Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Acceso a la medicación y salud cardiovascular:
un subestudio del estudio PURE

Khatib R, McKee M, Shannon H, Chow C, Rangarajan S, Teo K, et al; PURE study investigators. Availability and affordability of cardiovascular disease medicines and their effect on use in high-income, middle-income, and low-income countries: an analysis of the PURE study data. Lancet 2016;387:61-9. http://doi.org/bbwz

La Organización Mundial de la Salud se ha planteado como objetivo para el año 2025 que al menos el 50% de las personas en el mundo que necesitan tratamiento
farmacológico para prevención secundaria de enfermedad cardiovascular tengan acceso a la medicación. Sin embargo, el estudio epidemiológico PURE reveló que las cifras correspondientes eran mucho más bajas: 25% para la aspirina, 15% para las estatinas y cifras intermedias para los betabloqueantes (BB), los antagonistas de la angiotensina II y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). El subestudio que acaba de presentarse echa más luz sobre el particular.
Se seleccionaron 94.919 viviendas de 596 comunidades urbanas (U) y rurales (R) en 18 países (3 de ingresos altos: Canadá, Emiratos Árabes Unidos y Suecia; 7 de ingresos medios altos: Argentina, Chile, Brasil, Polonia, Turquía, Malasia y Sudáfrica; 4 de ingresos medios bajos: Colombia, Irán, China y Palestina ocupada; 3 de ingresos bajos: Bangladesh, Zimbabwe y Pakistán; y la India como entidad aparte) de las que se tuvieran datos sobre los ingresos mensuales. Se definió la presencia de enfermedad cardiovascular que requiere prevención secundaria en 7.013 personas. Se consideraron los costos y la disponibilidad de aspirina, estatinas (simvastatina y atorvastatina), BB (atenolol
y metoprolol) e IECA (enalapril, ramipril y captopril) en cada comunidad, tomando como punto de referencia una farmacia definida por su cercanía (idealmente menos de 1 km, pudiendo llegar hasta 20) a un punto central o muy concurrido.
Se definió que había disponibilidad de la medicación si al menos una droga de cada familia estaba presente en la farmacia al mismo tiempo. Se definió también la accesibilidad a la medicación por parte de los habitantes de cada vivienda si, tras descontar de los ingresos mensuales lo necesario para comer, el gasto en la medicación citada para el mes no superaba el 20% del ingreso. Se ajustaron los datos por edad, sexo, tabaquismo, educación, antecedente de cáncer, localización urbana o rural, necesidad de otra medicación. Los datos de ingresos familiares fueron recogidos entre 2003 y 2013 y los de costos de la medicación entre 2009 y 2013, pero todos fueron ajustados a 2010, según los datos de tasa de inflación del Banco Mundial.
La disponibilidad de las cuatro familias de drogas (para cada grupo de países se presentan los datos en las localidades U-R) tuvo un gradiente de acuerdo con
los ingresos: fue más alta en los países de ingresos altos (95-90%) y en la India (89-81%), intermedia en los países de ingresos medios-altos (80-73%) y mediosbajos (62-37%) y baja en los países más pobres (25-3%). Un paciente que requiriera las cuatro drogas debería invertir en un país rico una mediana del 1% de los ingresos de la vivienda para adquirirlas, independientemente de vivir en localidad U o R; en un país de ingresos intermedios bajos o altos 5-6% en localidad U, 11% en R; en países pobres 17% y 49%, respectivamente, y en la India 13% y 68% en zona U o R, respectivamente.
Considerando la accesibilidad a la medicación con la definición presentada arriba, el tratamiento sería inaccesible para el 0,1% de las viviendas en los países
de ingresos altos, para el 25% en los países de ingresos medios-altos, para el 33% en los de ingresos mediosbajos y para el 59% a 60% en la India y los países de ingresos bajos. Incluso en el sector social de mayores ingresos, la medicación sería inaccesible en el 5% de las viviendas en los países de ingresos medios-altos,
21% en los de ingresos medios-bajos y 45% en los de ingresos bajos.
Entre los 7.013 pacientes con enfermedad cardiovascular hubo también un gradiente en la proporción de los que tomaban 1, 2, 3 o los 4 tipos de drogas. De
hecho, tomaban 4 drogas el 0% de los pacientes en los países de menores ingresos y un 18% en los países más ricos; y una droga el 17% en los países más pobres, hasta un 90% en los más ricos.
Este estudio ofrece información interesante, aunque basada en supuestos: entiende que la disponibilidad depende de la presencia de las drogas en una farmacia determinada, no considerando que bajo algunos sistemas de salud pueda haber provisión de medicación en otros centros. De igual modo, entiende accesibilidad a un valor arbitrario del 20% o menos del ingreso; tal vez valores más altos arrojarían cifras mayores. De cualquier manera, el material presentado es riquísimo, y el gradiente evidenciado (menor disponibilidad y accesibilidad cuanto más pobres los países, peores valores en las zonas rurales que en las urbanas) es verosímil y nos acerca a una realidad distante de los objetivos de la Organización  Mundial de la Salud en vastos sectores del planeta. Pero más allá de los condicionantes económicos, otras razones deben tener que ver con los valores hallados. Incluso en los países más ricos hay un 10% de enfermos cardiovasculares que no toman ni siquiera uno de los cuatro tipos de drogas recomendadas, y más del 80% que no toma los cuatro. El conocimiento adecuado de la patología y la evidencia por parte de los médicos a la hora de prescribir y la actitud de los pacientes más allá de la realidad socioeconómica seguramente tienen un rol que no debe ser despreciable. En lo que a disponibilidad y accesibilidad se refiere, sin duda, la mejora de las condiciones sociales y políticas más activas y mejor orientadas son imprescindibles para mejorar la salud cardiovascular.

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