Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

                    

¿La doble terapia antiplaquetaria extendida aumenta la mortalidad? Una revisión sistemática y metaanálisis

Elmariah S, Mauri L, Doros G, Galper BZ, O’Neill KE, Steg PG, et al. Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2015;385:792-8. http://doi.org/f259ts

La doble terapia antiplaquetaria (DAP) con aspirina y una tienopiridina se emplea en diversas patologías cardiovasculares para disminuir el riesgo de complicaciones isquémicas. Diferentes estudios aleatorizados han evaluado el rol de la DAP prolongada: aumenta la protección frente a eventos isquémicos y al mismo tiempo la incidencia de sangrado. Cuál es la extensión óptima de tratamiento con DAP, con mayor reducción de eventos isquémicos y menos incidencia de sangrado, es algo no claro todavía, y que probablemente varíe paciente a paciente. Un dato no del todo claro es si la DAP prolongada influye en el pronóstico vital: en algunos estudios aleatorizados no ha habido repercusión sobre la mortalidad, pero el estudio DAPT, que comentamos en una entrega anterior, pese a demostrar reducción en la incidencia de infarto de miocardio y trombosis del stent evidenció un aumento de la mortalidad total, a expensas de la no cardiovascular.
El metaanálisis que presentamos consideró los estudios aleatorizados y controlados en los que la DAP prolongada se comparó con aspirina, o se testeó
DAP prolongada frente a DAP de menor duración, y se informó mortalidad. Incluyó 14 estudios con 69.644 pacientes. La condición basal fue síndrome coronario agudo o angioplastia coronaria en 10 estudios (entre ellos CURE, CREDO y DAPT, n = 42.616), revascularización de enfermedad vascular periférica en el CASPAR, fibrilación auricular en el ACTIVE-A (n = 7.554), accidente cerebrovascular lacunar reciente en el SPS3, o condiciones clínicas de alto riesgo isquémico en el CHARISMA (n = 15.603). En 8 de los estudios (n = 57.542) se comparó DAP con aspirina, en algunos (como CHARISMA) desde el inicio del estudio, en otros (como DAPT) tras un período inicial de DAP en todos los pacientes; en el resto de los estudios se comparó DAP prolongada con DAP de menor duración.
La diferencia en la extensión del tratamiento con DAP prolongada versus el comparador osciló entre 6 meses (en estudios en el contexto de angioplastia coronaria que compararon 6 vs. 12 meses de DAP) y 43 meses en el estudio ACTIVE-A. En el metaanálisis DAP prolongada no aumentó la mortalidad respecto del comparador: HR de 1,04; IC 95% 0,96-1,19. Los resultados fueron similares excluyendo el estudio DAPT. De igual manera, no se pudo evidenciar aumento de la mortalidad cardiovascular (HR 1,01) o no cardiovascular (HR 1,04) en los 12 y 11 estudios que las informaron, respectivamente.
Tampoco hubo diferencias entre los 10 estudios en el contexto de enfermedad coronaria y el resto. Un análisis de sensibilidad excluyendo cada vez uno de los estudios y analizado el resto mostró iguales resultados. La metarregresión, buscando encontrar relación entre la diferencia en la duración de tratamiento con DAP prolongada versus el comparador y mortalidad tampoco arrojó resultado significativo.
Este metaanálisis aleja la idea de que la DAP prolongada se asocie con exceso de mortalidad. No la excluye por completo, porque el extremo superior del IC 95% es 1,19, implicando que un aumento de hasta un 19% es posible. Pero la consistencia de los resultados en distintos subanálisis y en el análisis de sensibilidad nos hace confiar bastante en sus resultados. No es un metaanálisis de datos individuales, lo cual impide conocer si características particulares de los pacientes se vinculan con mayor riesgo. La tienopiridina empleada en la DAP fue clopidogrel en la gran mayoría de los pacientes; por eso las conclusiones son aplicables a esta droga en particular. Las poblaciones, regímenes de tratamiento y duración de la DAP fueron dispares entre los estudios, pero no hubo heterogeneidad en los resultados, lo cual refuerza la credibilidad de los hallazgos. La decisión, entonces, acerca de ventajas y desventajas de la DAP prolongada se deberá seguir tomando en cada caso individual, y seguirá estando centrada en riesgo isquémico y riesgo hemorrágico. 

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