Epopeya de una emergencia

 

imDr. Esper

Por el Dr. Ricardo Esper

Epopeya de una emergencia

Jorge, de 46 años, juega tenis single 3 veces por semana, tiene un índice de masa corporal de 26 y solo en ocasiones le encontraron cifras de presión arterial de 140/90 mmHg, pero en general sus valores habituales son de 120/80 mmHg. No tiene antecedentes familiares de consideración y no es fumador ni diabético. En el último chequeo anual exigido por su empresa, hace 3 meses, su ergometría alcanzó 12 METs sin síntomas, con respuesta electrocardiográfica y presora dentro de la normalidad. El resto de sus exámenes fueron normales y el médico de la empresa a cargo del chequeo lo “felicitó” por sus resultados. Los valores lipídicos fueron los siguientes:

       Colesterol total           212 mg/dL

       HDL                                    46 mg/dL

       LDL                                   132 mg/dL

       Triglicéridos                 152 mg/dL

Siempre fue asintomático pero, a raíz de una discusión familiar con su esposa, siente una molestia precordial con sensación de angustia pasajera de solo algunos segundos de duración. Su esposa se asustó en demasía y decidió llamar a emergencias médicas. La ambulancia se presentó a los 4 minutos y descendió de la misma un colega que regularmente es obstetra, pero trabaja en emergencias para conseguir alguna extra que permita una mejor sobrevida y mantenimiento de sus 4 hijos. Dicho facultativo lo escuchó atentamente y, ante su duda por no manejar la especialidad y como el paciente cuenta con cobertura de medicina prepaga, le propone llevarlo hasta la clínica más cercana para su mejor diagnóstico y tratamiento, afirmándole que se le harán los estudios necesarios para un diagnóstico adecuado. El paciente rehúsa ser trasladado y, ante su negativa, el facultativo le solicita que firme el formulario de no aceptación. La esposa, asustada y con sentimiento de culpa, le insiste que es por su bien y argumentó que vio en TV a un famoso médico que representaba a una sociedad o fundación (no recordaba cual con exactitud) y qué comunicando la apertura de un nuevo centro de emergencias cardiovasculares, aconsejaba que “ante al menor dolor en el tórax entre la mandíbula inferior y la cintura, pensaran que podía ser un infarto de miocardio y debían examinarse con urgencia”.

El paciente accede de mala gana a la internación y es llevado a un distinguido y lujoso centro de salud, situado en un coqueto barrio central, con mármoles claros, alfombras, ascensores forrados en acero inoxidable, música funcional y un agradable entorno y, una vez superada la recepción donde se le preguntó hasta el nombre de sus abuelos, es recibido y asistido por el Residente de primer año que se encuentra realizando sus actividades prácticas de cardiología.

El citado Residente, persona muy inteligente, estudiosa y voluntariosa, le realiza el interrogatorio más exhaustivo que se pueda imaginar y le ejecuta el examen clínico más completo, donde solo faltó contarle los pelos de las nalgas. Todo lo que le encuentra es una ligera taquicardia y presión arterial de 140/90 mmHg, presuntamente por el estado emotivo. Pero, dada su capacidad científica y con la intención de que su Jefe de Residentes no le encuentre ningún error, unido al deseo que conozca de su sapiencia y no querer recibir ningún reproche por haber olvidado alguna enfermedad rara o de moda de reciente aparición en las últimas publicaciones por las revistas más categorizadas de la especialidad, le solicita cuanto examen pueda el lector imaginarse. Incluido TAC (sin pensar en la radiación que significa), todo el surtido de enzimas, ECG seriados, eco-stress (porque le enseñaron que es más diagnóstico que el eco solo o con Doppler), le coloca un Holter y en un brazo un presurómetro, y lo deja internado con la siguiente medicación amparado en las Guidelines internacionales publicadas últimamente:

Aspirina:           325 mg (piensa que 100 es poco, y 500 es dosis analgésica)

Clopidogrel:     75 mg, para fortalecer la antiagregación plaquetaria.

Atorvastatina: 40 mg, porque una publicación concluyó que beneficia la                                                   prevención y evolución de los accidentes coronarios agudos a esa                                   dosis.

Carvedilol:        12,5 mg cada 12 horas, y más de una vez 25mg o 40 mg de                                                  liberación lenta.

Enalapril            2,5 mg cada 12 horas (¿porqué esa dosis?)

Sedantes            La diazepina de moda a dosis quasi somníferas.

Amiodarona     Si le llega a encontrar una extrasístole y a dosis de carga.

Omeprazol        40 mg., que se supone es para reducir el riesgo de gastritis

El paciente evoluciona muy bien, cena con apetito, y duerme como un lirón (gracias a la diazepina) y, por supuesto, no volvió a tener ningún síntoma. Al día siguiente lo recibe el siguiente Residente de primer año de guardia. Se supone que, en el cambio de guardia, con todos los Residentes reunidos junto a su Jefe y/o Instructor para la revista de sala, los residentes se pasan los acontecimientos sucedidos de los pacientes internados, pero la realidad es que el saliente tiene su día de permiso para hacer una guardia en la zona suburbana para incrementar sus ingresos por su próxima boda y, para llegar a tiempo, se evade a las 07:30 horas, mientras que el Residente entrante que lo cubre, viene de su día de permiso por un motivo semejante en el que hace guardia en el área periférica y por más temprano que haya salido llega a las 08:30 horas. Por lo tanto, no hubo intercambio personal de la información entre ambos.

El residente entrante a cargo, una vez que tiene la mayoría de los exámenes comprueba que están normales, piensa que su compañero anterior es un exagerado y felicita al paciente por estar sano, salvo que se le encontró un quiste hepático y otro renal, para lo cual le aconseja que no deje de consultar al nefrólogo y al hepatólogo, pero como urge tener camas libres porque vienen pacientes nuevos, le da el alta en tiempo record y le pide que venga por consultorio externo para retirar los exámenes que están listos y saber de los que todavía no han sido terminados. Más de una vez, para no cometer errores, le pide además una perfusión miocárdica con cámara SPECT, otra vez sin pensar en la radiación que significa, u otro examen de moda, y le aconseja que siga su tratamiento por consultorio externo con el cardiólogo asignado. Por supuesto, le deja la medicación hasta que el cardiólogo adjudicado lo decida en el próximo examen.

A todo esto, la esposa del paciente llamó al trabajo de su marido para informar que no concurriría por enfermedad hasta que le dieran el alta y, ante el requerimiento inquisitorio de la causa y para que no duden de su informe, responde convencida: “tuvo un ataque cardíaco”. También lo llamaron los amigos de tenis para arreglar el partido de fin de semana, y la amante esposa, convencida que hacía lo mejor y compungida por culparse de haber generado la discusión con su marido, más el deseo de que no le pase nada y descargando su angustia contra ellos confirma: “tuvo un ataque cardíaco y no sabemos cuándo se va a recuperar”.

El paciente regresa a su casa y el primer día se siente de parabienes viendo TV y asistido por toda la familia. Por la noche requiere hacer el amor con su esposa que lo niega terminantemente por temor que le pase algo. Al día siguiente, aburrido quiere ir al trabajo, pero allí le informan que no lo aceptarán hasta que traiga el alta médica (más por legalidad que por precaución).

Y llega el día de la entrevista con el cardiólogo que tiene asignado solo 15 minutos por paciente y que encuentra todo bien y le da el alta. Por las dudas le deja la estatina, pero la mitad de la dosis, que tomará por el resto de su vida porque ningún médico se animará jamás a retirársela, aunque en prevención primaria tanto el Adult Treatment Panel-III (ATP-III) como las guías del ACC/AHA publicadas en noviembre de 2013 no lo aconsejan en este caso. Lo mismo sucederá con la aspirina, pero como le produce acidez le reducirá la dosis a 100 mg y le aconsejará seguir con el omeprazol para protección gástrica, ambas medicaciones que seguirá tomando por el resto de su vida aunque la aspirina no ha demostrado utilidad en prevención primaria. Pero con muy buen sentido le recomienda suspender el clopidogrel después de los 6 meses. Respecto del enalapril, como es poca dosis lo deja como lo encuentra pero, antes de correr riesgos se lo deja. Y probablemente reduzca o quizás quite el carvedilol.

Pero el paciente ha sido un hombre de  suerte, porque el día que llegó a la internación el equipo de hemodinamia intervencionista estaba muy ocupado, de lo contrario es muy probable que a sugerencia del residente lo hubieran estudiado y quizás encontrado alguna suboclusión no significativa pero que se podría declarar culpable y justificaría la colocación de un stent (eso sí, liberador de droga) por lo cual estará condenado por vida a tomar aspirina, y por largo tiempo otros antiagregantes, y será catalogado para siempre como de prevención secundaria. Se le exigirán exámenes de control periódicos, se le atemorizará para cualquier actividad riesgosa, su esposa le recordará siempre, por toda la vida, que debe cuidarse (aunque no sepa cómo) y no le permitirá zambullirse en la pileta en verano y retaceará sus partidos de tenis.

Evolución

Como sus empleadores saben que es “cardíaco” y suponen que puede morirse en cualquier momento, lo relegarán a tareas rutinarias, de bajo riesgo emocional, que le impedirán evolucionar y sobresalir entre sus pares, y por lo tanto nunca más ascenderá de categoría porque entre dos iguales, pero uno cardíaco, preferirán al otro. Tampoco jugará tenis como antes, porque sus amigos no lo llamarán por temor a que, como es “cardíaco”, se les muera en la cancha de tenis, y si alguna vez lo aceptan le jugaran muy misericordiosamente para no tener problemas. Puede ser que, después de un tiempo, su esposa acepte sus deseos sexuales pero siempre con reticencias, y nunca le permitirá utilizar sildenafil, también por temor. A todo esto, y no habiendo tenido un perfil lipídico comprometedor y estando bajo tratamiento con estatinas, nunca más su esposa le cocinará estofados gustosos, salsas sabrosas, no le pondrá sal a las comidas, nunca más un huevo frito o papas fritas, ni soñar con quesos tipo roquefort o brie, ni mucho menos un asado con menudencias y lo tapará con sopas de verduras, abundante fruta y muchas otras privaciones, sin saber la pobre que cualquier dieta, por más exigente que sea, no reduce el colesterol total más del 10%.

Pero como su evolución será muy buena simplemente por sus condiciones naturales, engrosará las filas de los éxitos con larga sobrevida de los sujetos tratados con estatinas, antiagregantes plaquetarios, ocasionalmente stents, otras drogas o dieta, desviando las estadísticas hacia ese tipo de tratamiento. Con los años y la reducción de su actividad física impuesta por sus seres queridos, aumentará de peso y será considerado de riesgo, por lo cual le agregarán metformina para prevenir una posible futura diabetes y exageraran las restricciones alimentarias.

No obstante, sigue siendo optimista, todos los años va caminando a Luján para agradecer el estar sano y en cuanta oportunidad le es propicia cuenta su experiencia y cómo los médicos le salvaron la vida.

PREGUNTAS PARA REFLEXIONAR

1) ¿No deberían integrar la flota de emergencias médicas solo los médicos emergentólogos?

2) Los emergentólogos, ¿lo hubieran hecho mejor?

3) La propaganda prevencionista que realizan las sociedades y/o fundaciones cardiológicas, ¿son diseñadas en conjunto con psicólogos o sociólogos, o por personal calificado para la divulgación científica para evitar el sobrediagnóstico y difundir el temor en la población?

4) Cuando informamos a la sociedad, ¿no sería útil recordar la sentencia de William Osler: “nunca asustes a tu paciente”?

5) ¿Estará bien programada la información de enfermedades que aparece en Internet?

La educación médica

6) ¿Haremos bien en educar haciendo hincapié en los síndromes raros y novedosos que demuestran nuestra sapiencia e información, en lugar de recabar más profundamente en la fisiopatología de los síndromes más frecuentes en la práctica médica?

7) ¿Estará bien que dejemos a los Residentes de primer año sin la guía y la experiencia de un mentor a su lado?

8) Algunos estudios son riesgosos a largo plazo, como la TAC, la perfusión miocárdica, y otros, por la cantidad de radiación que emiten. ¿Informamos de ello a nuestros Residentes o confiamos que los fabricantes de dichos equipos lo hagan?

Conclusiones

Todo paciente que es internado en Unidad Coronaria, no solo por un evento cardiovascular o insuficiencia cardíaca, sino por un accidente vasculo encefálico, hipertensión arterial, arritmias, incluyendo fibrilación auricular o taquicardia paroxística, o simplemente una crisis vasogénica por un exceso alimentario o hipotensión postural, suele salir medicado con un cocktel que incluye altas dosis de estatinas, antiagregantes plaquetarios o solo aspirina, dosis bajas de carvedilol o el bloqueante Beta adrenérgico de moda y dosis bajas de inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores de los receptores de la angiotensina, y el clásico omeprazol, muchas veces sin averiguar porque y siguiendo los procedimientos rutinarios amparados por lo que aconsejan las Guías.

Las utilísimas Guías de Diagnóstico y Tratamiento están confeccionadas para que los no actualizados obvien los errores, logrando así un mayor porcentaje de logros beneficiosos. Pero los que dominan los problemas de la especialidad están moral y éticamente obligados a salirse de ellas cuando las circunstancias lo aconsejen, y adecuarlas a cada caso individual.

Corolario

Camilo José Cela, premio Nobel de literatura, termina su libro “La Colmena” con la siguiente frase: “Qué Dios nos coja confesados…”

 

6 Respuestas a “Epopeya de una emergencia

  1. benjamin elencwajg

    Lo mejor que leí en mucho tiempo. Esa conducta la haría extensiva no sólo al pobre R1 sino a muchos cardiólogos encumbrados devotos de la medicina basada en la evidencia

  2. Jorge Bluguermann

    Una oportuna y sensata reflexión sobre cómo ejercer la medicina, en una época saturada de información, a veces hasta contradictoria y dónde se privilegian los potenciales “beneficios” de determinada estrategia diagnóstica y/o terapéutica, sin medir adecuadamente los costos y consecuencias de las mismas.

  3. Ricardo excelente comentario.- Lo pueden hacer aquellos que han cimentado su evidencia a través de la experiencia. La evidencia se basa en la experiencia referida, por ejemplo, de los trabajos científicos y más precisamente de nuestra actividad diaria en centros con complejidad.-

  4. Roberto Cherjovsky

    Roberto Cherjovsky
    Muy buen desarrollo de lo que puede ser la medicina actual.
    Cuando trato este tema con los alumnos (exámenes complementarios) les explico que un examen se pide cuando puede servir para cambiar conducta y, especialmente si es discriminante.
    Lamentablemente existen dos condicionantes que hacen a la profusión de estudios, sin tener en cuenta sus riesgos, que además de los que señalás incluyen los falsos positivos y los falsos negativos: la automatización a través de “protocolos” o “algoritmos” y la creencia de que un examen complementario puede servir para evitar un juicio.

  5. Esta historia, “Epopeya de una emergencia”, es una saga que retrata fielmente una situación con la que los cardiólogos nos topamos con excesiva frecuencia. Con su habitual sentido del humor y aptitud literaria, el Prof. Ricardo Esper efectúa un agudo análisis de una problemática muy seria.
    En su afán por actuar conforme a las recomendaciones de las Guías (y/o por temor a ser culpados de mala praxis) algunos colegas olvidan el “primum non nocere” y los efectos colaterales indeseables, aconsejando procedimientos diagnósticos innecesarios y hasta riesgosos, acompañados de medicación superflua…
    ¡Ricardo, muchas gracias por tus tan sensatas y oportunas reflexiones!

  6. Excelente relato!!!

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