Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Acceso radial versus femoral en la angioplastia del síndrome coronario agudo: evidencia definitiva

Andò G, Capodanno D. Radial versus femoral access in invasively managed patients with acute coronary syndrome: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015;163:932-40. http://doi.org/bbwr

En los últimos 20 años, el acceso radial (AR) en el contexto de la angioplastia coronaria en el síndrome coronario agudo (SCA) ha ganado un lugar progresivamente creciente respecto del tradicional acceso femoral (AF). Su ventaja fundamental: la reducción del sangrado periprocedimiento que, sabemos, es a su vez un determinante de mala evolución. Algunos metaanálisis han sugerido reducción además de los eventos isquémicos y otros han llegado a demostrar reducción de la mortalidad. Sin embargo, muchos de los estudios considerados han sido unicéntricos, y de pobre calidad metodológica. Por ello es que los autores del estudio que presentamos decidieron realizar una revisión sistemática de los ensayos aleatorizados metodológicamente irreprochables que han comparado AR versus AF en SCA y que han reportado eventos periprocedimiento, hospitalarios y a los 30 días. Cuatro estudios con un total de 17.133 pacientes fueron seleccionados: RIFLE STEACS y STEMI RADIAL (que incluyeron solo pacientes con elevación del segmento ST), RIVAL y MATRIX (que incluyeron pacientes con y sin elevación del segmento ST). La edad media osciló entre los 62 y los 65 años, y el 72% al 79% de los pacientes eran hombres. La duración media del procedimiento fue solo ligeramente mayor con AR: 0,11 minutos, diferencia estadísticamente significativa en virtud del número de observaciones. El cruce de AR a AF fue del 6,3% y el inverso, casi 4 veces menor: 1,7%. El empleo de AR fue claramente superior para casi todos los puntos finales considerados: muerte total (RR 0,73, IC 95% 0,59-0,90), sangrado en el sitio de acceso (RR 0,36, IC 95% 0,28-0,47), sangrado mayor (RR 0,57, IC 95% 0,37-0,88). No hubo diferencias, en cambio, en la incidencia de infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular. Hubo alguna heterogeneidad en los resultados respecto de sangrado mayor y cruce de un abordaje al otro, pero no para muerte o infarto

Este metaanálisis confirma lo que ya había esbozado el estudio MATRIX [que comentamos en un número anterior (Rev Argent Cardiol 2015;83:376-82)]: el empleo de AR en la angioplastia del SCA se asocia con reducción de la mortalidad, y ese resultado va de la mano de una disminución significativa del sangrado en el sitio de acceso y el sangrado mayor. Las razones por las cuales el sangrado se asocia con mortalidad son variadas: desde la generación de un estado protrombótico en paralelo con la interrupción obligada del tratamiento antitrombótico, con mayor incidencia de eventos isquémicos, hasta la anemia y, en algunos casos, los efectos perjudiciales de las transfusiones. La resistencia de algunos operadores ante la supuesta mayor dificultad del procedimiento podría diluirse ante la evidencia clara de mejor evolución, la clínicamente nula diferencia en la duración con uno u otro acceso y la (aunque significativa) escasa incidencia en la necesidad de conversión de AR a AF.

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