Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿Somos certeros en nuestra clasificación clínica de
la fibrilación auricular?

Charitos EI, Purerfellner H, Glotzer TV, Ziegler PD. Clinical classifications of atrial fibrillation poorly reflect its temporal persistence: insights from 1,195 patients continuously monitored with implantable devices.

J Am Coll Cardiol 2014;63:2840-8. http://doi.org/f2skx7

Con ligeras variaciones en la definición, las guías de tratamiento de la fibrilación auricular (FA) coinciden en clasificarla clínicamente en paroxística (la que termina espontáneamente en < 7 días), persistente (aquella con duración > 7 días o que requiere alguna terapia de cardioversión, eléctrica o farmacológica) y permanente (cuando se acepta la arritmia como instalada, se abandona la idea de control del ritmo y se adopta como estrategia el control de la frecuencia). La clasificación sirve como criterio de ingreso a ensayos clínicos e influye en la toma de decisiones. Cuanto menor la duración de la FA, mayor la probabilidad de escoger una estrategia de control del ritmo, cuyo éxito se juzgará de acuerdo con la reaparición o no de la arritmia, y que esta sea paroxística o persistente.
Ahora bien, ¿la clasificación clínica es certera? Un análisis de dos estudios observacionales (OMNI y TRENDS) de pacientes con distintos dispositivos colocados por razones diversas, pero capaces de sensar la presencia de FA (marcapasos, cardiodesfibriladores, resincronizadores),  pone en duda este supuesto. Incluyó 1.195 pacientes con FA, en 1.091 clínicamente definida como paroxística y en los restantes 104 como persistente, con al menos registro de 180 días y un seguimiento máximo de 365 días. A la clasificación clínica (CC) de FA se sumó otra derivada de los registros del dispositivo (CD), en la que se consideraron cuatro categorías: no FA (ningún día con > 5 minutos de FA); paroxística (al menos 1 día con FA > 5 minutos, pero < 7 días consecutivos con FA > 23 horas); persistente (al menos 7 días consecutivos con FA > 23 horas) y permanente (todos los días con FA > 23 horas, o FA > 95% del tiempo total de monitorización).
De los pacientes que en la CC tenían FA paroxística, la CD reveló el mismo diagnóstico solo en el 46,6%; hubo ausencia de FA en el 34,5%, FA persistente en el 16,8% y FA permanente en el 2,1% restante.  De los pacientes que en la CC tenían FA persistente, la CD reveló el mismo diagnóstico solo en el 32,7%; hubo ausencia de FA en el 21,1%, FA paroxística en el 32,7% y FA permanente en el 13,5% restante. La escasa concordancia entre la CC y la CD se refleja en un coeficiente kappa de solo 0,12.
Si bien la proporción de tiempo en FA fue significativamente diferente entre la FA paroxística y la persistente (medianas de 0,1% y 4% del tiempo total, respectivamente), hubo, para cualquier proporción de tiempo en FA, una superposición considerable entre ambas formas clínicas con escasa capacidad para discriminar entre ambas, de manera que el área bajo la curva ROC fue de solo 0,67.
Algunos factores parecieron influir significativamente en la CC: así, por ejemplo, mayor proporción de tiempo en FA, peor fracción de eyección ventricular izquierda y etiología no coronaria se asociaron independientemente con el diagnóstico de FA persistente.

La publicación no analiza si cambios en el tratamiento a lo largo del seguimiento influyeron en la discordancia entre la CC inicial y las determinaciones del dispositivo a lo largo del año siguiente. Un tratamiento antiarrítmico exitoso, o corrección de patología acompañante, podrían explicar por qué un tercio de los cuadros paroxísticos y la quinta parte de las FA persistentes según la CC no presentaron FA en el año de seguimiento. Más allá de esta duda, los datos presentados ponen sobre el tapete la escasa correspondencia entre lo que creemos y lo que realmente es en el contexto de la FA. Obviamente no podemos plantear el uso de dispositivos para zanjar la duda, pero tal vez consultas y monitorización electrocardiográficas más frecuentes y un mayor índice de sospecha ayuden a acortar la brecha.

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Por el Dr. Jorge Thierer

El tratamiento trombolítico reduce la mortalidad en la tromboembolia de pulmón de riesgo intermedio: un metaanálisis de 16 estudios aleatorizados 

Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, Kadakia M, Wilensky RL, Sardar P, et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis.
JAMA 2014;311:2414-21. http://doi.org/trc

La efectividad del tratamiento trombolítico (TT) en la tromboembolia de pulmón (TEP) es un punto discutido.
No ha habido hasta ahora demostración clara de reducción de mortalidad respecto de los anticoagulantes, y por eso la indicación suele reservarse para las TEP con inestabilidad hemodinámica y compromiso marcado de la función del ventrículo derecho (VD). La indicación es mucho más difusa para cuadros menos graves, por el riesgo asociado de sangrado y la falta de evidencia franca de beneficio. La mayoría de los estudios han incluido un número bajo de pacientes (en general, menos de 100). Desde la última revisión sistemática de la Colaboración Cochrane (en 2009) se han publicado nuevos estudios aleatorizados, entre ellos el PEITHO (1.005 pacientes). Ello justifica volver a evaluar el efecto del TT en la TEP, y especialmente en los cuadros que no son de riesgo alto.
Un metaanálisis recientemente publicado consideró todos los estudios aleatorizados en los que en pacientes con TEP se comparara TT con terapia anticoagulante (heparina no fraccionada o de bajo peso, antagonistas de la vitamina K o fondaparinux) y en los que el punto final fuera mortalidad. Fue punto final primario de eficacia la mortalidad total, y secundario la recurrencia de TEP; y punto final primario de seguridad el sangrado mayor, y secundario la hemorragia intracraneal. Los pacientes fueron considerados de riesgo bajo (hemodinámicamente estables, sin disfunción del VD), de riesgo intermedio (hemodinámicamente estables, con evidencia objetiva de disfunción del VD), de riesgo alto (inestabilidad hemodinámica y/o tensión arterial sistólica < 90 mm Hg) o inclasificables (cuando el estudio no daba datos).
Se consideraron 16 estudios publicados entre 1970 y 2014, con 2.115 pacientes (9,9% de riesgo bajo, 70,9% de riesgo intermedio, 1,5% de riesgo alto y el resto
inclasificables). En un seguimiento medio de 81 días, la mortalidad fue significativamente menor con TT: 2,17% vs. 3,89% con anticoagulantes (OR 0,53, IC 95% 0,32-0,88), con un número necesario a tratar (NNT) de 59 para evitar una muerte. Hubo también reducción de la TEP recurrente: 1,17% vs. 3,04% (OR 0,40, IC 95% 0,22-0,74). El beneficio fue notable en los pacientes de riesgo intermedio (la mayoría de los incluidos), con un OR de 0,39 (IC 95% 0,19-0,82).
Pero, en contrapartida, con el TT se vio exceso de sangrado mayor: 9,24% vs. 3,42% (OR 2,73, IC 95% 1,91-3,91), con un episodio en exceso cada 18 pacientes tratados; y exceso de hemorragia intracraneal: 1,46% vs. 0,19% (OR 4,63, IC 95% 1,78-12,04).
Hubo en general beneficio clínico neto con el uso de TT (diferencia entre el exceso de mortalidad con los anticoagulantes y el exceso de hemorragia intracraneal con TT).
Un análisis tomando en cuenta la edad de los pacientes mostró que en los pacientes de hasta 65 años hubo una reducción significativa de la mortalidad, pero no exceso de sangrado; en cambio, en los mayores de 65 años la situación fue la inversa, con una reducción de la mortalidad que no llegó a la significación estadística plena (OR 0,55, IC 95% 0,29-1,05), pero con un incremento significativo del sangrado mayor: 12,9% vs. 4,1% (OR 3,10, IC 95% 2,10-4,56).
Este metaanálisis contribuye a robustecer la indicación de TT en las TEP de riesgo intermedio, en las que hasta ahora no había claridad. Incluso el estudio PEITHO, el de mayor número de pacientes incluidos, no había llegado a demostrar reducción de la mortalidad.
El tema de la edad parece importante a la hora de tomar decisiones. De cualquier manera, debe decidirse caso por caso, habida cuenta de que en los mayores de 65 años hubo tendencia a efecto favorable. Se pueden plantear como limitaciones el hecho de que no se trata de un metaanálisis de datos individuales y la variabilidad en definiciones, tipos y dosis de trombolíticos en los diferentes estudios. Por escasa representación de los pacientes de riesgo bajo, no pueden sacarse conclusiones definitivas sobre estos últimos.

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿Tienen utilidad los péptidos natriuréticos en la evaluación pronóstica de la estenosis aórtica?
Clavel MA, Malouf J, Michelena HI, Suri RM, Jaffe AS, Mahoney DW, et al. B-type natriuretic peptide clinical activation in aortic stenosis: impact on long-term survival.
J Am Coll Cardiol 2014;63:2016-25. http://doi.org/f2rstx

En los pacientes con estenosis aórtica (EAo), la toma de decisiones sobre el tratamiento se basa en criterios clínicos y ecocardiográficos. Los péptidos natriuréticos expresan incremento del estrés parietal de ambos ventrículos y existe abundante información sobre su empleo en insuficiencia cardíaca. Es lícito preguntarse si tendrán utilidad en el contexto de la EAo. Presentamos un estudio de cohorte que intenta dar una respuesta.
Se reclutaron en forma consecutiva pacientes en los que se diagnosticó EAo moderada a grave, con área valvular aórtica (AVA) ≤ 1,5 cm2. Se excluyeron aquellos de etiología reumática o congénita, los pacientes con infarto de miocardio en las 8 semanas previas y aquellos con fibrilación auricular de alta respuesta. En todos ellos se recabaron datos clínicos, del ecocardiograma Doppler y un valor de péptido natriurético tipo B (BNP). Para cada paciente se determinó el cociente entre el BNP medido y el máximo esperado por sexo y edad. Si dicho cociente era > 1, se interpretó que había activación del BNP. El punto final primario del seguimiento fue mortalidad total y el secundario, mortalidad bajo tratamiento médico, censurando a los pacientes al momento de realizarse reemplazo valvular.
Se incluyeron 1.953 pacientes (60% sintomáticos); el AVA media fue de 1,03 ± 0,26 cm2 y la velocidad pico del jet aórtico, de 3,78 ± 0,95 m/seg. La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) media fue del 57%, con un 22% de los pacientes con FEVI < 50%.
El 75% de los pacientes tenían cociente de BNP > 1. La sobrevida global a los 2, 5 y 8 años fue del 73%, 49% y 34%, respectivamente. En un modelo multivariado (ajustando por edad, sexo, tensión arterial sistólica, superficie corporal, síntomas, AVA Indexada, comorbilidades, creatinina, hemoglobina y FEVI), el cociente de BNP > 1 fue predictor independiente de mortalidad, con HR de 1,91 (IC 95% 1,55-2,35; p < 0,0001). El riesgo fue mayor cuanto más alto el cociente: entre 1 y 2, HR 1,49; entre 2 y 3, HR 2,12; mayor de 3, HR 2,43.
El valor pronóstico del BNP fue similar cuando se consideraron exclusivamente los pacientes bajo tratamiento médico: la mortalidad a los 8 años fue del 49% en los pacientes con cociente ≤ 1 y del 13% con cociente > 1 (p < 0,0001). De igual modo, en un subgrupo de 565 pacientes con EAo asintomática y FEVI > 50%, el BNP fue predictor independiente de mortalidad, con una sobrevida a los 8 años del 75% si el cociente era ≤ 1 y del 38% si era mayor (HR 2,35; IC 95% 1,57-3,56; p < 0,0001). En un análisis limitado a los pacientes con EAo asintomática grave (AVA< 1 cm2 o velocidad pico > 4 m/seg), el valor pronóstico del BNP fue aún mayor, con HR de 3,02, 4,64 y 7,38 para cocientes de 1 a 2, 2 a 3 y > 3, respectivamente.
Un nuevo marcador pronóstico, expresión de compromiso ventricular o aumento de la poscarga, aparece en el contexto de la EAo. Si bien puede que no todas las características basales significativas se hayan tenido en cuenta, las consideradas en el análisis multivariado parecen suficientes para dar entidad clínica al aumento del BNP. Por supuesto, en el paciente individual el valor del péptido debe ser considerado en contexto. Es fundamental conocer el valor esperado para edad, pero otras variables (función renal, enfermedad cardiovascular, arritmia, peso) también influyen en la determinación, complicando la interpretación del aumento cuando este no es marcado. Con esta salvedad, la mayor utilidad parece ser la de auxiliar en la toma de decisiones en la EAo asintomática a la hora de decidir el tiempo quirúrgico.
Estudios prospectivos basados en esta estrategia terminarán por confirmar si contribuye a mejorar el pronóstico.

Vídeo

Implante, indicaciones y manejo del balón de contrapulsación intraaórtico

El balón de contrapulsación representa la forma de asistencia circulatoria más utilizada en el mundo. El presente video ilustra sobre el proceso de implante, menciona sus indicaciones y refiere sucintamente el modo de su utilización.
Autores Dres. Ricardo Levin y Gastón Heredia
Este vídeo forma parte de la Revista Argentina de Cardiología 82 nro. 4 (julio-agosto) 2014

 

Ya se encuentra disponible la Revista 82 N° 4 (julio-agosto) 2014

 Hacer click sobre la imagen

TAPA 82(4) español

 

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Por el Dr. Jorge Thierer

Hipertensión arterial como causa de enfermedad cardiovascular: un registro poblacional de más de un millón de pacientes

Rapsomaniki E, Timmis A, George J, Pujades-Rodriguez M, Shah AD, Denaxas S, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations
in 1.25 million people.

Lancet 2014;383:1899-911. http://doi.org/f2r45b

Es conocida la asociación de la hipertensión arterial (HTA) con la muerte de etiología coronaria y por accidente cerebrovascular (ACV). No existe la misma información respecto del vínculo con otras patologías cardiovasculares y su implicación pronóstica. Mediante un programa que permite obtener datos longitudinales de registros médicos electrónicos en Inglaterra, los autores del trabajo que presentamos accedieron a información de pacientes de atención primaria atendidos entre 1997 y 2010, con edad ≥ 30 años, libres de enfermedad cardiovascular. Se consideró que tenían HTA si su tensión arterial (TA) era ≥ 140/90 mm Hg, si tenían diagnóstico previo o estaban medicados con drogas antihipertensivas; se definió HTA sistólica aislada a la tensión arterial sistólica (TAS) ≥ 140 mm Hg con tensión arterial diastólica (TAD) < 90 mm Hg, e HTA diastólica aislada a la TAD ≥ 90 mm Hg, con TAS < 140 mm Hg. El punto final fue la aparición de patología cardiovascular, considerando 12 formas de presentación: angina estable o inestable, infarto agudo de miocardio, muerte de origen coronario, insuficiencia cardíaca, muerte súbita cardíaca, ataque isquémico transitorio (AIT), ACV isquémico, hemorragias subaracnoidea e
intracerebral, aneurisma de la aorta abdominal (AAA), enfermedad vascular periférica.  Se ingresaron 1.258.006 personas (58% mujeres), 43% con HTA, con una mediana de seguimiento de 5,2 años. El riesgo de presentar  enfermedad cardiovascular en el resto de la vida fue, a los 30 años, del 63% para las personas con HTA y del 46% para aquellas con TA normal. A los 30 años, tener HTA se tradujo en la pérdida en el resto de la vida de 5 años de libertad de enfermedad cardiovascular y a los 80 años, en la pérdida de 1,6 años.
Cada incremento de 20 mm Hg en la TAS y de 10 mm Hg en la TAD (tomando como referencia 115/75 mm Hg) se asoció con un aumento significativo del
riesgo de patología cardiovascular en general (HR ajustado por edad y sexo de 1,41 y 1,28, respectivamente).
Sin embargo, el grado de asociación de la HTA con las diversas patologías fue heterogéneo. Las asociaciones más fuertes de la TAS fueron con la angina estable y las hemorragias subaracnoidea e intracerebral (con HR entre 1,41 y 1,44), y las más débiles fueron con el AAA (HR 1,08) y el AIT (HR 1,15). Las asociaciones más fuertes de la TAD fueron con las hemorragias subaracnoidea e intracerebral y el AAA (con HR entre 1,42 y 1,50), y las más débiles fueron con la enfermedad vascular periférica (HR 1,07) y el AIT (HR 1,15).
El ajuste por los otros factores de riesgo vascular no modificó  sustancialmente los HR descriptos. El ajuste por tratamiento redujo entre un 20% y un 30% los HR, excepto para los ACV. La asociación de la HTA con la patología decreció con el aumento de la edad (HR más altos a los 30-59 años que a los 80 años o más). La HTA sistólica aislada fue más prevalente que la diastólica aislada (prevalencia del 35% vs. 10% entre los 30 y los 59 años, 64% vs. 0,6% a los 80 años o más) y su asociación con la aparición de patología cardiovascular fue mucho más fuerte.
La importancia de esta publicación radica en el alto número de pacientes estudiados y el amplio espectro de patologías consideradas. La presencia de HTA sigue señalando riesgo alto de incidencia de enfermedad cardiovascular, aun bajo tratamiento. Demuestra que no todas las patologías están igualmente ligadas a la HTA, iluminando la existencia de puntos finales hasta ahora poco tenidos en cuenta, a considerar en futuros ensayos clínicos de drogas o estrategias antihipertensivas, e invita a avanzar en la búsqueda de hipótesis fisiopatológicas que expliquen el porqué de las diferencias. El peso pronóstico radica en la HTA sistodiastólica y la sistólica aislada; poca relevancia se puede adjudicar, por prevalencia y riesgo, a la HTA diastólica aislada.

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Por el Dr. Jorge Thierer

La elevación de la troponina T señala peor pronóstico en pacientes con enfermedad vascular periférica

Linnemann B, Sutter T, Herrmann E, Sixt S, Rastan A, Schwarzwaelder U, et al. Elevated cardiac troponin T is associated with higher mortality and amputation rates in patients with peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol 2014;63:1529-38. http://doi.org/f2rdp9

La troponina T elevada (TnTE) señala peor pronóstico en diferentes situaciones clínicas (síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca aguda y crónica, tromboembolia de pulmón, entre otras) y también en la
población general. La publicación que presentamos remarca su importancia en el contexto de la enfermedad vascular periférica sintomática (EVPS).

Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes que a lo largo de 2007 fueron admitidos en un único centro de Alemania para revascularización endovascular periférica urgente o electiva. Se excluyó a los que hubieran presentado cuadros clínicos o procedimientos que causaran aumento de la troponina T (TnT) en los últimos 14 días. Se midió al ingreso TnT de cuarta generación y se definió TnTE a un valor > 0,01 ng/ml.

Se hizo seguimiento a 12 meses. El punto final primario fue muerte o amputación.Quedaron definidos 1.041 pacientes, con edad media de 70,7 ± 10,8 años, el 62,7% hombres. Se detectó TnTE en el 21,3% de los pacientes, que comparados con el resto fueron más añosos, hombres, diabéticos y con peor función renal. En los pacientes con TnTE, la EVPS fue más grave y el compromiso más distal; el 75,7% de ellos presentaban isquemia crítica de los miembros frente al 30,5% en los pacientes con TnT normal.

En el seguimiento de 1 año la mortalidad fue del 31,7% con TnTE frente al 3,9% con TnT normal, HR no ajustado de 9,87, IC 95% 6,49-15; p < 0,001. Ajustando por edad, función renal, tabaquismo, diabetes, isquemia crítica de los miembros y excluyendo a los pacientes con cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia, el HR fue de 8,14 (IC 95% 3,77-17,6; p < 0,001). Es interesante señalar que en los pacientes con TnTE también fue mayor la tasa de amputación al año: 10,1% vs. 2,4% (HR no ajustado de 4,92, IC 95% 2,68-9,03; p < 0,001). Ajustar por las variables ya citadas, excepto el ECG, hizo que la relación de riesgo para amputación mostrara solo tendencia (HR 1,86, IC 95% 0,92-3,74; p = 0,08), pero tras un ajuste ulterior por los cambios electrocardiográficos se recuperó la significación estadística, con HR de 3,71, IC 95% 1,33-10,3 p = 0,012.

Dada la fuerte asociación de enfermedad coronaria con EVP, surge como primera explicación la suposición de más inflamación y apoptosis, isquemia silente y oclusión de pequeños vasos coronarios en los pacientes con más EVP, y por ende mayor prevalencia de TnTE.
Podríamos suponer que en la EVPS más grave (con mayor riesgo de amputación) hay más sufrimiento miocárdico (expresado por la TnTE), y por ende mayor mortalidad. Una explicación adicional, posible tal vez en alguno de los casos, es que en algunas miopatías esqueléticas o rabdomiólisis puede liberarse TnT de origen muscular a la circulación; en este caso, la TnTE podría expresar daño muscular grave por la EVP y explicar así el mayor riesgo de amputación. El carácter retrospectivo y unicéntrico del trabajo le resta algo de fortaleza a los hallazgos; los IC 95% son amplios, reduciendo la precisión de la estimación. De cualquier manera hay un mensaje que no debe desecharse: hay más contacto entre las coronarias y las arterias de los miembros inferiores de lo que creemos.