos: 0,9% vs. 0,3% a 1 mes, 1,1% vs. 0% entre 1 y 3 meses, 3,1% vs. 0,9% entre 3 meses y 1 año, 2,6% vs. 0,8% entre 1 y 2 años, con HR ajustados entre 1,9 y 2,4, todos significativos.

En el estudio CHS quedaron definidos 591 casos y 1.182 controles. También aquí los casos tenían mayor prevalencia de factores de riesgo y enfermedad vascular subclínica. La edad promedio fue de 73 años. Tras el tiempo al evento índice en los casos o el equivalente en los controles, la mortalidad en los casos a 1 mes y a 1, 5 y 10 años fue del 19%, 36%, 59% y 71%, respectivamente; y en los controles, significativamente menor: 0,7%, 8%, 34% y 64%, respectivamente. Hubo mayor incidencia de ECV en los casos, con una relación de riesgo elevada durante el primer mes: 10,6% vs. 0,5% (HR ajustado 4,1), pero que siguió siendo significativamente mayor que 1 hasta los 10 años. El mayor riesgo de ECV se mantuvo aun cuando las internaciones por neumonía e insuficiencia cardíaca fueran descartadas.

Este análisis de cohortes anidadas en dos estudios observacionales de grandes dimensiones demuestra la asociación entre neumonía y ECV. Tiene el mérito de demostrarlo en personas sanas de diferentes edades, con conclusiones similares en ambos estudios. No es quizás tan llamativo que a corto plazo esa asociación exista: las diferentes razones fisiopatológicas que mencionamos pueden explicarlo. Pero no deja de ser desafiante que la asociación persista a lo largo de varios años, y que se mantenga pese a ajustar por numerosas variables basales, hasta el punto de postular los autores que es un verdadero “factor de riesgo”. ¿Puede una neumonía que requirió internación hace 6 años ser realmente responsable de mayor riesgo de IAM hoy? ¿Los mecanismos desatados por un proceso infeccioso que se resuelve persisten de cualquier manera activados durante tanto tiempo? Si la neumonía es de verdad un factor de riesgo, podríamos esperar que la vacunación antineumocócica en población de riesgo de contraer la infección disminuyera la incidencia de IAM en el seguimiento, más allá del primer año. ¿Será así? El estudio CAPAMIS, llevado a cabo en España en más de 27.000 personas mayores de 60 años no pudo demostrar que la vacuna redujera el riesgo de IAM a 1 y 3 años. ¿O tal vez, y de ser esta asociación real, hay una condición no aclarada que nos hace más susceptibles a la infección y también al accidente de placa? Es que, como en todo estudio observacional, no podemos excluir la presencia de confusión residual y de variables desconocidas, verdaderas responsables de lo que observamos.

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