Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Objetivos más ambiciosos en el tratamiento antihipertensivo aseguran mejores resultados: estudio SPRINT

SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure
control. N Engl J Med 2015;373:2103-16. http://doi.org/bbxd

El tratamiento antihipertensivo reduce la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca (IC). No hay demostración clara de cuál debería ser el objetivo de tensión arterial sistólica (TAS) a alcanzar, pero suele recomendarse un valor < 140 mm Hg. Estudios llevados a cabo en diabéticos o pacientes con antecedente de ACV no han evidenciado que perseguir valores menores de TAS se asocie con mejor evolución, excepto por menor incidencia de ACV. Sin embargo, la duda persiste, y
esta ha sido la base para el diseño del estudio SPRINT, recientemente publicado.
El estudio SPRINT fue diseñado y auspiciado por los Institutos Nacionales de Sangre, Corazón y Pulmón, Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, Enfermedades Neurológicas y ACV y el Instituto Nacional de Envejecimiento de los Estados Unidos. Fue un estudio aleatorizado, abierto y controlado que comparó, en pacientes hipertensos, dos estrategias: alcanzar una TAS < 140 mm Hg (tratamiento estándar –TE–) o una TAS < 120 mm Hg (tratamiento intensivo –TI–). Incluyó pacientes con TAS entre 130 y 180 mm Hg, > 50 años y con al menos un criterio de riesgo cardiovascular de los siguientes: patología  cardiovascular clínica o subclínica previa, exceptuando ACV; riesgo de eventos a 10 años según el puntaje de Framingham de al menos 15%; insuficiencia renal (exceptuando la debida a poliquistosis renal) con filtrado glomerular entre 20 y 59 ml/min/1,73 m2; edad de 75 años o más. Se excluyó a diabéticos y pacientes con antecedente de ACV. El punto final primario (PF1) fue un compuesto de IAM,
otros síndromes coronarios agudos, ACV, IC aguda descompensada y muerte cardiovascular. Se definió también un punto final referido a disfunción renal: en aquellos con filtrado menor de 60 ml/min/1,73 m2, un combinado de caída del filtrado > 50%, diálisis o trasplante; en aquellos con filtrado mayor, una caída del 30%, a un valor < 60 ml/min/1,73 m2. También se exploró la incidencia de albuminuria. Los médicos intervinientes en cada rama tuvieron libertad para elegir el tratamiento farmacológico, aunque se los instó a emplear las drogas avaladas por la evidencia. En la rama TE se planteó una TAS objetivo entre 135 y 139 mm Hg, y la demostración de valores menores en el seguimiento llevaba a disminuir las dosis del tratamiento instaurado. Se consideró que con una incidencia del PF1 del 2,2% anual en la rama TE y una reducción del 20% con TI harían falta 9.250 pacientes en un seguimiento máximo de 6 años.
El estudio se inició en 2010 y finalizó el enrolamiento de 9.361 pacientes en 2013. En agosto de 2015, por recomendación del Comité de Seguridad, fue suspendido
con un seguimiento promedio de 3,26 años. La edad promedio de los participantes fue de 68 años (un 28% tenían 75 años o más), poco más del 64% eran hombres y un 28% tenían enfermedad renal crónica. La TA media al inicio del estudio fue de 139,7/78,1 mm Hg. La TAS media en la rama TE fue a lo largo del estudio de 134,6 mm Hg y en la rama TI fue de 121,5 mm Hg, con un número medio de drogas antihipertensivas utilizadas de 1,8 y 2,8, respectivamente.
La incidencia anual del PF1 fue del 1,65% en TI y del 2,19% en TE (HR 0,75, IC 95% 0,64-0,89), haciéndose significativa la diferencia al cabo del primer año. No
hubo diferencia significativa en la incidencia de IAM o ACV, pero sí en la de IC aguda (HR 0,62, IC 95% 0,45-0,84), en la de muerte cardiovascular (0,25% vs. 0,43% anual, HR 0,57, IC 95% 0,38-0,85) y en la de muerte de cualquier causa (1,03% vs. 1,40% anual, HR 0,73, IC 95% 0,60-0,90). Entre los pacientes con insuficiencia renal basal (poco más del 28%) no hubo diferencia en la evolución. En aquellos con función renal preservada al ingreso, la incidencia de caída del filtrado según lo previamente definido fue mayor con el TI: 1,2% vs. 0,35% anual (HR 3,49, IC 95% 2,44-5,10). La incidencia de eventos adversos serios (mortales, que amenazaran la vida o motivaran internación, o bien que justificaran medidas farmacológicas o no farmacológicas adicionales) no fue significativamente diferente (38,3% vs. 37,1%; p = 0,25), pero sí hubo diferencia significativa en la incidencia de hipotensión, síncope e insuficiencia renal, en todos los casos entre el 2% y el 4% con TI y entre el 1,5% y el 2,5% con TE.
Clásicamente, las guías de práctica de las más importantes sociedades científicas han planteado como objetivo del tratamiento antihipertensivo valores inferiores a 140/90 mm Hg. No había habido hasta ahora demostración fehaciente de la ventaja de pretender valores menores. En este sentido, el estudio SPRINT constituye una verdadera novedad, sobre todo por la demostración de disminución de la mortalidad cardiovascular y total. Es interesante destacar que de los constituyentes del PF1, más allá de la muerte cardiovascular, la disminución significativa se dio en IC, sin evidencia de reducción significativa de IAM, ACV o empeoramiento de la función renal en aquellos con compromiso previo de esta. Ello lleva a plantearse el posible vínculo entre la mortalidad y la incidencia de IC. Una publicación más detallada contribuiría a aclarar el punto. El TI implica 1 muerto menos en casi 3 años de seguimiento, y una muerte cardiovascular menos en casi 6. Algunos puntos, sin embargo, merecen remarcarse: a) el estudio excluyó diabéticos y pacientes con ACV previo, en los que ensayos previos no habían demostrado ventaja de un tratamiento tan intensivo; b) los incluidos fueron pacientes de más de 50 años y con riesgo cardiovascular aumentado (más del 60% con riesgo de eventos a 10 años ≥ 15% según Framingham); c) hubo mayor incidencia de algunos eventos adversos con el TI. Sería deseable disponer de más información al respecto, en cuanto a cuáles fueron las drogas más asociadas con la incidencia de eventos graves, y cuál fue el perfil de pacientes más propensos a presentarlos.
Mientras tanto, es claro que SPRINT representa un alerta para nuestra conducta habitual: en una proporción alta de pacientes no deberíamos contentarnos con una TAS de 140 mm Hg; al mismo tiempo, debemos estar atentos a las características basales de los pacientes, y a su evolución con el tratamiento instituido, para evitar la incidencia de eventos adversos graves. Un metaanálisis de próxima publicación en Lancet (Ettehad y colaboradores), de 123 estudios y más de 613.000 participantes, en amplio rango de cifras de TAS basal y presencia de comorbilidades, confirma, por cada 10 mm Hg de caída en la TAS, una reducción del 13% en la mortalidad total y sugiere alcanzar valores de TAS inferiores a 130 mm Hg, reforzando los hallazgos del estudio SPRINT.

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