Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Hipotensión ortostática, factor o marcador de peor
pronóstico al que prestamos poca atención

Ricci F, Fedorowski A, Radico F, Shah AD, Denaxas S, Herrett ES, et al. Cardiovascular morbidity and mortality related to orthostatic hypotension: a meta-analysis of prospective observational studies. Eur Heart J 2015;36:1609-17. http://doi.org/9kt

Se define hipotensión ortostática (HO) a la caída de la tensión arterial sistólica ≥ 20 mm Hg o de la diastólica ≥ 10 mm Hg cuando se adopta la posición erguida o en un tilt test a 60°. Su prevalencia es variable, y suele asociarse con patología cardiovascular, renal, neurodegenerativa o metabólica. Expresa compromiso del
sistema nervioso autónomo, estructural (en menos del 10% de los casos) o funcional. Puede deberse en  este caso a la acción de drogas (bloqueantes alfa y
beta, antiarrítmicos, antidepresivos, vasodilatadores, etc.) o a condiciones de hipovolemia. En la tercera parte de los casos no se encuentra causa demostrable.
Si bien puede generar síntomas vinculados con la hipoperfusión cerebral, llegando hasta el síncope, muchas veces pasa inadvertida para el paciente, lo que
lleva a subdiagnóstico. Hasta ahora no estaba clara su repercusión pronóstica. Un metaanálisis de estudios observacionales viene a llenar este vacío.
Seleccionó estudios publicados en inglés entre 1966 y 2013, en los que hubiera un seguimiento mínimo de 6 meses, al menos 100 casos de HO, y en los que se refiriera la evolución de los pacientes en cuanto a mortalidad, incidencia de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca y/o accidente cerebrovascular.
Se incluyeron 13 estudios de 12 cohortes de Estados Unidos y Europa, con un total de 121.913 pacientes y una mediana de seguimiento global de 6 años. La prevalencia de HO osciló entre el 4,6% y el 42,5%.
En 10 estudios (n = 65.174) se exploró la relación de la HO con la mortalidad total, hallándose un RR de 1,50 (IC 95% 1,24-1,81). La asociación fue mayor en los menores de 65 años, con un RR de 1,78 (IC 95% 1,25-2,52), que en los menores, donde se bordeó la significación estadística (RR 1,26, IC 95% 0,99-1,62). Hubo elevada heterogeneidad en los resultados.
En 4 estudios (n = 49.512) se evaluó la asociación de la HO con la incidencia de enfermedad coronaria. Si bien en forma global la asociación fue positiva (RR 1,41, IC 95% 1,22-1,63) vale señalar que solo se evidenció en 2 de los 4.
En 3 estudios (n = 50.096) se demostró una fuerte asociación de la HO con la incidencia de insuficiencia cardíaca (RR 2,25, IC 95% 1,52-3,33). Y finalmente, en
5 estudios (n = 58.300) se evidenció la asociación con incidencia de enfermedad cerebrovascular (RR 1,64, IC 95% 1,13-2,37), pero debe tenerse en cuenta que el hallazgo se dio en 3 de los 5 estudios.
En análisis multivariado no se pudo demostrar la influencia de la edad, el sexo, los factores de riesgo tradicionales, la calidad de los estudios o el tiempo de seguimiento en las asociaciones encontradas.
Las razones por las cuales la HO aparece asociada con peor pronóstico son variadas. Existe una asociación con el envejecimiento, la diabetes, la enfermedad de Parkinson, la aterosclerosis carotídea y la utilización de diversas drogas, que no puede soslayarse y que no fue completamente explorada en el metaanálisis. Que la HO señale mayor riesgo en los pacientes más jóvenes parece indicar que en ellos tiene un rol más primario o indica enfermedad de base más grave, mientras que en los ancianos es una expresión más de envejecimiento. Entre los mecanismos que posiblemente expliquen su efecto en la evolución pueden citarse la activación simpática y de la endotelina que acompañan a la disfunción autonómica, muchas veces en forma de “estallidos” que implican mayor activación plaquetaria y riesgo de evento trombótico, así como episodios repetidos de isquemia cerebral o miocárdica. No termina de quedar del todo claro si la HO es un verdadero factor de riesgo, un intermediario de otros mecanismos o simplemente un marcador de patología más grave. Sí parece evidente que es un aspecto que debemos explorar en la práctica cotidiana, sobre todo a la hora de decidir tratamiento antihipertensivo, diurético o vasodilatador.

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