Eso que llamamos Juicio Clínico

 

Por el Dr. Rubén Mayer

  

         Eso que llamamos Juicio Clínico

                                                                                  “Puede fallar”  (Tusam)

Cualquier definición de Juicio Clínico será inevitablemente incompleta y provisoria, y deberá además ser periódicamente actualizada acompañando el presente siempre cambiante de la ciencia. El Juicio Clínico es un modo de pensar pero para no caer en abstracciones es preferible definirlo como una práctica, por su expresión o traducción clínica objetiva y objetivable.  El Juicio Clínico podría proponerse entonces como “la práctica de una medicina basada, que toma en cuenta o que no puede ignorar las llamadas evidencias, las tecnologías diagnósticas y terapéuticas disponibles, tanto como el interrogatorio y examen físico completo y la interpretación detallada de las herramientas sencillas de primera mano, adecuando las decisiones a los valores y preferencias de los pacientes, con la finalidad concreta de entender la situación clínica de cada paciente y encontrar la mejor solución para esa situación”

Para refrendar su riqueza conceptual el Juicio Clínico necesita inspirarse en varias fuentes: el sistema de pensamiento médico no es ni debiera transformarse en una tierra de monocultivo.

Sin embargo

La medicina ha adquirido en muy poco tiempo una complejidad intelectual y práctica que todavía no ha sido comprendida en su totalidad, como así tampoco la magnitud de su impacto en la actitud y el comportamiento de los médicos, quienes se han defendido o adaptado de muy diferentes maneras según su formación, la generación a la que pertenecen, y según el lugar y condiciones donde desarrollan su trabajo.

Esta etapa de transformación ha sido generosa en situaciones novedosas y complejas no previstas –y algunas no deseadas- para las cuales son necesarias nuevas respuestas, nunca antes aprendidas ni enseñadas. Aun así se espera de los médicos que sean capaces de sortear los  muchos y nuevos desafíos que plantea trasladar a la práctica estos nuevos conocimientos y paradigmas. Para esa tarea, para adaptar las recomendaciones al mundo real (en realidad a tantos mundos reales como es posible encontrar), para decidir con un nivel promedio de conocimientos y con altos niveles de incertidumbre,  para cotejarlos con los valores y preferencias de los pacientes y con las posibilidades económicas del sistema de salud; en síntesis, para dar una solución superadora a estas cuestiones y a algunas más se suele convocar a la intervención del llamado Juicio Clínico de los médicos. Parece mucho, casi imposible.

Una Teoría Conspirativa

Voltaire creía que todos pensaríamos bien si nos dejaran. El Juicio Clínico es cada vez más frecuentemente arrojado a un estado de desorientación e impotencia que atenta con la obtención de los resultados esperados. Algunos cambios sociales y culturales parecen haber contribuido: exposición permanente a las imágenes, tendencia creciente a sostener períodos de atención cada vez más cortos, preferencia por un tipo de un tipo de pensamiento rápido menos reflexivo en perjuicio de un pensamiento lento, entre otros Pero, ¿qué factores específicos de la evolución del conocimiento científico y del ejercicio de la medicina han conspirado contra el buen pensar y contra el “normal” desempeño del Juicio Clínico?  Se postulan algunos, aquellos considerados arbitrariamente como los más relevantes: asistimos a una explosión de información, uno lee y lee y las conclusiones no aparecen o son provisorias; el necesario esfuerzo por estandarizar las conductas conlleva el riesgo el riesgo de erosionar la capacidad de decidir en casos que escapan al promedio; trasladar a individuos la información obtenida en poblaciones es un proceso complejo; virtualización creciente de la Educación Médica (entrenar el Juicio Clínico requiere en buena medida enseñar la medicina tal como se practica y en el lugar donde se practica); bajo reconocimiento económico lo que le ha hecho perder mucho de su sex appeal a la vista de los médicos más jóvenes quienes migran rápidamente a subespecialidades más lucrativas.

La demanda social de precisión

La presión es aún mayor porque la sociedad, hoy y cada vez más, demanda del accionar médico rapidez y precisión en los diagnósticos,  efectividad  en los procedimientos y garantía en los resultados. Se ha vuelto intolerante con el error y con el fracaso a los que no duda en castigar. Exige por dentro (lo cual corresponde) pero también por fuera de las posibilidades reales. Asume (habría que decir porque se ha transmitido/comercializado la idea) que la ciencia y los médicos disponen ya de todo el conocimiento y de todos los medios tecnológicos para garantizar los resultados prometidos.

Una ayuda a un médico ahí por favor

Los médicos nos hemos acostumbrado a funcionar solos, con, contra y a pesar de las deficiencias de los sistemas médicos. Alternamos omnipotencia con impotencia en un movimiento de vaivén emocional cuyo daño subestimamos. Solemos ser, además, demasiado condescendientes con nuestros razonamientos e interpretaciones a pesar de que muchos de ellos fueron y son permanente y periódicamente puestos en duda o directamente echados por tierra. Perseveramos, no pocas veces, en los mismos errores.

Sin embargo y desde hace ya un tiempo, venimos siendo intelectualmente interpelados y desafiados por los profundos cambios de las últimas décadas. Se podría decir que fue con la incorporación de nuevas tecnologías diagnósticas y con la explosión y multiplicación del conocimiento científico que el ego médico perdió definitivamente su virginidad.

El Juicio Clínico, como cualquier herramienta diagnóstica, tiene sensibilidad, especificidad y valor predictivo; y como todo recurso terapéutico, eficacia limitada y complicaciones. Si fuera comparado contra una intervención en un trial, el Juicio Clínico sería equivalente al Tratamiento Médico Óptimo: siempre necesario, o mejor imprescindible. Nunca puede faltar pero muchas veces es insuficiente.

Inteligencia natural e inteligencia artificial

Para aceptar la ayuda de la Inteligencia Artificial será necesario conocer y explorar su potencialidad así como su aplicación en la práctica. Pero será condición indispensable ser capaces de dejar de lado nuestro orgullo clínico, aceptar las limitaciones del conocimiento y las nuestras propias, sin olvidar los sesgos de distinto tipo que tendemos a negar pero que los hay los hay.

La historia de la Medicina es rica en falsas dicotomías (humanismo vs cientificismo, habilidades clínicas versus nuevas tecnologías, tradición versus modernidad) por lo que será además imperioso resistir la tentación de crear un falso enfrentamiento entre inteligencia natural e inteligencia artificial. Pilotos de avión y árbitros de diferentes deportes, por citar algunos ejemplos, han sacado provecho de la ayuda de la tecnología para mejorar su precisión diagnóstica y operativa y para minimizar el error en sus decisiones.

Inconclusiones

Para moverse en una medicina en permanente transformación, con sus promesas de certeza y sus incómodas incertidumbres, la inteligencia del médico es y será cada vez más necesaria. El Juicio Clínico -parafraseando a Ivonne Bordelois- es “el gran fogón apasionado del que venimos”. Pero para seguir, para transitar los nuevos y cada vez más complejos caminos que la medicina nos propone y nos pone por delante habrá que acompañarlo.

Una puerta se ha entreabierto.