Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿Generan los antagonistas del sistema renina-angiotensina disminución de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca, baja fracción de eyección e insuficiencia renal?
Resultados de un registro

Edner M, Benson L, Dahlstrom U, Lund LH. Association between renin-angiotensin system antagonist use and mortality in heart failure with severe renal
insufficiency: a prospective propensity score-matched cohort study. Eur Heart J 2015;36:2318-26. http://doi.org/9qs
El uso de antagonistas del sistema renina-angiotensina (ASRA) en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección menor del 40% (ICFED) disminuye la mortalidad, tal como han demostrado numerosos estudios aleatorizados. Por ello, el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y, en los intolerantes a estos, de antagonistas de la angiotensina II (ARA II), es una indicación de Clase I en todas las guías de práctica clínica sobre el tema. Entre los pacientes con ICFED, la prevalencia de insuficiencia renal es elevada. Pero los ensayos clínicos a los que nos referimos han tenido como criterio de exclusión valores de creatinina mayores de 2, 2,2, 2,5 o 3 mg/dl según
el caso, y una depuración de creatinina < 30 ml/min suele considerarse contraindicación para el empleo de ASRA en este tipo de pacientes. No sabemos entonces si en los pacientes con insuficiencia renal (IR) grave e ICFED los ASRA influyen positivamente sobre el pronóstico. Ante la falta de datos de ensayos aleatorizados, los responsables del Registro Sueco de IC decidieron estudiar la evolución de dichos pacientes en la práctica cotidiana, según estuvieran o no tratados con ASRA.
Incluyeron a los incorporados al registro (al tiempo del alta hospitalaria en los internados, o en la primera visita en los ambulatorios) entre 2000 y 2013, con ICFED e IR grave (creatinina > 2,5 mg/dl o depuración de creatinina < 30 ml/min definido por fórmula de Cockcroft-Gault).
En ese período, 24.283 pacientes con ICFED fueron incorporados al registro, de los cuales 2.410 (el 9,9%) cumplían los criterios de inclusión para este estudio.
De ellos, 1.602 (el 66%) estaban tratados con ASRA y el resto no. Los tratados eran ligeramente más jóvenes (media de edad de 82 vs. 83 años) y la depuración apenas superior (medias de 24 vs. 22 ml/min). La sobrevida fue  significativamente mayor en los tratados, a 1 año (61% vs. 42%) y 5 años (17% vs. 7%), con un HR global de 0,61, IC 95% 0,56-0,67.
Como, lógicamente, los tratados y los no tratados tenían diferentes características basales que podrían explicar la indicación o no de ASRA y también el pronóstico disímil, se decidió tratar de igualarlos por dichas variables. Se definieron por análisis multivariado los predictores independientes de uso de ASRA, y se construyó un puntaje de propensión para cada paciente (en base a 36 variables) que expresaba la probabilidad de que se hubiera prescripto la medicación. Ahora bien, más allá de la propensión, el paciente estaba realmente o no tratado con ASRA. Se generó entonces una cohorte de pacientes tratados y no tratados con ASRA, apareados 1 a 1 por su puntaje de propensión. Quedaron definidas entonces dos cohortes de 602 pacientes (una con ASRA y la otra sin ASRA), con edad media de 83 años, dos terceras partes en CF III-IV; poco más de la mitad con FEy del 30-39% y el resto con FEy < 30%. La depuración de creatinina promedio fue de 23 ml/min. Entre los tratados, los ASRA eran IECA en el 67%, ARA II en el 31% y ambas drogas en el 2% restante. Pese al apareamiento por puntaje de propensión, el empleo de betabloqueantes fue superior en los tratados con ASRA (91% vs. 85%; p = 0,005). Nuevamente, el pronóstico fue mejor en los tratados, con sobrevida al año de 55% vs. 45%, y de 14% vs. 8% a los 5 años, con un HR global de 0,76, IC 95% 0,67-0,86. Para explorar la consistencia de los resultados se realizó otro análisis de pacientes tratados y no tratados con ASRA, también apareados por puntaje de propensión, con ICFED pero sin IR grave. En ellos, el HR para mortalidad de los tratados fue de 0,79, similar al de los pacientes con IR.
Este análisis de un registro amplio de base poblacional intenta responder a un interrogante que no puede contestarse con los datos de los ensayos clínicos aleatorizados hasta acá conocidos: cuál es la efectividad del tratamiento con ASRA en pacientes con ICFED e IR grave. Como todo estudio observacional, puede ser sometido a los cuestionamientos habituales, esto es, que pese a intentar igualar los pacientes tratados y no tratados por características basales
(en este caso apareando por puntaje de propensión, en otros por análisis multivariado), lo cierto es que puede haber confusión residual: la presencia de variables que desconocemos, vinculadas a la indicación de ASRA y que son las verdaderas responsables de la mejor evolución. Si bien ello es real, también podemos preguntarnos qué deberíamos hacer si el estudio aleatorizado que estamos esperando nunca se lleva a cabo. En este sentido, impresiona que en pacientes con IR e ICFED puede haber lugar para el uso de ASRA, y que, desde ya que con un seguimiento más estricto, podría traducirse en mejor pronóstico. En este sentido, y con las mismas reservas, podemos recordar el trabajo de Molnar y colaboradores (comentado en esta sección, Rev Argent Cardiol 2014;82:177-82), que señalaba el mejor pronóstico asociado con uso de ASRA en pacientes con IR.

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