Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

En pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a angioplastia coronaria el acceso radial es preferible al femoral. Estudio MATRIX

Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, Frigoli E, Leonardi S, Zaro T, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet 2015;385:2465-76. http://doi.org/6mf

Una de las complicaciones más frecuentes y perjudiciales de la angioplastia transluminal coronaria (ATC) es el sangrado periprocedimiento. Diferentes estudios aleatorizados y registros han demostrado que la incidencia de sangrado se asocia con peor pronóstico, y señalan que el riesgo es mayor con el acceso femoral (AF) que con el radial (AR). Sin embargo, en el contexto del síndrome coronario agudo (SCA) y pese a haberse llevado a cabo estudios comparativos, no ha habido hasta ahora evidencia franca de que algún acceso se asocie con mejor evolución.
El estudio MATRIX, realizado en 78 centros en Holanda, Italia, España y Suecia, incluyó pacientes con SCA con o sin elevación del segmento ST, en los que se fuera a realizar una angiografía y una ATC si estuviera indicada. Los médicos participantes debían tener experiencia de al menos 75 intervenciones y el AR debía haber sido utilizado en al menos el 50% de las realizadas en el último año. Se asignaron los pacientes en forma aleatoria 1:1 a uno u otro acceso. Fueron criterios de exclusión el empleo de heparina de bajo peso molecular en las 6 horas, de inhibidores de los receptores IIb/IIIa en los 3 días y de cualquier intervención percutánea coronaria en los 30 días previos. Fueron puntos finales coprimarios a los 30 días los eventos cardiovasculares mayores (ECM), un compuesto de muerte de cualquier causa, infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV), y los eventos adversos netos (EAN), combinación de los ECM y sangrado mayor no relacionado con cirugía cardíaca, tipos 3 y 5 de la clasificación BARC. Se supuso una tasa del 6% para ECM y del 9% para EAN con acceso femoral y del 4,2% y el 6,3% con acceso radial, con un RR de 0,70 en ambos casos. Se estableció a priori que el valor de p necesario para demostrar superioridad del AR sobre el AF sería 0,025.
Se incluyeron 8.404 pacientes, 4.197 en la rama AR y el resto en AF. La edad media era de 65 años, el 74% eran hombres. El 47,7% presentaban un SCA con
elevación del ST. Tras la angiografía se realizó ATC en el 80,1% de los casos, cirugía coronaria en el 3,7% y en el resto, tratamiento médico. Hubo más empleo
de heparina no fraccionada en la rama AR (49,9% vs.45,5%; p < 0,01), sin diferencias significativas en el empleo de inhibidores IIb/IIIa (alrededor del 13%)
o bivalirudina (alrededor del 40%). Se trataron con ATC dos o más vasos solo en el 13,7% de los casos, y se emplearon uno o más stents liberadores de drogas en
el 66% de los casos y uno o más stents metálicos en el 24%. No hubo diferencia en la tasa de éxito primario entre ambas ramas, cercano al 94%.
La incidencia de ECM fue del 8,8% con AR y del 10,3% con AF (p = 0,031, por arriba del valor preespecificado para aceptar superioridad). La incidencia de EAN fue del 9,8% vs. 11,7%; p = 0,009. Considerando los puntos finales por separado, hubo una ligera reducción de la muerte total con AR (1,6% vs. 2,2%; p = 0,045), sin diferencia significativa en IAM o ACV. Fue menor con AR la incidencia de sangrado BARC 3 o 5 (1,6% vs. 2,3%; p = 0,013), fundamentalmente el vinculado al sitio de punción (0,4% vs. 1,1%; p < 0,001). No hubo diferencia entre subgrupos (tipo de SCA, diabetes, insuficiencia renal, tienopiridina empleada), pero sí se vio que el beneficio fue claramente mayor en los centros en los que habitualmente en un 80% o más de las intervenciones emplean el AR.
Estudios aleatorizados previos que compararon AR y AF habían arrojado resultados contrapuestos. El RIFLE STEACS, en 1.001 pacientes con SCA con
elevación del ST, halló ventaja en el uso de AR, con reducción del sangrado y la mortalidad. En cambio, en una población similar de 707 pacientes, el STEMI
RADIAL evidenció reducción del sangrado, pero no de la mortalidad. El estudio RIVAL, en pacientes con SCA con y sin elevación del ST, no demostró diferencia
en la evolución, e incluso sugirió tendencia a mayor mortalidad con AR en los pacientes con SCA sin elevación del ST. En el RIVAL, el requerimiento de experiencia previa en uso de AR fue menor que en el MATRIX. Este último estudio es sin duda el de mayor cantidad de pacientes aleatorizados y de operadores habituados al AR. Un metaanálisis de todos los estudios aleatorizados de AR vs. AF en SCA, sin heterogeneidad en los resultados, señala una reducción del 42% en sangrados no vinculados con cirugía (p < 0,0001) y del 28% en la mortalidad total (p =0,001), implicando una relación mecanística entreambos eventos. El AR aparece entonces como el que debiera preferirse, con resultados mejores cuanto más experimentado el centro.

2 Respuestas a “Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

  1. En principio agradecer a la Sociedad Argentina de Cardiologïa que en mis horas de dolor fué una luz y un bálsamo para seguir adelante. Excelente, es el artículo que presenta el Dr. Thierer y me permite hacer algunos comentarios. Vivimos en la época de la medicina basada en la evidencia, en principio estamos hablando de ofrecerle al paciente los mejores medios y tratamientos disponibles, avalados por estudios controlados que puedan favorecerle, ya en su tratamiento, ya en su evolución posterior.
    Pero siempre existió la Medicina basada en la evidencia. Un médico griego
    le decía a sus colegas. Cuando quieran prescribir un fármaco, cuenten los muertos. Si son muchos, no lo prescriban, si son pocos, pueden hacerlo con relativa seguridad. Vaya! En Grecia Medicina basada en la evidencia, en tiempos donde la ciencia como la entendemos hoy no tenía peso.
    Obviamente el sangrado en una APTC periprocedimiento es una intercurréncia que ningún médico desea y el estudio nos habla que el riesgo es mayor en el acceso femoral que en el radial. Uno podría tener una primera aproximación con el diámetro arterial; yo sin embargo me inclino por la experiencia de los grupos, por la curva de aprendizaje. Mire si Ud. tiene 5.000 accesos femorales y 5 radiales, cuando este solo utilize la vía femoral. Vaya a la vía radial cuando esta acompañado de colegas con mas experiencia que Ud. y tenga un área bajo la curva aceptable, en lo posible, que haya llegado Ud. al submmit. Luego nos dice que es en el contexto de un SCA, es decir o se trata de una ATCP primaria o una ATCP de rescate, donde tiene Ud. que asegurar, al menos, el tratamiento de el vaso culpable. No estamos hablando de una situación electiva.Setentay cinco intervenciones es un buen número, pero con un error beta alto aún. La aleatorización siempre le otorga confiabilidad al estudio y obviamente tenemos criterios de exclusión como son los inhibidores de la Trombina y las Heparinas que inclinan la balanza de la homéostasis reológica hacia el sangrado. Excelente. Debiera llegar ya premedicado con Aspirina/Clopidogrel.Luego, sigue comentando los end points…….El Dr. Thierer lo presenta, el es una eminéncia de la Cardiología Argentina., Coautor junto al Dr. Bertolassi de uno de los libros fundamentales de la Cardiología Argentina. Mire Dr. en otras palabras, si trabaja Ud. en la Unidad Coronaria de la Fundación Favaloro o del Cardiovascular Bs. As y tiene una Fibrilación Auricular Aguda que debuta, yo me inclinaría en las primeras horas, siempre que no haya complicaciones hemodinámicos, por la exclusión de factores desencadenantes, fiebre,anémia,simpaticomiméticos y luego utilizaría Flecainida. Pero si no esta Ud en estos centros, tiene mas pacientes a su cargo, personal, no tan bien preparado y Ud. no esta familiarizado con Flecainida. Haga su tratamiento con Amiodarona. Luego ya se verá. Es decir, cada uno debe hacer lo que mejor sabe hacer y procurar ir mas allá, aprender, pero bajo el control de otros colegas. Eso se seguridad, no lo dicen los estudios, pero era lo que quería transmitir el viejo médico griego.Si hay muchos muertos….y no lo utilice. Si tiene 5 accesos radiales, bueno no lo haga de madrugada, solo y en una situación aguda.

  2. Pido pèrdón y me rectifico. Claro esta que los inhibidores de la trombina son hemorragíparos, pero el estudio hace referencia a los receptores llb, llla de la membrana plaquetaria.. Atte.

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