Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

                    

Un metaanálisis confirma el efecto favorable del descenso de la tensión arterial en hipertensos leves

Sundstrom J, Arima H, Jackson R, Turnbull F, Rahimi K, Chalmers J, et al. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015;162:184-91. http://doi.org/26v

Cuando nos referimos a los efectos beneficiosos del tratamiento antihipertensivo solemos emplear los datos de estudios que incluyeron pacientes con hipertensión arterial (HTA) moderada o grave. Muchos de estos pacientes tienen además enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el grueso de los hipertensos tienen HTA grado 1 o leve (con valores de 140-159/90-99 mm Hg para la TA sistólica y diastólica, respectivamente), sin antecedentes de patología cardiovascular o cerebrovascular. En este contexto los datos no son tan claros, porque ningún ensayo clínico individual demostró aisladamente en estos pacientes el beneficio de bajar la TA. El metaanálisis que presentamos fue llevado a cabo con el objetivo de evaluar el efecto del tratamiento antihipertensivo en hipertensos grado 1 sobre mortalidad total, muerte de origen cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores (accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y eventos coronarios). Consideró dos fuentes: datos individuales de 10 comparaciones en hipertensos leves que formaron parte de estudios clínicos aleatorizados que evaluaron drogas versus placebo o régimen más versus menos intensivo fundamentalmente en diabéticos (n = 6.361) y datos sumarios de tres estudios específicamente en hipertensos leves no diabéticos (n = 8.905) para un total de 15.266 pacientes.

El seguimiento mediano fue de 4,4 años. La reducción media de la TA en los estudios en los que se dispuso de los datos individuales fue de 3,6/2,4 mm Hg para la TA sistólica y la diastólica, respectivamente. La mortalidad total fue del 4,4%. La incidencia de eventos cardiovasculares fue baja: 2,8% para eventos coronarios, 1,8% para accidente cerebrovascular, 2,5% para insuficiencia cardíaca. El tratamiento antihipertensivo se asoció sistemáticamente con reducción del riesgo de eventos, pero alcanzó significación estadística solo para muerte total (OR 0,78, IC 95% 0,67-0,92), muerte cardiovascular (OR 0,75, IC 95% 0,57-0,98) y accidente cerebrovascular (OR 0,72, IC 95% 0,55-0,94). La reducción absoluta del riesgo a los 5 años fue baja: 0,4% a 1,4 % para muerte total, 0,8% para muerte cardiovascular y otro tanto para accidente cerebrovascular.

El valor de este metaanálisis radica en demostrar algo que habitualmente se sostiene, pero que no tiene evidencia firme en ensayos individuales: el valor de bajar la TA en hipertensos leves y sin enfermedad cardiovascular previa. Pequeños descensos de la TA mejoran el pronóstico vital. La disminución relativa del riesgo es similar a la lograda en poblaciones con HTA más grave, o con enfermedad cardiovascular previa. Por ser el riesgo basal menor, es lógico que el descenso absoluto del riesgo también lo sea. Algunas dudas metodológicas pueden, sin embargo, formularse, aunque no les restan crédito a las conclusiones. Una elevada proporción de los pacientes considerados eran diabéticos: sobre todo en ellos (pero podemos extender el comentario también al resto) es difícil negar con certeza que la enfermedad cardiovascular estuviera presente, en forma subclínica, siendo responsable de parte del riesgo inicial. Había también pacientes que a la hora de ser incluidos ya estaban tomando medicación antihipertensiva; de no haberlo hecho sus cifras tensionales hubieran sido mayores, y sabemos bien que el riesgo asociado con determinado valor de TA no es el mismo si el paciente ya está tratado. Más allá de estos pequeños reparos, la importancia de actuar aun cuando la TA esté “apenas” elevada es refrendada por este análisis.

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