Ventilación mecánica invasiva

 La siguiente presentación es una aproximación a los Modos Ventilatorios durante la Ventilación Mecánica Invasiva. Repasaremos sucesivamente las variables de control y de fase de los modos más utilizados en las Unidades de Cuidados Intensivos. Haremos un repaso de la programación básica, revisión de las alarmas más importantes, y por último daremos un vistazo al monitoreo de variables mecánicas en cada uno de los modos.
Autores:  Lic. Emiliano Gogniat. Klgo. y Lic. Nicolás G. Roux. Klgo.
Este vídeo forma parte de la Revista Argentina de Cardiología 82 nro. 5 (septiembre-octubre 2014)

 

Ya se encuentra disponible la Revista Vol. 82 nro. 5 (sept-oct. 2014)

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Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Correr, aunque sea poco, parece mejorar el pronóstico vital

Lee DC, Pate RR, Lavie CJ, Sui X, Church TS, Blair SN. Leisure-time running reduces all-cause and cardiovascular mortality risk. J Am Coll Cardiol 2014;64:472-81.

Mucha gente sale a correr en su tiempo libre entendiendo que ello debe tener un efecto beneficioso sobre la salud. Las guías actuales recomiendan 150 minutos de actividad física moderada o 75 minutos de actividad intensa por semana. Sin embargo, no está claro que tiempos menores de actividad intensa se asocien con mejor evolución.
El ACLS es un estudio observacional, prospectivo de cohorte, diseñado para evaluar el efecto de la actividad física en el estado de salud. Incorpora personas que se someten a exámenes médicos periódicos preventivos en una clínica en Dallas, Texas. El análisis que presentamos incluyó personas mayores de 18 años que entre 1974 y 2002 hubieran sido sometidas al menos a un examen médico completo. En el examen inicial se interrogó a los participantes sobre su actividad física diaria en los últimos 3 meses y, en caso de que corrieran, los valores semanales de tiempo dedicado a la actividad, distancia recorrida, frecuencia y velocidad. Los participantes fueron clasificados en seis grupos: los no corredores (los cuales no respondieron a estas preguntas) y cinco quintiles de corredores en base a los valores referidos.
Se consideró también la actividad física desarrollada en otras actividades. En base a guías y los valores citados se obtuvo para cada participante el monto de actividad en MET/minuto. Todos fueron evaluados objetivamente con una ergometría. El seguimiento se extendió hasta la muerte o hasta fines de 2003.
Se incluyeron 55.137 individuos (26% mujeres) con una edad media de 44 años. El 23,6% de ellos refirieron que corrían. Comparados con los no corredores, había mayor predominio de sexo masculino, eran más jóvenes, con menor índice de masa corporal, menos fumadores y más frecuentemente realizaban además otro tipo de actividad deportiva. En un seguimiento medio de 14,7 años, el HR para mortalidad total (ajustado por edad, sexo, factores de riesgo, consumo de alcohol, historia familiar y monto de actividad física en otros deportes) fue de 0,70 (IC 95% 0,64-0,77) y para mortalidad cardiovascular fue de 0,55 (IC 95% 0,46-0,55). No correr se asoció con una expectativa de vida 3 años menor. Considerando en los corredores cinco quintiles de acuerdo con el tiempo dedicado en la semana a esa actividad (< 51, 51-80, 81-119, 120-175 o > 175 minutos semanales), se vio que todos ellos tenían mejor pronóstico que los no corredores, pero… no hubo diferencia entre ellos en mortalidad global ni cardiovascular, esto es que no se pudo demostrar una relación dosis-respuesta. El mejor pronóstico asociado con correr respecto de no hacerlo se vio también en las categorías más bajas de distancia semanal (< 9,6 km), de velocidad (< 9,6 km/hora) o de frecuencia (1-2 veces por semana). En 20.647 participantes que tuvieron dos exámenes en una media de casi 6 años se vio que el 65% seguían siendo no corredores, el 13% seguían corriendo, el 14% dejaron de correr y el 8% comenzaron a hacerlo. Comparados con los que nunca corrieron, la evolución de los otros tres grupos fue mejor, sobre todo los persistentemente corredores.
Este estudio sugiere que objetivos menores que los recomendados de actividad física intensa se asocian con mejor pronóstico, y en este sentido se suma a observaciones previas. Por tratarse de un estudio observacional no puede descartarse la confusión residual, es decir que factores no considerados en el ajuste sean los verdaderos responsables de los hallazgos. Es posible que los que corren estén más preocupados por su estado de salud, con un comportamiento y cuidados que contribuyan a la mejor evolución. No deja de ser llamativo que no haya beneficio adicional con actividad más intensa o duradera.
Estudios aleatorizados podrán ofrecer evidencia más fuerte. Por ahora, y considerando que correr, sobre todo en gente de más edad y poco entrenada, se asocia con riesgo de lesiones e incluso eventos cardiovasculares cuando no se tiene la preparación adecuada, podemos recomendar sin duda caminar, y hacer actividad más intensa en forma paulatina y con consejo médico.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Beneficio de la terapia de resincronización a largo plazo en pacientes en CF I-II y la importancia del bloqueo de rama izquierda. Seguimiento a 7 años del MADIT CRT

Goldenberg I, Kutyifa V, Klein HU, Cannom DS, Brown MW, Dan A, et al. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J Med 2014;370:1694-701. http://doi.org/trh

El estudio MADIT-CRT se llevó a cabo en 1.820 pacientes en ritmo sinusal con indicación de cardiodesfibrilador (CDI), en CF I-II si eran coronarios, en CF II si no lo eran. La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) debía ser ≤ 30% y el ancho del QRS ≥ 130 mseg. Fueron aleatorizados en una relación 3:2 a CDI con resincronizador o solo CDI. La FEVI media era del 24%, el 71% tenía bloqueo de rama izquierda (BRI) y más del 65% un QRS ≥ 150 mseg.
El punto final primario fue muerte o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (necesidad de internación o de uso de diuréticos intravenosos en la guardia). En seguimiento medio de 2,4 años el punto final primario ocurrió en el 25% de los pacientes con CDI solo, frente al 17% de los pacientes con CDI y resincronizador. La reducción del riesgo radicó fundamentalmente en los nuevos eventos de insuficiencia cardíaca: casi 23% en la rama CDI, 14% en la rama CDI-resincronizador. En cambio, la mortalidad fue la misma: aproximadamente del 7% en cada grupo.
El estudio finalizó en junio de 2009; se decidió un seguimiento extendido de los 1.691 sobrevivientes hasta septiembre de 2010 (fase 1), y luego prolongarlo aún más, tarea cumplida hasta septiembre de 2013 en 854 pacientes de los centros que consintieron participar (fase 2). El punto final primario fue muerte de cualquier causa y el secundario, un evento no mortal vinculado con insuficiencia cardíaca, o el compuesto de muerte y evento no mortal. La mediana de seguimiento posfinalización del estudio fue de 5,6 años.
Al considerar el seguimiento desde la inclusión inicial (en los 1.818 pacientes con ECG de ingreso disponible) hasta la finalización de la fase 2 en los 854 pacientes citados, surgió clara diferencia en la evolución de acuerdo con la presencia o no de BRI en seguimiento total a 7 años. Entre los 1.281 pacientes con BRI a los 7 años la mortalidad de cualquier causa fue del 18% en la rama CDI-resincronizador y del 29% en la rama CDI (HR ajustado 0,59, IC 95% 0,43-0,80; p < 0,001). De igual modo, hubo reducción de la incidencia de eventos no mortales, con HR ajustado de 0,38 (IC 95% 0,30-0,48; p < 0,001). Estos resultados se vieron independientemente de la etiología, el género y el ancho del QRS.
En cambio, en los 537 pacientes sin BRI no hubo diferencia de mortalidad ni de eventos no mortales en el seguimiento a 7 años. Incluso, tras el ajuste por características basales, pareció haber exceso de mortalidad en el grupo CDI-resincronizador, con HR 1,57 (IC 95% 1,03-2,39; p = 0,04).
Este estudio revela que en pacientes no tan enfermos era necesario el paso del tiempo para evidenciar beneficio en puntos finales duros. Los datos pueden contribuir a aumentar la fuerza de indicación en pacientes en CF I-II. La diferencia a favor de los pacientes con BRI, evidente en otros estudios, puede explicarse por más disincronía mecánica, o la localización de la zona de máximo retardo justo en la zona a la que se llega con el electrodo en el ventrículo izquierdo.
Debemos ser cuidadosos con el supuesto aumento de mortalidad si no hay BRI: surge de análisis multivariado, discutible cuando estamos en presencia de un estudio aleatorizado.

 

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Por el Dr. Jorge Thierer

Accidente cerebrovascular criptogénico: en busca
de la fibrilación auricular

Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, Panzov V, Thorpe KE, Hall J, Vaid H, et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. EMBRACE Investigators. N Engl J Med 2014;370:2467-77. http://doi.org/trf
Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. CRYSTAL AF Investigators. N Engl J Med 2014;370:2478-86. http://doi.org/trg

Entre el 20% y el 40% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos y hasta un 50% de los ataques isquémicos transitorios (AIT) según diferentes series quedan sin demostración clara de su etiología a pesar de la evaluación inicial y se denominan criptogénicos.
Una de las causas probables en estos casos es una fibrilación auricular (FA) paroxística desapercibida en el momento del ACV. Demostrar que la FA ha sido la causa del ACV tiene implicación terapéutica, porque es indicación de anticoagulación oral (ACO). La ACO reduce la incidencia de un nuevo ACV en forma mucho más marcada que los antiagregantes plaquetarios en presencia de FA. Dos estudios recientes sugieren que en muchos pacientes con ACV criptogénico puede demostrarse la presencia de FA.

El estudio EMBRACE enroló 572 pacientes de 55 años o más (edad media 72,5 años), con ACV isquémico o AIT en los últimos 6 meses, no portadores de FA conocida, sin diagnóstico etiológico tras haber sido sometidos a examen clínico, ECG, ECG Holter de al menos 24 horas, ecocardiograma e imágenes cerebrales y neurovasculares. Fueron asignados en forma aleatoria (a una media de 75 ± 38 días del evento índice) a un nuevo ECG Holter de 24 horas o a monitorización con un grabador de ritmo electrocardiográfico adjunto a un cinturón en torno del pecho durante 30 días. El punto final primario fue la detección de FA o aleteo auricular de al menos 30 segundos de duración, clínicamente o por los métodos descriptos, dentro de los 90 días de la aleatorización. Un episodio de FA fue detectado en el 3,2% de los pacientes con ECG Holter convencional frente al 16,1% de aquellos con monitorización prolongada (p < 0,001). Solo el 0,5% de los casos se detectó por clínica; el resto se detectó por los métodos citados.
A mayor duración de la monitorización, mayor rédito diagnóstico: se diagnosticó FA en el 7,4% en la primera semana, y se llegó al 14,8% en la cuarta semana. La detección de FA fue mayor cuando la monitorización se llevó a cabo dentro de los 3 meses del evento índice: 18,5% vs. 9% en los que se realizó después (p < 0,05).

El estudio CRYSTAL AF incluyó 441 pacientes de 40 años o más (edad media 61,5 años), con diagnóstico de ACV isquémico o AIT criptogénico (tras haber sido sometidos a los estudios usuales) en los últimos 90 días, no portadores de FA conocida. Fueron aleatorizados (a una media de 38 ± 27 días del evento índice) a seguimiento clínico, con realización de ECG Holter a discreción del médico tratante, o la inserción de un dispositivo de monitorización cardíaca. El punto final primario fue la detección de FA dentro de los 6 meses de la aleatorización. Un episodio de FA fue detectado en el 8,9% de los pacientes con monitorización prolongada vs. 1,4% en el grupo control (HR 6,4, IC 95% 1,9-21,7; p < 0,001). Más del 70% de los casos de FA detectados con el dispositivo fueron asintomáticos.

En ambos estudios la detección de más casos de FA se tradujo en mayor utilización de ACO en las ramas de monitorización prolongada.

Probablemente la tasa de FA concomitante con el ACV esté subrepresentada en ambos estudios por el tiempo transcurrido desde el ACV hasta la monitorización prolongada. No es posible afirmar con certeza que el hallazgo de FA explique en todos los casos la causa del ACV. Es en realidad un indicio. Pero sí es cierto que implica una duda razonable, y orienta hacia el uso de ACO. La diferencia de incidencia de FA entre ambos estudios puede explicarse por los 11 años de diferencia en la edad media. La pregunta es si podría definirse una población de mayor riesgo en la que el empleo de monitorización prolongada esté más justificado. Falta, por último, un análisis de costo-efectividad que defina mejor el punto.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Fibrilación auricular: pobre acuerdo entre el riesgo
de embolia y sangrado que señalan las reglas de
predicción y el que estiman los médicos

Steinberg BA, Kim S, Thomas L, Fonarow GC, Hylek E, Ansell J, et al. Lack of concordance between empirical scores and physician assessments of stroke and bleeding risk in atrial fibrillation: results from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) registry. Circulation 2014;129:2005-12. http://doi.org/trd

La decisión de anticoagular a un paciente con fibrilación auricular (FA) depende del riesgo estimado de accidente cerebrovascular (ACV) embólico y otras embolias sistémicas. El puntaje CHADS2 es uno de los preferentemente utilizados en la práctica cotidiana para adjudicar al paciente un riesgo determinado de acuerdo con la presencia de ciertas variables: edad, diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, ACV previo. En los últimos años se ha recomendado el CHADS2 Vasc, que agrega a la evaluación el género femenino y el antecedente de enfermedad vascular.
También influye en la decisión de anticoagular el riesgo percibido de sangrado con el tratamiento instituido. Nuevamente, algunos puntajes nos auxilian en la decisión, entre ellos el ATRIA y el HAS BLED. Idealmente, del balance entre riesgo de embolia y de sangrado debería surgir la conducta definitiva. Ahora bien, ¿cuánto influyen en la decisión los puntajes citados? ¿Definen su accionar los médicos de acuerdo con ellos, o deciden en base a criterios propios y una evaluación subjetiva de uno y otro riesgo?

El registro estadounidense ORBIT AF incluyó pacientes ambulatorios con FA manejados por médicos de atención primaria, cardiólogos o electrofisiólogos.
En el trabajo que presentamos se incluyeron pacientes con FA no reversible, en la que se pudieran calcular los puntajes CHADS2 (considerando riesgo bajo al puntaje de 0, intermedio al de 1 y alto al ≥ 2) y ATRIA (donde riesgo bajo corresponde a un puntaje ≤ 3, intermedio a 4 y alto a uno ≥ 5). Por otra parte, se pidió a los médicos que definieran subjetivamente el riesgo de embolia y sangrado para cada paciente como bajo (si entendían que era < 3% anual), intermedio (3-6%) o alto (> 6%).
Estos valores de corte fueron elegidos prospectivamente para correlacionar adecuadamente con las categorías definidas por los puntajes.

El estudio reunió 10.094 pacientes. El CHADS2 arrojó riesgo bajo, intermedio y alto en el 6%, el 22% y el 72%, respectivamente; pero para los médicos las cifras correspondientes fueron 41%, 43% y 16%. La evaluación de riesgo según los médicos coincidió con la del puntaje en el 78% de los pacientes de CHADS2 bajo, en el 33% de los de CHADS2 intermedio (62% de estos fueron considerados de riesgo bajo por los médicos) y solo en el 21% de los de CHADS2 alto (coeficiente de acuerdo kappa entre ambas clasificaciones muy bajo: 0,10). En análisis multivariado se vio que el juicio médico fue menos influido por edad, diabetes, hipertensión e insuficiencia cardíaca (4 de los 5 componentes del puntaje) y muy influido por el antecedente de ACV, síntomas de FA marcados y que el paciente no viviera en forma independiente. Los médicos emplearon anticoagulantes orales en el 52% de los pacientes de riesgo bajo por CHADS2 y en el 70% de los de riesgo bajo definido clínicamente, frente a 80% y 81%, respectivamente, en el riesgo alto.

El ATRIA arrojó riesgo bajo, intermedio y alto en el 74%, el 9% y el 17%, respectivamente; pero para los médicos las cifras correspondientes fueron 59%, 34% y 7%. La evaluación de riesgo según los médicos coincidió con la del puntaje en el 63% de los pacientes de ATRIA bajo, en el 33% de los de ATRIA intermedio (58% de estos fueron considerados de riesgo bajo por los médicos) y solo en el 13% de los ATRIA alto. Nuevamente, el coeficiente kappa fue muy bajo: 0,11. La anemia pesó poco en el juicio médico, que tuvo más en cuenta, entre otros, la insuficiencia cardíaca, el antecedente de sangrado gastrointestinal y la fragilidad. Los médicos emplearon anticoagulantes orales en el 77% de los pacientes de riesgo bajo por ATRIA y en el 73% de los de riesgo bajo definido clínicamente, frente a 73% y 68%, respectivamente, en el riesgo alto.

Este registro de la práctica cotidiana en los Estados Unidos revela prácticas bien alejadas de los estudios aleatorizados. La decisión médica reposa más en criterios subjetivos que en los validados por la evidencia. Los médicos infravaloran el riesgo de ACV, toman en cuenta para su decisión diferentes factores que los puntajes y consideran más el riesgo de ACV que el de sangrado. Considerando los datos, y en base al CHADS2, podemos estimar, por cada 100 pacientes, 4 de riesgo bajo anticoagulados y 15 de riesgo alto que no lo están. Que la decisión final sea guiada más por el riesgo de ACV que por el de sangrado (hay diferencia notable para el uso de anticoagulantes con riesgo de ACV alto vs. bajo, pero no con riesgo de sangrado alto vs. bajo) podría ser adecuado, habida cuenta del beneficio clínico neto logrado en la mayoría de las situaciones con la anticoagulación. 

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Por el Dr. Jorge Thierer

Esclerosis aórtica: una entidad con significado clínico

Coffey S, Cox B, Williams MJ. The prevalence, incidence, progression, and risks of aortic valve sclerosis: a systematic review and meta-analysis.

J Am Coll Cardiol 2014;63:2852-61. http://doi.org/f2skxp

Se denomina esclerosis aórtica (EscAo) al engrosamiento y calcificación de la válvula aórtica que no llega a producir compromiso hemodinámico. Por definición, la EscAo es asintomática. Se llega al diagnóstico tras realizar un estudio por imágenes, en nuestro país fundamentalmente un ecocardiograma en sus diversas variantes. Su prevalencia es mayor en población añosa.
Pese a ser un hallazgo relativamente frecuente en este grupo etario, no está del todo claro cuál es su evolución y si su presencia entraña un pronóstico adverso.
Para responder estos interrogantes se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales. Se incluyeron 22 estudios prospectivos en los que se exploró prevalencia, incidencia, factores asociados y pronóstico de la EscAo.
De 19 estudios, con poco más de 43.000 participantes, se obtuvieron datos sobre prevalencia. Se vio clara relación de esta con la edad promedio de la población considerada. Cuando la edad media fue inferior a los 60 años, la prevalencia en general estuvo por debajo del 10%, pero alcanzó el 41% en un estudio en el que la población tuvo una edad promedio de 81 años. En metarregresión se definió un aumento en la prevalencia de la EscAo del 1,5% por cada año que aumenta la edad.
Sobre incidencia se obtuvieron datos de 5 estudios. En los que emplearon tomografía, la incidencia anual varió entre el 1,7% y el 4,1%; en los que emplearon ecocardiografía las cifras fueron superiores, con una variación entre el 7,5% y el 8,8%. También de 5 estudios se consiguió información sobre la progresión a estenosis aórtica, evaluada clínicamente o por imágenes. La tasa fue baja, entre 1,8% y 1,9% anual.
Datos sobre pronóstico surgieron de 6 estudios. Hubo relación de la EscAo con eventos adversos coronarios, accidente cerebrovascular (ACV), muerte total y muerte de origen cardíaco. Ajustar por los factores de riesgo tradicionales redujo la fuerza de asociación, pero no se perdió significación estadística. Así, la presencia de EscAo implicó para eventos adversos coronarios un HR ajustado de 1,68 (IC 95% 1,31-2,15), para ACV un HR ajustado de 1,27 (IC 95% 1,01-1,60), para muerte de cualquier causa un HR ajustado de 1,36 (IC 95% 1,17-1,59) y para muerte cardiovascular un HR ajustado de 1,69 (IC 95% 1,32-2,15). En uno de los trabajos con tomografía, al ajustar por puntaje de calcio la EscAo dejó de ser un predictor independiente de eventos coronarios, pero no de mortalidad.
La EscAo es un hallazgo frecuente en la práctica cotidiana cuando los pacientes son añosos. Solemos desjerarquizarla, explicando que se trata de un fenómeno propio del envejecimiento, y en general no nos mueve a adoptar conducta alguna. En este sentido, este metaanálisis es revelador, al demostrar que su presencia es un marcador de riesgo incrementado de eventos, incluso corrigiendo por edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular. Un tema interesante es que la tasa de progresión a estenosis aórtica es baja, lo cual sugiere que el mal pronóstico asociado no se debe a su transformación en una valvulopatía grave. Tal vez sea más una expresión de enfermedad endotelial vascular diseminada. Más estudios acerca de su historia natural parecen necesarios.