Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

                

Hierro endovenoso para los pacientes con insuficiencia cardíaca: ¿una opción para considerar? Estudio CONFIRM HF

Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, Ertl G, Komajda M, Mareev V, et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J 2015;36:657-68.

En los últimos años hemos aprendido que el déficit de hierro corporal tiene valor pronóstico en diferentes patologías, más allá de la anemia. De hecho, algunos estudios observacionales en insuficiencia cardíaca (IC) parecen indicar que es la ferropenia, y no la anemia, el factor vinculado a mala evolución. El hierro es esencial para la eritropoyesis, pero además su déficit es un fuerte sustrato para la disnea y la intolerancia al esfuerzo. La medición de la ferremia no es buena expresión del hierro corporal total, y la ferritina puede estar aumentada como marcador de mayor actividad inflamatoria. La prevalencia de ferropenia en pacientes con insuficiencia cardíaca ronda el 40% (aproximadamente un 60% en pacientes anémicos y un 30% en no anémicos) y tiene valor pronóstico. En pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, más allá de la disminución de la saturación de transferrina, hay déficit de hierro miocárdico, con disminución de los receptores de transferrina en parte debida a la acción de catecolaminas y aldosterona.
La utilización de hierro endovenoso se ha testeado en estudios pequeños con diferentes esquemas de administración, que han sugerido mejoría en la fracción de eyección y en la caminata de 6 minutos. Un metaanálisis reciente de cuatro estudios, con 370 pacientes tratados con hierro endovenoso y 224 controles demuestra mejoría de la calidad de vida y de la capacidad de esfuerzo y menor hospitalización por insuficiencia cardíaca, sin efecto sobre la mortalidad ni mayor incidencia de efectos adversos como infecciones, trastornos neurológicos o gastrointestinales.
El estudio CONFIRM HF seleccionó pacientes con IC en CF II-III, FEVI  45%, BNP > 100 pg/ml o NT-proBNP > 400 pg/ml y que tuvieran déficit de hierro absoluto (ferritina < 100 ng/ml) o relativo (ferritina entre 100 y 300 ng/ml, con saturación de transferrina < 20%). Se asignaron aleatoriamente a recibir hierro endovenoso (carboximaltosa férrica) o placebo. La dosis inicial de hierro fue de 500-1.000 mg, con un refuerzo de ser necesario a las 6 semanas, totalizando 500-2.000 mg. En las semanas 12, 24 y 36 se administraron, si estaba indicado por los marcadores de déficit de hierro, 500 mg adicionales. El punto final primario fue cambio en la caminata de 6 minutos a las 24 semanas. Se evaluaron también cambios en la clase funcional, en la calidad de vida y en la incidencia de hospitalización y muerte de cualquier causa o específicamente por IC.
Se incluyeron efectivamente 301 pacientes (150 en la rama activa), con edad media de 69 años, FEVI media del 37%, el 57% en CF II y el resto en CF III. La hemoglobina promedio fue de 12,4 g/dl, y la ferritina de 57 ng/ml; solo el 10,6% tuvo valores de ferritina  100 ng/ml.
A las 24 semanas la caminata de 6 minutos fue significativamente mayor en la rama tratada: una diferencia media de 33 metros, debida casi en partes iguales a un aumento de la distancia en la rama que recibió hierro, y una disminución en el placebo. A las 36 y las 52 semanas, los resultados se mantuvieron. Hubo también mejora en la calidad de vida. No hubo en el seguimiento diferencia en mortalidad anual (8,9% con hierro, 9,9% con placebo), pero sí tendencia a reducción en la incidencia anual de hospitalizaciones en general (26,3% vs. 37%; p = 0,14) y las cardiovasculares (16,6% vs. 26,3%; p = 0,097) y una reducción significativa de la internación por insuficiencia cardíaca: 7,6% vs. 19,4%, HR 0,39, IC 95% 0,19-0,82; p < 0,01.
El estudio CONFIRM HF es, hasta ahora, el único que en forma individual demuestra una reducción de la internación por IC con la terapia de hierro endovenoso. Sus resultados, sin embargo, van en la dirección del metaanálisis citado. Es importante destacar que no hubo interacción con los niveles de hemoglobina, y que la media de esta era la esperable, si tenemos en cuenta que casi la mitad de los pacientes eran mujeres. Ello refuerza el concepto de la ferropenia como blanco terapéutico per se. Vale sí señalar que casi el 90% de los pacientes tenían valores bajos de ferritina, por debajo de 100 ng/ml, por lo que no podemos sacar conclusiones sobre el valor de la terapia en pacientes con valores superiores. Es de lamentar que no se hayan hecho evaluaciones en el seguimiento de función ventricular sistólica y diastólica, péptidos natriuréticos, etc., que hubieran ayudado a comprender el porqué de la mejoría de la capacidad de esfuerzo y sobre todo de la reducción en la tasa de internación. Si el hierro oral es o no una opción de tratamiento (más económica y sencilla de emplear, por cierto, aunque aparezca a priori asociado con mayor intolerancia y sin evidencia hasta ahora de que mejore puntos finales paraclínicos en IC) y si otras preparaciones de hierro endovenoso pueden ser empleadas, es algo que deberán responder futuros estudios. Por otra parte, son imperiosos estudios de costo-efectividad que demuestren la ventaja de usar carboximaltosa férrica en diferentes contextos y situaciones clínicas. El consejo puede ser, mientras tanto, estar atentos a la existencia de ferropenia en nuestros pacientes con IC, y tenerla en cuenta como objetivo sobre todo cuando es marcada, y en aquellos con internaciones frecuentes o peor clase funcional.

Una respuesta a “Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

  1. Hola!!! Me gustaria saber que países participaron en el estudio CONFIRM-HF. y si es posible y lo sabe el FAIR-HF, GRacias!!!

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