Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Miocardiopatía de Takotsubo: un registro internacional

Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, Napp LC, Bataiosu DR, Jaguszewski M, et al. Clinical features and outcomes of Takotsubo (stress) cardiomyopathy. N Engl J Med 2015;373:929-38. http://doi.org/75b
El síndrome de Takotsubo o miocardiopatía por estrés, descripto por primera vez en 1990, es diagnosticado cada vez más frecuentemente. Aunque muchas veces se sospecha inicialmente por su presentación (sobre todo en mujeres añosas, tras un estrés emocional), en otros casos se confunde con un síndrome coronario agudo y solo la coronariografía aclara su naturaleza. Hay, por otra parte, poca información sobre su evolución natural, más allá de reconocerse que la mayoría de los pacientes experimentan mejoría del cuadro clínico con recuperación de la función ventricular. Presentamos los datos recientemente publicados de un registro internacional, liderado por el Hospital Universitario de Zurich, en el que participaron 26 centros de 8 países europeos y los Estados Unidos de América. Entre 2011 y 2014 se revisaron los registros de todos los internados con el diagnóstico de Takotsubo entre 1998 y 2014, de acuerdo con los criterios habitualmente aceptados: anormalidad transitoria de la contracción del ventrículo izquierdo que no corresponde al territorio de distribución de una arteria coronaria; nuevas anormalidades en el ECG, o elevación de biomarcadores; ausencia de enfermedad coronaria obstructiva; ausencia de feocromocitoma o miocarditis. Se aceptaron como excepciones la presencia de enfermedad coronaria que no coincidiera con el trastorno de contracción, trastorno de contracción coincidente con la distribución de una arteria, pero en un paciente que cumpliera con el resto de los criterios, y muerte antes de que pudiera verificarse la recuperación de la función ventricular.

Se incluyeron 1.750 pacientes. El 89,8% eran mujeres y el 79,1%, mujeres mayores de 50 años. Los síntomas más frecuentes de presentación fueron el dolor precordial (75,9%), la disnea (46,9%) y el síncope (7,7%). El gatillo más frecuente (36%) fue algún evento físico (falla respiratoria aguda, posquirúrgico, infección, patología del sistema nervioso), seguido por el emocional (27,7%). En casi el 8% ambos gatillos coincidieron, pero en el 28,5% no hubo gatillo detectable. La forma de presentación más frecuente fue la apical (81,7%); hubo compromiso medioventricular en el 14,6% y en la minoría restante, compromiso basal o focal. En el 87% de los casos hubo al inicio elevación de la troponina y en el 83% se verificó elevación de los péptidos natriuréticos. La media de fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) fue del 40,7% y en la coronariografía se verificó enfermedad coronaria acompañante en el 15% de los casos. En el 46,8% de los pacientes se pudo recabar la historia de un episodio agudo de patología psiquiátrica o neurológica. El 10% de los pacientes presentó shock cardiogénico en la internación, y la mortalidad hospitalaria fue del 4,1%. En análisis multivariado, la edad avanzada y el gatillo emocional se asociaron con mejor evolución hospitalaria; en cambio, el gatillo orgánico, valores más elevados de troponina y FEVI < 45% predijeron peor evolución. En el seguimiento a 10 años la mortalidad anual fue algo mayor del 5%, y la incidencia de eventos mayores cardiovasculares y cerebrovasculares fue del 10% anual. La tasa de recidiva del cuadro de Takotsubo fue del 1,8% por año, con un rango en el tiempo de aparición de 25 días a 9 años. La incidencia de complicaciones fue significativamente mayor en los hombres. Pese a lo habitualmente aceptado, el uso de betabloqueantes al alta no se asoció con mejor pronóstico; sí, en cambio, el de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

En un estudio subsidiario se compararon 455 pacientes de este registro con 455 pacientes ingresados por síndrome coronario agudo en un registro de Zurich, apareados por edad y sexo. En esta comparación, en los pacientes con Takotsubo fue más frecuente la presentación con disnea, similar la elevación de la troponina al ingreso pero menor la elevación máxima (14 vs. 50 veces el valor máximo normal), mayores los valores de péptidos natriuréticos en la presentación (6 vs. 3 veces el valor máximo normal) y, en la evolución, algo menos frecuente la incidencia de elevación del segmento ST (44% vs. 51%) y notablemente menos frecuente la depresión del ST (8% vs. 31%) y la prevalencia de antecedentes neurológicos y psiquiátricos (55% vs. 25%). Fue menor la FEVI (40,7% vs. 51,5%) y no hubo diferencia en el pronóstico hospitalario.

Una serie de puntos merece ser destacada. El análisis presentado es retrospectivo; de 1.750 pacientes, en 468 no había información disponible de la evolución a los 30 días, y en 632 no se pudo analizar la medicación de alta. De cualquier manera, la información sobre la presentación y evolución hospitalaria es muy rica. Pese a la creencia de que el Takotsubo responde fundamentalmente a un estímulo emocional, es mayor el número de cuadros secundarios a un estrés físico, orgánico. La relación con cuadros neurológicos y psiquiátricos lleva a considerar el posible origen neurológico de muchos de los episodios, y es un eslabón más en la cadena que vincula corazón y cerebro. La presencia de enfermedad coronaria (en 1 de cada 7 pacientes) no excluye el diagnóstico de Takotsubo si la coronariopatía no puede explicar la localización y extensión del territorio comprometido. Finalmente, la FEVI más baja y los péptidos natriuréticos más elevados que en un síndrome coronario agudo refuerzan la visión del Takotsubo como un cuadro de insuficiencia cardíaca aguda. Los datos sobre la falta de utilidad del tratamiento betabloqueante deben ser vistos con cautela, habida cuenta de su asignación no aleatorizada y la pérdida de información en más del tercio de los casos.

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