Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Antagonismo del sistema renina-angiotensina en hipertensos diabéticos: ¿ya no imperativo para todos?

Bangalore S, Fakheri R, Toklu B, Messerli FH. Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and metaanalysis of randomized trials. BMJ 2016;352:i438. http://doi.org/bdx3

La diabetes se asocia con mayor prevalencia de hipertensión arterial y con activación del sistema reninaangiotensina. Grandes estudios aleatorizados como HOPE y EUROPA en los que ramipril y perindopril, respectivamente, se compararon con placebo demostraron el efecto beneficioso de los antagonistas del sistema renina-angiotensina (ASRA) en diabéticos, más allá del descenso de la tensión arterial. Sin embargo, algunas dudas han surgido. ¿Deberían preferirse los ASRA a otras familias de drogas antihipertensivas en todos los diabéticos, o el beneficio se concentra en aquellos con microalbuminuria o proteinuria? Por ello, mientras algunas guías de práctica consideran a los ASRA drogas de elección en los diabéticos, otras sostienen que cualquier antihipertensivo puede ser empleado.

Bangalore y colaboradores realizaron un metaaná- lisis de estudios aleatorizados (al menos 100 pacientes, al menos 1 año de seguimiento) en los que los ASRA hubieran sido comparados con otros agentes antihipertensivos en diabéticos o pacientes con glucosa alterada en ayunas. Excluyeron estudios en insuficiencia cardíaca, los que compararan ASRA con placebo, o en los que inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) se hubieran comparado con antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II). Fueron puntos finales mortalidad total, mortalidad cardiovascular y cada uno de los eventos cardiovasculares usuales por separado.

Se seleccionaron 19 estudios con un total de 25.414 pacientes con diabetes y un seguimiento medio de 3,8 años. La mayoría de los estudios comparó ASRA con bloqueantes cálcicos, solo 3 con diuréticos y 2 con betabloqueantes. En 17 estudios se enrolaron hipertensos, los otros dos aceptaron normotensos. En 14 estudios, el ASRA fue un IECA. En la comparación con los otros agentes, los ASRA no redujeron la incidencia de mortalidad total, cardiovascular, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o insuficiencia renal terminal. Solo en el caso de la comparación con bloqueantes cálcicos los ASRA fueron superiores en términos de reducción de la incidencia de insuficiencia cardíaca: RR 0,78, IC 95% 0,70-0,88.

La indicación preferencial de ASRA en los diabéticos con hipertensión se sustenta en: a) estudios iniciales de pequeñas dimensiones en pacientes con microalbuminuria en los que se evidenció un efecto renoprotector, con disminución de la incidencia de proteinuria y disfunción renal significativa, y b) estudios de mayores dimensiones con puntos finales clínicos, en los que fueron comparados con placebo. Pero lo cierto es que el placebo no es un tratamiento de la hipertensión, y no todos los diabéticos tienen microalbuminuria o nefropatía. Algunos estudios en los que los ASRA se compararon con otra droga (p. ej., el IDNT, que comparó irbesartán con amlodipina) mostraron reducción del empeoramiento de la función renal, entendido como duplicación de la creatinina, pero no de puntos finales duros. Este metaanálisis, que incluyó en general pacientes libres de compromiso renal, pone en entredicho que debamos preferir ASRA a otro tipo de drogas en todos los diabéticos hipertensos. No sabemos si será esta la recomendación definitiva (es, por ejemplo, lo que sostienen las guías de las Sociedades Europeas de Cardiología y de Hipertensión), pero lo cierto es que vuelve a poner en discusión algo que en general entendíamos como verdad establecida. No es la primera vez que Bangalore publica un metaanálisis con datos disruptivos (recordemos los hallazgos sobre la falta de eficacia de los betabloqueantes en el tratamiento de la hipertensión, con aumento del riesgo de diabetes). En el caso de los diabéticos con compromiso renal incipiente o marcado, los ASRA parecen, al menos por ahora, conservar su lugar.

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