Publicaciones destacadas desde el punto de vista del cardiólogo

Diabetes: estudio TECOS, uno como tantos…

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Jorge C. Thierer

Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, Buse JB, Engel SS, Garg J, et al. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:232-42. http://doi.org/74h

 

En el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM 2) el descenso de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) con el empleo de hipoglucemiantes orales (HGO) o insulina se traduce en disminución del riesgo de eventos microvasculares. Con algunos de los HGO han surgido datos que sugieren mayor riesgo de eventos cardiovasculares, por ejemplo, infarto agudo de miocardio (IAM) con algunas tiazolidindionas. Es por ello que es requerimiento de la autoridad reguladora que cada HGO demuestre, más allá de su efecto específico, que no genera aumento del riesgo cardiovascular. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (IDPP-4) son drogas que prolongan la acción de las incretinas como el GLP 1, inhibiendo su degradación e incrementando por lo tanto la secreción de insulina endógena. Estudios previos con IDPP-4 sugirieron aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca. Ello sucedió claramente con la saxagliptina en el estudio TIMI SAVOR, y hubo también tendencia en el estudio EXAMINE con alogliptina. El estudio TECOS, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, exploró el riesgo cardiovascular asociado con el empleo de sitagliptina (S). Incluyó pacientes con DM 2, de menos 50 años, con enfermedad cardiovascular establecida (coronaria, cerebrovascular, vascular periférica) y HbA1c entre 6,5% y 8%. Podían estar tratados con uno o dos HGO (sulfonilureas, metformina, pioglitazona) o insulina con o sin metformina. Debían tener depuración de creatinina ≥ 30 ml/min/1,73 m2 , no haber recibido tratamiento con IDPP-4, agonistas GLP1 o tiazolidindionas (excepto pioglitazona) en los 3 meses previos ni haber presentado dos o más hipoglucemias graves en los últimos 12 meses. Se asignaron en forma aleatoria a recibir S (en dosis de 100 mg diarios; 50 mg si la depuración de creatinina se encontraba entre 30 y 50 ml/min/1,73 m2 ) o placebo. Se permitió el aumento de las dosis de HGO o la iniciación de nuevo tratamiento en forma abierta si no se lograban los objetivos glucémicos buscados en cada paciente. El punto final (PF) primario fue un combinado de muerte cardiovascular, IAM no mortal, accidente cerebrovascular no mortal o internación por angina inestable. El PF secundario, similar, pero sin considerar la angina inestable. El análisis estadístico previsto fue secuencial: a) análisis del PF primario de no inferioridad: planteó un HR entre droga y placebo de 1, con un extremo superior del IC 95% de 1,3 (implica que un aumento del riesgo cardiovascular de hasta 30% bastaba para considerar la droga no inferior al placebo, esto es, que no aumentaba significativamente el riesgo) y por protocolo (considera a los pacientes que efectivamente cumplen con lo que se les asignó aleatoriamente) y soportado luego por un análisis hecho por intención de tratar; b) análisis del PF secundario, de no inferioridad y por protocolo; c) análisis de los PF, de superioridad y por intención de tratar. Entre 2008 y 2012 se enrolaron 14.735 pacientes, de los cuales 14.671 fueron incluidos en el análisis por intención de tratar y 14.523 en el análisis por protocolo. La mediana de seguimiento fue de 3 años y casi el 95% terminó el estudio. La media de HbA1c al inicio fue del 7,2% ± 0,5%; a los 4 meses había descendido un promedio de 0,4% más en el grupo S, pero a lo largo de todo el seguimiento el descenso respecto de placebo fue de solo 0,29%. Es cierto que en el grupo S la necesidad de incrementar la dosis o el número de otros HGO o iniciar tratamiento con insulina fue un 30% menor. La incidencia anual del PF primario fue similar en ambas ramas: 4,06% con S y 4,16% con placebo (p < 0,001 para no inferioridad, p = 0,65 para superioridad). También al considerar el PF secundario, S fue no inferior a placebo, pero no fue superior. La incidencia de internación por insuficiencia cardíaca fue la misma: 3,1% en ambos grupos. Hubo con S ligero exceso de pancreatitis (0,3% vs. 0,2%; p = 0,07) y una mínima caída del filtrado glomerular (una diferencia a lo largo del estudio de 1,34 ml/min/ 1,73 m2 , p < 0,001). No hubo diferencia en la incidencia de hipoglucemia grave. El estudio TECOS señala que el uso de S permite lograr una mínima diferencia en los valores de HbA1c, con menor necesidad de utilizar otros agentes, sin exceso de hipoglucemia ni de incremento del riesgo de exacerbar o generar insuficiencia cardíaca. Los autores señalan como logro el hecho de que la droga es no inferior al placebo: permite obtener la mínima ventaja expresada, sin empeorar el pronóstico de los pacientes. Y como dato de interés, a diferencia de los estudios anteriores con gliptinas, y un metaanálisis de 50 estudios (n= 55.141) con estas drogas, que demostraba no diferencia en eventos cardiovasculares, pero sí un aumento del 16% en la incidencia de insuficiencia cardíaca (aunque no vinculada a exceso de mortalidad), en el TECOS el uso de S no aumenta dicho riesgo: un estudio de seguridad, que implica que entre los IDPP-4 S podría ser la preferida, habida cuenta de los reparos que en el último tiempo ha planteado la FDA sobre sus competidoras directas, saxagliptina y alogliptina, considerando justamente este efecto adverso. Aunque opinable, lo cierto es que lo logrado sabe a poco: en el mejor de los casos, escasa reducción de la HbA1c, no exceso de eventos adversos, ningún cambio en el pronóstico cardiovascular o vital. Otro ejemplo de no inferioridad, y van…

Una respuesta a “Publicaciones destacadas desde el punto de vista del cardiólogo

  1. Dr. Jorge Thierer. Esta vez, estimado Dr, yo me voy a abstener. Estoy quebrado, ha sido una gran lucha durante estos años, no he tenido el apoyo familiar y en este lugar me han quebrado. Hecho muy en falta a mis compañeros. Lo que puedan decir aquí, tiene mi desdén total. No me interesa absolutamente en nada. Si que me paguen o sinó que se haga justicia.Pero la Sociedad Argentina de Cardiologia y lo que se diga en los ámbitos médicos argentinos si me interesa mucho. Aquí han puesto una página en blanco, como siempre esta el fascismo y yo los voy a combatir y calñentarlos bien calentados como a mi me gusta. En eso me diferéncio bastante de la habitualidad argentina. A mi me gusta el castigo con cierta gente y estos para prácticar no esta mal.
    Pero volviendo al tema, yo guardo un amor un respeto y una veneración inconmensurables por mi maestros. Yo sentiría vergüenza si les fallara. Hasta hoy no he sentido eso, porque he luchado noblemente contra muchas adversidades y solo como siempre, pero en la Cardiología Argentina hay que ser muy serio y muy noble y hay que enseñar hombría en todo el país. Yo hoy no me siento con la capacidad suficiente como para decir nada que esté al minimo alcance que requiere el prestigio de la medicina argentina,por lo tanto me retiro. Pero me retiro agradeciendo, me retiro suplicando perdón, me retiro de una manera honrada y noble. Me retiro porque me han dado lo mejor y yo debo dar lo mejor y no puedo sentir esa satisfacción. Entonces ya enfermo, yo pediré siempre por Uds., velaré mientras tenga consciencia y el agradecimiento que tengo es eterno. Perdoneme Dr. No interprete que es un desaire, es todo lo contrario, me acongoja muchísimo tomar una decisión así, que es definitiva, pero es una decisión de hombre, de médico y una decisión que yo juzgo honorable. Si no puedo estar hoy en el nivel mínimo mi obligación es retirarme. Espero que esta sea una suerte, si hay alumnos, de última enseñanza. Hoy la medicina exige un trabajo grupal y seguir las normas de la Medicina Occidental, del país y del grupo en el que se esta trabajando; por muchas razones, seguridad, cortesía, respeto. Pero siempre, en todos los casos un médico debe estar de acuierdo consigo mismo y no debe traicionarse. Si piensa distinto lo debe exponer con libertad, dejar en sus compañeros su pensamiento y asumir el error si vé que esta equivocado. Pero este es un ejercicio diario, en el que el paciente jamás estara involucrado. Al paciente hay que darle todo, ofrecerle lo mejor, si uno no lo tiene, orientarlo, a veces consolarlo y actuar siempre con sinceridad. Su amigo, Fernando Agra

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