Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Relación entre el tipo de fibrilación auricular y la evolución, un factor de riesgo poco considerado: un subanálisis del estudio ROCKET-AF

Steinberg BA, Hellkamp AS, Lokhnygina Y, Patel MR, Breithardt G, Hankey GJ, et al. Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal atrial fibrillation: results from the ROCKET-AF Trial. Eur Heart J 2015;36:288-96. http://doi.org/26r

Los factores de riesgo más importantes para determinar el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y embolia sistémica en el contexto de la fibrilación auricular (FA) no valvular son los considerados en los puntajes CHADS2 y CHA2DS2-Vasc. Dichos puntajes definen la indicación de anticoagulación oral. Como sabemos, la FA puede asumir diferentes formas de presentación, y a los efectos clínicos (incluyendo la toma de decisiones sobre el tratamiento antiarrítmico más eficaz) puede diferenciarse sencillamente entre FA paroxística (FAPa) y FA persistente (FAPe). La FAPa es la que termina espontáneamente en £ 7 días y la FAPe es la que dura más de 7 días o requiere una intervención para ser terminada. Existen diferencias entre ambas, sintomáticas, anatómicas y fisiológicas, pero el tipo de FA no es considerado a la hora de indicar tratamiento anticoagulante. Este subanálisis del estudio ROCKET-AF (que comparó el efecto de rivaroxabán vs. warfarina sobre la incidencia de ACV o embolia sistémica en el contexto de FA no valvular) revela la influencia del tipo de FA sobre la evolución.

El estudio ROCKET incluyó 14.264 pacientes. Del presente análisis fueron excluidos 202 con FA de reciente comienzo. De los 14.062 restantes, 2.514 (18%) presentaban basalmente FAPa, y 11.548 (82%) FAPe. Los pacientes con FAPa eran algo menores (medianas de 72 vs. 73 años), con mayor prevalencia de sexo femenino (45% vs. 39%), frecuencia cardíaca algo menor (medianas de 72 vs. 76 latidos/minuto) y menor prevalencia de diabetes e insuficiencia cardíaca. Era en ellos más frecuente el antecedente de ataque isquémico transitorio, pero no el de ACV. Estaban en forma basal más frecuentemente tratados con aspirina (41% vs. 35%) y menos con antagonistas de la vitamina K (56% vs. 64%). Dato de suma importancia, no había diferencia significativa en los puntajes CHADS2 (3,5 ± 0,9 en ambos grupos) ni CHA2DS2-Vasc (4,9 ± 1,3 en ambos grupos).

En el seguimiento, y ajustando por edad, sexo, el resto de los componentes de ambos puntajes, función renal, enfermedad pulmonar, frecuencia cardíaca y consumo de alcohol, los pacientes con FAPa tuvieron mejor evolución. Su HR ajustado para ACV o embolia sistémica fue de 0,79, IC 95% 0,63-1, p = 0,048; para ACV fue de 0,78, IC 95% 0,61-0,99, p = 0,045 y para mortalidad total fue de 0,79, IC 95% 0,67-0,94, p = 0,006. No hubo diferencia en la incidencia de sangrado, ni interacción con el tratamiento anticoagulante recibido en el estudio.

El subanálisis que presentamos señala algo que suscribiríamos “a priori”: la “dosis” de FA influye en la evolución. Presencia más duradera de FA implica más riesgo de evento embólico cerebral o sistémico y muerte. Los datos de esta publicación en pacientes anticoagulados completan la información recientemente publicada acerca del gradiente de riesgo que para embolia y ACV presentan la FA paroxística, la persistente y la permanente (cuando no hay interposición de ritmo sinusal en el contexto de la FA) en pacientes con FA tratados con aspirina en los estudios ACTIVE A y AVERROES. Es fundamental tener en cuenta que esto ocurre aun cuando los puntajes de riesgo CHADS2 y CHA2DS2-Vasc sean similares o difieran poco entre las diferentes presentaciones. Deberíamos tener un seguimiento más estrecho de los pacientes con formas más avanzadas de FA, deberíamos tratar de evitar que los pacientes lleguen a esa situación parecen decirnos los análisis citados. Sin embargo, control del ritmo y de frecuencia no difieren en la evolución de los enfermos; tal vez persistencia y permanencia de la FA implican remodelación auricular eléctrica y mecánica más marcada, y mayor repercusión sobre la función ventricular. En este sentido, no se puede dejar de lamentar que ninguno de los trabajos citados informe si hay diferencias de fracción de eyección ventricular izquierda entre las diferentes formas de FA.

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