Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Enfermedad inflamatoria sistémica y riesgo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o diabetes tipo 2

Dregan A, Charlton J, Chowienczyk P, Gulliford MC.
Chronic inflammatory disorders and risk of type 2 diabetes mellitus, coronary heart disease, and stroke: a population-based cohort study. Circulation
2014;130:837-44. http://doi.org/vp5

Diferentes estudios observacionales han sugerido la asociación de patologías inflamatorias sistémicas con mayor incidencia de eventos vasculares y diabetes. Diseños heterogéneos y número a veces escaso de observaciones conspiran contra una conclusión definitiva sobre el tema. Un estudio de cohorte de pacientes incluidos en una base de atención primaria de Gran Bretaña contribuye a echar luz sobre el particular. Incluyó pacientes con enfermedad inflamatoria diagnosticados entre 2002 y 2013, libres de diabetes tipo 2 e historia de eventos cardiovasculares en el momento de la inclusión.
El estudio incluyó 5.648 casos de psoriasis grave, 85.232 de psoriasis leve, 4.284 de enfermedad ampollosa de la piel, 7.628 de enfermedad de Crohn, 12.203 de colitis ulcerosa, 27.358 de artritis inflamatoria, 7.472 de enfermedad autoinmune y 6.283 de vasculitis sistémica. En total, 156.108 casos de enfermedad inflamatoria frente a 373.851 controles sin enfermedad inflamatoria, apareados por edad, sexo y práctica. Hubo diferencias basales según la patología (más mujeres en las enfermedades autoinmunes, hipertensión y prescripción de corticoides en las vasculitis, obesidad en la psoriasis). La incidencia de los puntos finales fue mayor con patología inflamatoria: 7,42‰ para diabetes, 5,12‰ para enfermedad coronaria y 2,67‰ para accidente cerebrovascular frente a 5,32‰, 4,06‰ y 2,15‰, respectivamente, en los controles. La vasculitis sistémica, la enfermedad ampollosa y la artritis inflamatoria presentaron la mayor incidencia de eventos; la enfermedad de Crohn tuvo la mejor evolución. En análisis ajustado por edad, sexo, factores de riesgo vascular (excepto diabetes), función renal y tratamiento concomitante predijeron independientemente diabetes la psoriasis, la colitis ulcerosa y la vasculitis sistémica; coronariopatía la enfermedad ampollosa, las enfermedades autoinmunes y la vasculitis; y accidente cerebrovascular todas menos la enfermedad de Crohn y las autoinmunes sistémicas.
Estos datos confirman la asociación (no puede hablarse de causalidad) entre enfermedad inflamatoria y enfermedad vascular y diabetes; sugieren una relación dosis-respuesta (mayor riesgo en la psoriasis más grave y en los pacientes con valores más elevados de proteína C reactiva). Deben mencionarse algunas limitaciones: no se consideró gravedad de todas las patologías. No deben dejarse de mencionar los sesgos inherentes a los estudios observacionales: selección y recuerdo. De cualquier manera, ilumina mecanismos vinculados con la aparición de enfermedad vascular y robustece la asociación con fenómenos de inflamación crónica.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Una revolución en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca: estudio PARADIGM

McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004. http://doi.org/vp4

La neprilisina es una endopeptidasa neutra que degrada diferentes péptidos endógenos, entre ellos los péptidos natriuréticos, la bradiquinina y la adrenomedulina.La hipótesis de que su inhibición en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) se traduciría en mejora pronóstica no es novedosa: hace más de 10 años el estudio OVERTURE comparó omapatrilat, un inhibidor de la neprilisina, la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y la aminopeptidasa P, con enalapril (E) en pacientes con IC. El uso de omapatrilat no mejoró el pronóstico y se asoció frecuentemente con angioedema. El LCZ696 representa un avance en la misma línea: es un compuesto de sacubitril (inhibidor de la neprilisina pero no de la ECA o la aminopeptidasa P, con lo que el riesgo de angioedema disminuye) y valsartán.
El estudio PARADIGM comparó LCZ696 con E en pacientes con IC en clase funcional II a IV, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤ 40% (y, tras una enmienda, ≤ 35%) y BNP ≥ 150 pg/ml o NT-proBNP ≥ 600 pg/ml (o, si había ocurrido una internación por IC en el último año, BNP ≥ 100 pg/ml o NT-proBNP ≥ 400 pg/ml). Se  excluyeron los pacientes con hipotensión sintomática o tensión arterial sistólica < 100 mm Hg, potasemia > 5,2 mEq/L o filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2. Tras un período de tamizaje, los pacientes pasaron por un período simple ciego de dos semanas en el que recibieron 10 mg cada 12 horas de E y, de superarlo sin problemas, por otro período simple ciego de 4 a 6 semanas en el que recibieron LCZ696 (100 mg y luego 200 mg cada 12 horas). Cada dosis de 200 mg de LCZ696 equivale a 160 mg de valsartán. Tras sortear ambos períodos sin hipotensión arterial, hiperpotasemia u otros efectos adversos inaceptables, los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una relación 1:1 a LCZ696 200 mg cada 12 horas o E 20 mg cada 12 horas. El punto final primario fue un combinado de muerte cardiovascular o internación por IC. Fueron puntos finales secundarios la mortalidad total, la incidencia de fibrilación auricular y la disfunción renal significativa.
Se incluyeron 8.442 pacientes entre 2009 y 2012, y finalmente fueron analizados 8.399. La edad media fue de 63,8 años y la FEVI media, del 29,5%; el 70,5% estaba en CF II y el 24% en CF III. El 93% estaba tratado con betabloqueantes y el 55,6% con antialdosterónicos.
De acuerdo con criterios previamente establecidos, a fines de marzo de 2014 se suspendió el estudio al demostrarse en análisis interino superioridad manifiesta del LCZ696, con p a una cola < 0,001. La mediana de seguimiento fue de 27 meses. El punto final primario ocurrió en el 21,8% con LCZ696 y en el 26,5% con E (HR 0,80, IC 95% 0,73-0,87; p < 0,001). La muerte cardiovascular ocurrió en el 13,3% versus el 16,5% (HR 0,80, IC 95% 0,71-0,89; p < 0,001) y la total en el 17% versus el 19,8% (HR 0,84, IC 95% 0,76-0,93; p < 0,001).
La internación por insuficiencia cardíaca ocurrió en el 12,8% versus el 15,6% (HR 0,79, IC 95% 0,71-0,89; p <0,001). Con LCZ696 fue más frecuente la hipotensión sintomática, pero hubo menos elevación de creatinina a valores ≥ 2,5 mg/dl, hiperpotasemia o tos.
El estudio PARADIGM representa un verdadero progreso en el campo del tratamiento médico de la IC con FEVI baja, el más importante desde el estudio RALES. Por primera vez desde entonces se demuestra un efecto claro de reducción de la mortalidad con una intervención farmacológica. Por casi 30 años el uso de IECA fue indicación de clase I y estándar de calidad de atención en el contexto de la IC con FEVI deprimida. El LCZ696, representante de una nueva familia de drogas, ha demostrado en un estudio bien diseñado, con pacientes similares a los de otros ensayos y claramente ambicioso, que es superior. La publicación más minuciosa de las características basales y la evolución permitirá aventurar hipótesis sobre los mecanismos responsables de los hallazgos. En la interpretación fisiopatológica de la IC el rol de la neprillisina parece adquirir singular importancia ¿Es para los IECA la hora del canto del cisne? Razones que van más allá de la fisiopatología, y que incluyen las fuerzas del mercado, costos y disponibilidad, tendrán que ver con la respuesta.

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Por el Dr. Jorge Thierer

El empleo de digoxina se asocia con peor pronóstico en los pacientes con fibrilación auricular

Turakhia MP, Santangeli P, Winkelmayer WC, Xu X, Ullal AJ, Than CT, et al. Increased mortality associated with digoxin in contemporary patients with atrial fibrillation: findings from the TREAT-AF Study.

J Am Coll Cardiol 2014;64:660-8. http://doi.org/f2th77

La digoxina (D) se emplea en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) y la fibrilación auricular (FA).
El estudio aleatorizado DIG exploró su influencia en la sobrevida en el contexto de la IC. No hay estudio de similares características respecto de su uso en la FA.
El estudio retrospectivo de cohorte TREAT-AF incluyó pacientes tratados en el sistema de salud del Departamento de Veteranos, con FA diagnosticada por primera vez entre octubre de 2003 y septiembre de 2008. El análisis que presentamos incluyó a aquellos en quienes se diagnosticó por primera vez FA no valvular en ambulatorio o internación, fueron vistos en ambulatorio y recibieron prescripción de medicación dentro de los 90 días del diagnóstico inicial y tuvieron confirmación del diagnóstico de FA entre los 30 y los 365 días del primer diagnóstico. Se excluyó a los pacientes con diagnóstico de FA en los 4 años previos, a aquellos con patología tiroidea, trasplante renal o cirugía cardíaca dentro de los 30 días. Se consideró en ellos la exposición a D en los primeros 90 días del seguimiento ambulatorio y el punto final primario fue la muerte en el seguimiento desde los 90 días en adelante.
Se incluyeron 122.465 pacientes (98,4% hombres), de los cuales el 23,4% fue medicado con D. Comparados con el resto, los tratados con D eran ligeramente más jóvenes, con mayor prevalencia de IC y tratamiento con antagonistas neurohormonales, antiplaquetarios y anticoagulación oral. En seguimiento medio de casi 3 años, aquellos con D tuvieron mayor mortalidad (9,5% vs. 6,7% anual, HR ajustado 1,26, IC 95% 1,23-1,29; p < 0,001). Para corregir el desequilibrio de las características basales se hizo un análisis apareando pacientes tratados y no tratados con D de acuerdo con un puntaje de propensión para su uso. Se crearon 26.703 pares de pacientes, y nuevamente los tratados tuvieron mayor mortalidad (HR 1,21, IC 95% 1,17-1,25; p < 0,001).
Considerar la adherencia al tratamiento y la función renal basal no varió los resultados. El pronóstico con D fue peor independientemente del sexo, la edad, la presencia de IC o el tratamiento con otras drogas.
Las guías de práctica clínica de FA siguen considerando a la D con indicación I o IIa para control de frecuencia.
Dos análisis post hoc del estudio aleatorizado AFFIRM (que comparó control de ritmo vs. control de frecuencia) habían arrojado resultados contrapuestos: en uno de ellos el uso de D se asociaba con mayor mortalidad, en el otro no. Los resultados de este estudio de cohorte (el de mayor cantidad de pacientes con FA que explora el tema) sugieren que la recomendación se debería revisar. Es cierto que tiene limitaciones (estudio observacional, predominio casi absoluto de hombres, inclusión solo de FA de reciente diagnóstico), pero el tamaño de la muestra y la consistencia interna de los resultados, similares con diferentes aproximaciones, invitan a prestarle atención. Como siempre, es posible que variables no consideradas y fuertemente vinculadas con el uso de D sean responsables parciales de lo hallado.
Hasta tanto el tema se haga más claro (¿estudio aleatorizado?), tal vez la D no debería considerarse sistemáticamente la primera elección en FA.

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿El empleo de doble mamaria debería ser la práctica habitual en cirugía de revascularización miocárdica?

Yi G, Shine B, Rehman SM, Altman DG, Taggart DP. Effect of bilateral internal mammary artery grafts on long-term survival: a meta-analysis approach. Circulation 2014;130:539-45. http://doi.org/vp3

En el contexto de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), el empleo de la arteria mamaria interna izquierda como puente destinado a la arteria descendente anterior es una práctica estándar. El resto de los puentes se hacen en general con venas, y a veces se emplea el injerto con arteria radial. La CRM empleando ambas mamarias (DM) es una práctica poco difundida: < 10% de los cirujanos europeos y < 5% de los estadounidenses la tienen en cuenta. Sin embargo, un metaanálisis publicado en 2001 ya sugería que el uso de DM era superior en términos de sobrevida alejada al empleo de una sola mamaria (SM). Aquel metaanálisis tenía un seguimiento mediano de solo 4 años. Sus autores presentan ahora datos de una nueva revisión sistemática y metaanálisis con mayor tiempo de seguimiento.

Se analizaron nueve estudios (15.583 pacientes) publicados entre 1990 y 2012 que cumplían con los siguientes criterios: comparación de sobrevida entre CRM con SM versus DM, seguimiento mayor de 9 años y al menos 100 pacientes por grupo. Ninguno de los estudios fue aleatorizado. En tres de los estudios los pacientes fueron apareados a priori para hacerlos comparables, en otros cinco se empleó un puntaje de propensión para ajustar por características basales y obtener pacientes similares en ambas ramas. Los pacientes con DM tuvieron menor mortalidad, con HR 0,79, IC 95% 0,75-0,84. En seis de los estudios se refirió la incidencia de infarto de miocardio en el seguimiento, en cinco de ellos con resultados favorables a DM. Cuatro
estudios comunicaron la mortalidad hospitalaria, en dos de ellos con mayor incidencia en la rama SM, si bien en el análisis multivariado la diferencia no se sostuvo. Dos estudios informaron la incidencia de infección esternal, sin diferencia entre SM y DM. La arteria mamaria derecha fue empleada preferentemente como puente a la coronaria izquierda; solo en uno de los estudios se usó la mamaria derecha para revascularizar sistemáticamente la coronaria derecha.

El beneficio presunto de DM sobre SM podría deberse a mayor permeabilidad alejada y a la atenuación de la progresión de la enfermedad coronaria. Entre las razones para no emplear DM, los cirujanos cardiovasculares consideran el mayor riesgo de infección de la herida, mayor tiempo operatorio y falta de evidencia de estudio aleatorizado. Los resultados de este metaanálisis confirman, con mayor tiempo de seguimiento, los del anterior. Por tratarse de estudios observacionales no es posible excluir sesgos de selección, derivación y publicación en los estudios incluidos que expliquen al menos parcialmente los hallazgos, y que los métodos de corrección empleados no eliminen completamente desequilibrios basales que influyan en la evolución. De cualquier manera, el número de pacientes incluidos y el tiempo de seguimiento invitan a prestar atención a los resultados. En la actualidad se está llevando a cabo el estudio aleatorizado ART, que explora en 3.102 pacientes en ocho países la superioridad de la DM sobre SM en seguimiento a 10 años. Los datos iniciales muestran mortalidad perioperatoria y hasta el año similar con ambos abordajes. Por los mecanismos planteados, la ventaja de la DM requiere seguimiento extenso para manifestarse. Los resultados definitivos del estudio se conocerán en 2018.

Ventilación mecánica invasiva

 La siguiente presentación es una aproximación a los Modos Ventilatorios durante la Ventilación Mecánica Invasiva. Repasaremos sucesivamente las variables de control y de fase de los modos más utilizados en las Unidades de Cuidados Intensivos. Haremos un repaso de la programación básica, revisión de las alarmas más importantes, y por último daremos un vistazo al monitoreo de variables mecánicas en cada uno de los modos.
Autores:  Lic. Emiliano Gogniat. Klgo. y Lic. Nicolás G. Roux. Klgo.
Este vídeo forma parte de la Revista Argentina de Cardiología 82 nro. 5 (septiembre-octubre 2014)

 

Ya se encuentra disponible la Revista Vol. 82 nro. 5 (sept-oct. 2014)

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Por el Dr. Jorge Thierer

Correr, aunque sea poco, parece mejorar el pronóstico vital

Lee DC, Pate RR, Lavie CJ, Sui X, Church TS, Blair SN. Leisure-time running reduces all-cause and cardiovascular mortality risk. J Am Coll Cardiol 2014;64:472-81.

Mucha gente sale a correr en su tiempo libre entendiendo que ello debe tener un efecto beneficioso sobre la salud. Las guías actuales recomiendan 150 minutos de actividad física moderada o 75 minutos de actividad intensa por semana. Sin embargo, no está claro que tiempos menores de actividad intensa se asocien con mejor evolución.
El ACLS es un estudio observacional, prospectivo de cohorte, diseñado para evaluar el efecto de la actividad física en el estado de salud. Incorpora personas que se someten a exámenes médicos periódicos preventivos en una clínica en Dallas, Texas. El análisis que presentamos incluyó personas mayores de 18 años que entre 1974 y 2002 hubieran sido sometidas al menos a un examen médico completo. En el examen inicial se interrogó a los participantes sobre su actividad física diaria en los últimos 3 meses y, en caso de que corrieran, los valores semanales de tiempo dedicado a la actividad, distancia recorrida, frecuencia y velocidad. Los participantes fueron clasificados en seis grupos: los no corredores (los cuales no respondieron a estas preguntas) y cinco quintiles de corredores en base a los valores referidos.
Se consideró también la actividad física desarrollada en otras actividades. En base a guías y los valores citados se obtuvo para cada participante el monto de actividad en MET/minuto. Todos fueron evaluados objetivamente con una ergometría. El seguimiento se extendió hasta la muerte o hasta fines de 2003.
Se incluyeron 55.137 individuos (26% mujeres) con una edad media de 44 años. El 23,6% de ellos refirieron que corrían. Comparados con los no corredores, había mayor predominio de sexo masculino, eran más jóvenes, con menor índice de masa corporal, menos fumadores y más frecuentemente realizaban además otro tipo de actividad deportiva. En un seguimiento medio de 14,7 años, el HR para mortalidad total (ajustado por edad, sexo, factores de riesgo, consumo de alcohol, historia familiar y monto de actividad física en otros deportes) fue de 0,70 (IC 95% 0,64-0,77) y para mortalidad cardiovascular fue de 0,55 (IC 95% 0,46-0,55). No correr se asoció con una expectativa de vida 3 años menor. Considerando en los corredores cinco quintiles de acuerdo con el tiempo dedicado en la semana a esa actividad (< 51, 51-80, 81-119, 120-175 o > 175 minutos semanales), se vio que todos ellos tenían mejor pronóstico que los no corredores, pero… no hubo diferencia entre ellos en mortalidad global ni cardiovascular, esto es que no se pudo demostrar una relación dosis-respuesta. El mejor pronóstico asociado con correr respecto de no hacerlo se vio también en las categorías más bajas de distancia semanal (< 9,6 km), de velocidad (< 9,6 km/hora) o de frecuencia (1-2 veces por semana). En 20.647 participantes que tuvieron dos exámenes en una media de casi 6 años se vio que el 65% seguían siendo no corredores, el 13% seguían corriendo, el 14% dejaron de correr y el 8% comenzaron a hacerlo. Comparados con los que nunca corrieron, la evolución de los otros tres grupos fue mejor, sobre todo los persistentemente corredores.
Este estudio sugiere que objetivos menores que los recomendados de actividad física intensa se asocian con mejor pronóstico, y en este sentido se suma a observaciones previas. Por tratarse de un estudio observacional no puede descartarse la confusión residual, es decir que factores no considerados en el ajuste sean los verdaderos responsables de los hallazgos. Es posible que los que corren estén más preocupados por su estado de salud, con un comportamiento y cuidados que contribuyan a la mejor evolución. No deja de ser llamativo que no haya beneficio adicional con actividad más intensa o duradera.
Estudios aleatorizados podrán ofrecer evidencia más fuerte. Por ahora, y considerando que correr, sobre todo en gente de más edad y poco entrenada, se asocia con riesgo de lesiones e incluso eventos cardiovasculares cuando no se tiene la preparación adecuada, podemos recomendar sin duda caminar, y hacer actividad más intensa en forma paulatina y con consejo médico.