Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Disglucemia en coronarios: ¿cuál es la mejor forma de diagnosticarla?

Gyberg V, De Bacquer D, Kotseva K, De Backer G, Schnell O, Sundvall J, et al. Screening for dysglycaemia in patients with coronary artery disease as reflected
by fasting glucose, oral glucose tolerance test, and HbA1c: a report from EUROASPIRE IV- a survey from the European Society of Cardiology. Eur Heart
J 2015;36:1171-7. http://doi.org/6mg

Una buena parte de los enfermos coronarios tienen alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, incluyendo la glucosa alterada en ayunas (GAA), la disminución de la tolerancia a la glucosa (DTG), la llamada hemoglobina  glicosilada de riesgo alto (HbA1c AR) y la diabetes mellitus (DM). Las pruebas empleadas para su diagnóstico comprenden la glucosa en ayunas (GA), la glucosa a las 2 horas (G2h) en una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) y la HbA1c.
Las guías de práctica instan a emplear estas pruebas para diagnosticar disglucemia, pero es sabido que la superposición de resultados entre ellos es baja y que un resultado negativo de alguno de ellos no excluye que en otro el valor sea anormal.

EUROASPIRE IV fue un estudio observacional llevado a cabo en 79 centros de 24 países europeos, que incorporó pacientes de entre 18 y 80 años con evidencia de enfermedad coronaria en los 6 a 36 meses previos (angioplastia o cirugía coronarias, infarto o isquemia agudos de miocardio). En todos aquellos que negaron ser diabéticos y en los que se pudieron realizar estudios con al menos 10
horas de ayunas (5.395 de los 7.998 inicialmente entrevistados) se realizaron las tres pruebas mencionadas. En 4.004 pacientes se cuenta con datos de los tres estudios, y ellos constituyen la base del presente reporte.
Para el diagnóstico de alteración del metabolismo hidrocarbonado se emplearon definiciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). DM se diagnosticó con GA ≥ 126 mg/dl y/o HbA1c ≥ 6,5% según la ADA, o bien y/o G2h ≥ 200 mg/dl según la OMS. GAA, según la ADA, con GA entre 101 y 125 mg/dl y HbA1c < 6,5%; y según la OMS, con la GA entre 110 y 125 mg/dl, HbA1c < 6,5% y G2h < 140 mg/dl. Se diagnosticó DTG (de acuerdo con la OMS) a una GA < 126 mg/dl, con HbA1c < 6,5% y G2h entre 140 y 199 mg/dl; y HbA1c AR (según la ADA) a un valor entre 5,7% y 6,4%.
En 1.158 pacientes de los 4.004 incluidos (29%) se hizo diagnóstico de DM previamente desconocida por al menos una de las pruebas. De ellos, en 606 (el
52%) el diagnóstico se hizo solo por GA, en 218 (19%) solo por G2h, en 49 (4%) solo por HbA1c y en el 25% restante hubo coincidencia de al menos dos pruebas.
Solo en el 7,2% de los casos coincidieron las tres pruebas en diagnosticar DM. De todos los diabéticos diagnosticados, la GA fue positiva en el 75%, la G2h en el 40%, la HbA1c en el 17%, la PTOG (que combina GA y la G2h) en el 96% y la GA combinada con la HbA1c en el 81%.
Empleando los criterios de la ADA, la prevalencia de DM fue del 23,5%, la de normalidad del 10,5%, y en el 66% de los casos hubo cuadros de riesgo alto de desarrollar DM: GAA o HbA1c AR. Con los criterios de la OMS, las cifras fueron del 26,6% para DM, del 27,7% para normalidad y del 45,7% para riesgo alto de DM (GAA o DTG).
La profusión de cifras no debe ocultarnos lo esencial: en pacientes coronarios crónicos la prevalencia de DM no diagnosticada es alta. Diferentes pruebas y definiciones pueden llevarnos por diversos caminos. La PTOG combinando la GA con la G2h aparece como la prueba de mayor rédito diagnóstico, si bien  debe tomarse en cuenta su mayor complejidad respecto de la GA en ayunas (no requiere la sobrecarga de glucosa ni la determinación a las 2 horas) o la HbA1c (puede realizarse en cualquier momento del día).

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