Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

Por el Dr. Jorge Thierer

Metaanálisis de dispositivos en insuficiencia cardíaca
Woods B, Hawkins N, Mealing S, Sutton A, Abraham    WT, Beshai JF, et al. Individual patient data network meta-analysis of mortality effects of implantable cardiac devices. Heart 2015;101:1800-6. http://doi.
org/bbwp

Desde principios de este siglo, el tratamiento de subgrupos de pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección deprimida (ICFED) con dispositivos implantables ha ganado un lugar creciente.
Cardiodesfibriladores (CDI), resincronizadores (RSC) y dispositivos con ambas capacidades (RSC-D) han demostrado que mejoran el pronóstico de los pacientes
y tienen en las guías de práctica clínica indicaciones precisas. Sin embargo, en de muchos casos los pacientes tienen características basales que los hacen acreedores a uno u otro dispositivo. Criterios clínicos y económicosentonces son esgrimidos en controversias referidas a casos concretos, en los que la evidencia que surge de uno u otro estudio clínico aleatorizado (ECA) no esconcluyente. Presentamos un metaanálisis que tiene dos méritos grandes a la hora de valorarlo: a) es un metaanálisis de datos individuales, y por lo tanto las características de cada paciente son tenidas en cuenta, b) es un metaanálisis en red, con lo que la comparación entre dos estrategias no surge exclusivamente
del estudio que la haya realizado, sino de información indirecta proveniente de otros ensayos. Así, el HR de la comparación entre estrategias A y C surge no solo de ECA que compararon A y C, sino del producto del HR surgido de comparar las estrategias A y B, por el HR de la comparación entre las estrategias B y C.
El metaanálisis incluyó 13 grandes ECA que compararon alguno de los dispositivos con tratamiento médico (TM) o dos dispositivos entre sí. Entre los ECA considerados podemos citar COMPANION, SCD HeFT, CARE HF, MADIT, MADIT II, RAFT y REVERSE. En total, 12.638 pacientes, con un seguimiento medio de 2,5 años. El 99% tenía FEy ≤ 35%. Como era de esperar, en los ECA en los que se testeó RSC o RSC-D el ancho del QRS fue algo mayor y más frecuentes el bloqueo de rama izquierda (BRI) y la CF III que en aquellos en los que se comparó CDI con TM. En base a las características basales que los análisis multivariados de los ECA o metaanálisis han demostrado influir en el resultado del tratamiento, se construyeron subgru-pos que consideraron las cuatro siguientes variables: género (hombre o mujer), edad (< 60 años, 60 años o más), ancho del QRS (< 120 mseg, 120-149 mseg, ≥ 150 mseg) y BRI presente o ausente. El punto final primario fue mortalidad total.En comparación con TM: a) el RSC-D redujo significativamente la mortalidad en todos los subgrupos analizados, excepto en mujeres menores de 60 años, con QRS de 120-149 mseg sin BRI (lo cual puede ser atribuido a chance); b) el RSC solo redujo significativamente la mortalidad en hombres o mujeres mayores de 60 años, con QRS ≥ 150 mseg y morfología con BRI, si bien hubo tendencia franca a reducción de la mortalidad en las mujeres menores de 60 años con QRS ancho y BRI, y en las mujeres mayores de 60 años con QRS de 120-149 mseg sin BRI, o QRS ≥ 150 mseg sin BRI; c) el CDI redujo la mortalidad en todos los subgrupos de hombres, mientras que entre las mujeres solo lo hizo en el subgrupo de menores de 60 años, con QRS de 120-149 mseg sin BRI (lo cual puede ser atribuido a chance). En forma global, la reducción de mortalidad lograda con RSC-D (42%) fue superior a la conseguida con RSC (19%) o CDI (18%). En la comparación entre dispositivos: a) no hubo diferencia significativa entre RSC-D y RSC en análisis de subgrupos; b) hubo reducción significativa de mortalidad con RSC-D respecto de CDI en hombres y mujeres mayores de 60 años, con QRS ≥ 150 mseg y BRI; en mujeres menores de 60 con QRS ≥ 150 mseg y BRI; en mujeres mayores de 60 años con QRS de 120-149 mseg sin BRI, o QRS ≥ 150 mseg sin BRI; c) el RSC fue superior al CDI en mujeres mayores de 60 años, con QRS ≥ 150 mseg y BRI y, en cambio, fue claramente inferior en hombres menores de 60 años, con QRS de 120-149 mseg con o sin BRI.
En líneas generales, podemos concluir que, si bien en muchos casos diferentes dispositivos pueden generar efectos similares sobre la mortalidad, el RSC concentra sus beneficios en mujeres, pacientes con QRS más ancho y BRI; y el CDI, en hombres más jóvenes. Puestos a elegir el dispositivo, un QRS más ancho y la patente de BRI nos inclinan a pensar en RSC, y en tal caso en RSC-D por la evidencia de mayor reducción de mortalidad, aun cuando ello no se verifique específicamente en ningún subgrupo en particular. De cualquier manera, la elección estará influida además en cada caso concreto por características específicas (comorbilidades, disponibilidad, etc.).

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s