Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

 

 

 

Por el Dr. Jorge Thierer

“La angioplastia renal no mejora el pronóstico de la estenosis renovascular de origen aterosclerótico”
Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM, et al.

Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis.

N Engl J Med 2014;370:13-22. http://doi.org/rrt

La estenosis renovascular (ERV) se ha vinculado con el desarrollo o la persistencia de hipertensión arterial (HTA) y nefropatía isquémica. Si bien comunicaciones de casos no controlados sugirieron que la angioplastia renal (AR) podía disminuir las cifras tensionales y mejorar la función renal, ensayos aleatorizados como el ASTRAL y el STAR no confirmaron este supuesto.
Sin embargo, no se había realizado hasta ahora un estudio que explorara el efecto de la AR sobre puntos finales clínicos.
El estudio CORAL incluyó pacientes con ERV de origen aterosclerótico que tuvieran HTA sistólica tratados con al menos dos antihipertensivos, filtrado glomerular ≤ 60 ml/min/1,73 m2, o ambos. Debían tener lesión de al menos una de las arterias renales.
Inicialmente se exigió para el diagnóstico de ERV grave una angiografía renal (lesión de entre 80% y 99%, o entre 60% y 79% con gradiente sistólico ≥ 20 mm Hg), pero luego se admitieron otros métodos diagnósticos.
Se excluyeron los pacientes con creatinina ≥ 4 mg/dl, los pacientes con insuficiencia renal no isquémica, los casos de ERV debidos a displasia fibromuscular y aquellos con lesiones que no se pudieran tratar con un stent único. Todos debían recibir el mejor tratamiento médico (candesartán con o sin hidroclorotiazida y la combinación amlodipina-atorvastatina) con el objetivo de mantener la TA en cifras por debajo de 140-90 mm Hg (130-80 mm Hg en los diabéticos o en aquellos con insuficiencia renal). Fueron asignados en forma aleatoria y con una relación 1:1 a AR con stent y tratamiento médico o tratamiento médico exclusivo. El punto final primario fue un compuesto de eventos de origen cardíaco o renal: muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca, progresión de la insuficiencia renal, necesidad de diálisis permanente.
Fueron incorporados 947 pacientes (459 en la rama AR, el resto en tratamiento médico). La edad media fue de 69 años y el 50% eran mujeres. La TA sistólica promedio fue de 150 mm Hg. El número medio de drogas antihipertensivas utilizado era de 2,1. En la rama AR se colocó stent en el 94,6% de los pacientes y la estenosis renal se redujo de una media de 68 ± 11% a 16 ± 8%. En el seguimiento mediano de 43 meses, la tasa del punto final primario fue del 35,1% en la rama AR y del 35,8% en tratamiento médico (p = 0,58). No hubo tampoco diferencia en ninguno de los puntos finales por separado. En el seguimiento longitudinal hubo una reducción algo mayor de la TA con angioplastia (2,3 mm Hg, IC 95% 0,2 a 4,4 mm Hg), pero ello no se tradujo en menor necesidad de medicación. De  hecho, la media de drogas antihipertensivas fue al final del estudio de 3,3 y 3,5 para AR y tratamiento médico exclusivo, respectivamente.
Diseñado para demostrar el beneficio de la AR, el estudio CORAL termina exponiendo la fortaleza del tratamiento médico. Señala que cuando este es adecuado, la AR no mejora la evolución de pacientes con ERV de origen isquémico. Esta conclusión no debe extrapolarse a los pacientes con displasia fibromuscular, más jóvenes y en quienes el procedimiento ha demostrado que es útil.

 

Ya se encuentra disponible la Revista 82 N° 2 (marzo-abril) 2014

 Hacer Click sobre la Imagen

 RAC82(2)

 

 

 

 

 

 

 

 

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

 

jorge-thierer_th

 

 

 

Por el Dr. Jorge Thierer

Ancho del QRS y efecto de la terapia de resincronización
Cleland JG, Abraham WT, Linde C, Gold MR, Young JB, Claude Daubert J, et al.

An individual patient metaanalysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and
mortality in patients with symptomatic heart failure.
Eur Heart J 2013;34:3547-56. http://doi.org/qqv

Los estudios aleatorizados de terapia de resincronización biventricular (TRB) han incluido en general pacientes en CF II avanzada-IV, en ritmo sinusal, con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 35% y QRS ≥ 120 mseg. Está claro a partir de sus resultados que en pacientes con tales características la TRB reduce la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular y la internación por insuficiencia cardíaca. Sin embargo, en cada uno de estos estudios el mayor beneficio se ha concentrado en los pacientes con QRS ≥ 150 mseg, sobre todo en presencia de bloqueo de rama izquierda (BRI). Estos datos han sido confirmados en diversos metaanálisis. De allí que las más recientes guías de práctica clínica hayan definido al paciente en CF IIIIV con ritmo sinusal, QRS ≥ 150 mseg y morfología de BRI como el candidato ideal, teniendo la indicación menos fuerza en pacientes con solo algunas de estas características. Un metaanálisis reciente viene a discutir estas asunciones.
Presenta como fuerza fundamental la de ser un metaanálisis de datos individuales y no de agregados de datos de diferentes estudios, lo cual da más robustez a sus conclusiones. Incluyó 3.872 pacientes en ritmo sinusal de los estudios CARE-HF, REVERSE, MIRACLE, MIRACLE-ICD y RAFT. La mediana de edad fue de 66 años, la de la FEVI del 24%, la de duración del QRS 160 mseg. El 78% eran hombres, el 52% estaban en CF III-IV, el 58% eran de etiología isquémica. Confirma la asociación de la TRB (sola o asociada con desfibrilador) con disminución de la mortalidad total (HR 0,66, IC 95% 0,57-0,77) y de muerte y/o internación por insuficiencia cardíaca (HR 0,65, IC 95% 0,58-0,74) respecto de un comparador (tratamiento médico, marcapasos o desfibrilador). Al ser analizados los datos en forma individual se pudo hacer un análisis más certero de la relación entre duración del QRS y efecto sobre mortalidad e internación, hallándose que para ambos puntos finales el IC 95% del HR excluye el 1 (y hay por lo tanto significación estadística) cuando la duración del QRS es ≥ 140 mseg. Al ser incluida la duración del QRS en el análisis multivariado para predicción de mortalidad, pierden significación estadística la edad, el sexo, la CF, la etiología y la morfología del QRS. Al respecto, vale señalar que la mediana de ancho del QRS fue similar para los pacientes con BRI o BRD (160 mseg) y que dicha medida fue menor para los pacientes con trastorno inespecífico de la conducción (139 mseg).
Los hallazgos de este metaanálisis sugieren que la TRB ejerce su efecto beneficioso por un mecanismo que encuentra su razón solo en los fenómenos eléctricos relacionados con el retraso en la conducción. No hay, pareciera, una vez considerada la duración del QRS, influencia de la CF, la función ventricular, la etiología, ni siquiera de la morfología del QRS. De confirmarse estos hallazgos deberían volver a discutirse las indicaciones de las guías, en cuanto al ancho del QRS y su morfología para hacer una indicación perentoria de TRB. Vale señalar que todos los estudios incluidos fueron llevados a cabo por el mismo patrocinador, y que los dos grandes estudios de la empresa competidora (COMPANION y MADIT CRT, con más de 3.000 pacientes entre ambos) no fueron considerados. Análisis confirmatorios con la totalidad de los pacientes de los grandes estudios, e incluyendo también datos de estudios observacionales parecen necesarios antes de cambiar los criterios actuales.

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

 

jorge-thierer_th

 

 

 

Por el Dr. Jorge Thierer

¿En pacientes hipertensos el daño cardiovascular preclínico es predictor de la aparición de diabetes?

Izzo R, de Simone G, Trimarco V, Gerdts E, Giudice R, Vaccaro O, et al. Hypertensive target organ damage predicts incident diabetes mellitus.

Eur Heart J 2013;34:3419-26. http://doi.org/qqt

Tradicionalmente se ha entendido que la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes (DM) son factores de riesgo que preceden a la aparición de daño cardiovascular (DCV). Estudios epidemiológicos demuestran que la incidencia de DM es mayor en los hipertensos que en los normotensos, y entre los hipertensos, mayor en aquellos con peor control de la tensión arterial (en quienes podría sospecharse que ya existe daño cardiovascular, al menos preclínico). Se plantea entonces un interrogante: ¿cuál es la relación temporal entre HTA, DM y DCV? Una respuesta al menos parcial a parte de la pregunta surge de un registro italiano de HTA.
Fueron incluidos en este registro hipertensos con al menos 1 año de seguimiento, no diabéticos ni con evidencia clínica de DCV (antecedentes de infarto de miocardio, angina de pecho, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o insuficiencia cardíaca) en el momento de la inclusión. Se realizó en todos ellos ecocardiograma y Doppler carotídeo; se definió DCV preclínico a la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI, diagnosticada por masa ventricular izquierda ≥ 51 g/m2,7) y/o aterosclerosis carotídea (AC, diagnosticada por un espesor íntima-media > 1,5 mm).
Se consideraron 4.176 pacientes ambulatorios, con edad media de 58,7 años, el 58% hombres. El 24% eran obesos, el 28% tenía síndrome metabólico (SM), un 27% HVI y el 37% AC en condiciones basales. La mediana de seguimiento fue de 3,57 años.
Los pacientes con HVI eran de mayor edad, más frecuentemente
hombres, con historia más larga de HTA, mayor índice de masa corporal y mayor prevalencia de glucosa alterada en ayunas y SM que aquellos sin HVI. En el seguimiento, en ellos la incidencia de DM fue mayor (14,1% vs. 7,7% en aquellos sin HVI; OR de 1,3 ajustado por las condiciones basales y tratamiento, con IC 95% 1,02-1,64; p = 0,03).
Los pacientes con AC eran de mayor edad, más frecuentemente
hombres, con historia más larga de HTA y mayor prevalencia de glucosa alterada en ayunas que su contraparte sin AC. En el seguimiento, en ellos la incidencia de DM fue mayor (12,3% vs. 7,7% en aquellos sin AC; OR de 1,38 ajustado por las condiciones basales y tratamiento, con IC 95% 1,11-1,70; p = 0,003).
El valor pronóstico independiente de ambos marcadores se mantuvo ya fuera que el modelo estadístico considerara al SM como una entidad o a sus componentes por separado. La presencia de cualquiera de los
dos bastó para elevar el riesgo de incidencia de DM, excepto en los obesos, donde fue necesaria la coexistencia de ambos.
Este estudio es sumamente interesante y provocador: sugiere que el DCV presente en hipertensos y diabéticos puede, en ocasiones, haber precedido a la DM más que ser la consecuencia de ella. Pueden suponerse como mecanismos responsables la disfunción endotelial secundaria a la HTA (con aumento de la resistencia a la insulina) o la génesis, por la HTA, de enfermedad microvascular pancreática. En este caso, la HTA sería causa o concausa de la DM. Un mecanismo alternativo sería considerar que una alteración metabólica sutil en el manejo de la glucosa pueda llevar a lo largo de muchos años a disfunción endotelial, HTA y luego DM. Por supuesto que no todo está develado: en este estudio ingresaron pacientes con HTA, sin DM y sin historia clínica de DCV. Es lícito, desde ya, especular con otros mecanismos en los pacientes en los que la DM precede a la HTA.

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

Por el Dr. Jorge Thierer

¿Mejora la evolución de los pacientes con fibrilación auricular al combatir la obesidad y el sedentarismo?

Abed HS, Wittert GA, Leong DP, Shirazi MG, Bahrami B, Middeldorp ME, et al. Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factor management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation: a randomized clinical trial.

JAMA 2013;310:2050-60. http://doi.org/qqs

La obesidad se vincula con la incidencia y prevalencia de fibrilación auricular (FA) a través de diferentes mecanismos: fenómenos hemodinámicos y disfunción diastólica con inducción de agrandamiento de las aurí­culas, estado proinflamatorio, activación neurohormo­nal. ¿Será un programa de reducción de peso y manejo de factores de riesgo capaz de disminuir la carga de FA en pacientes con sobrepeso u obesos?

Pacientes con historia de FA paroxística o persis­tente (en ritmo sinusal en el momento de la inclusión), índice de masa corporal (IMC) mayor de 27 y perímetro de cintura mayor de 100 cm en los hombres y de 90 cm en las mujeres, fueron asignados aleatoriamente a un programa de pérdida de peso o un grupo control. En los primeros 2 meses los pacientes del grupo interven­ción recibieron una dieta de 800 a 1.200 kcal diarias en base fundamentalmente a preparados especiales, reemplazados paulatinamente en los meses siguientes por comidas de bajo índice glucémico y ricas en proteí­nas. Al mismo tiempo se les indicó actividad física con caminata o bicicleta de 20 minutos 3 veces por semana con aumento progresivo hasta 45 minutos la misma cantidad de veces. El grupo control recibió simplemente consejo nutricional y de ejercicio. El punto final prima­rio fue la carga de síntomas de FA evaluada en base a una escala que considera tres dominios: frecuencia y duración de los episodios y gravedad global de estos. Fueron puntos finales secundarios la carga de FA eva­luada en Holter de 7 días, y en el ecocardiograma el área de la aurícula izquierda y el espesor de la pared del ventrículo izquierdo. Los médicos participantes del estudio (excepto los vinculados con el consejo o la in­tervención dietética) fueron ciegos al grupo adjudicado.

Fueron incluidos 75 pacientes en cada grupo, con edad media cercana a los 60 años, el 67% hombres y con un IMC medio de 33,3. La proporción de pacientes con tratamiento antiarrítmico fue similar: 92% en el grupo intervención, 97% en el control. La mediana de seguimiento fue de 15 meses, al cabo de los cuales solo quedaban 42 pacientes en el grupo intervención y 39 en el control. De los 69 que abandonaron el estudio antes de los 15 meses, 23 lo hicieron por ser sometidos a ablación de la FA. Si bien en ambos grupos hubo reducción del peso, la caída fue mucho mayor en el grupo intervención (caída del IMC de 5,6 vs. 1,3; p < 0,001). Hubo disminución algo mayor de la tensión arterial (con reducción paralela del tratamiento far­macológico), del consumo de alcohol y de valores de triglicéridos en los pacientes del grupo intervención. Paralelamente en ellos fue más marcada la caída del área auricular izquierda y del espesor parietal, junto con una mejoría sustancial en la escala de gravedad de la FA y con los cambios que evidenció el Holter a los 12 meses: reducción del tiempo de FA de 1.176 a 491 minutos en el grupo intervención, frente a un aumento de 1.393 a 1.546 en el control.

Los mecanismos responsables de los hallazgos ci­tados son potencialmente varios: mayor reducción de la tensión arterial, volumen auricular e hipertrofia, disminución del consumo de alcohol, etc. Todos ellos pueden contribuir a limitar la presencia de FA. En este sentido, este estudio es novedoso al demostrar que medidas no farmacológicas ni invasivas pueden ser altamente eficientes y podrían llegar a hacer innecesa­rias medidas de mayor costo y riesgo. Es una limitación la caída importante en el número de participantes en un corto tiempo de seguimiento: sabemos que medidas intensivas como estas muchas veces son difíciles de sostener en el tiempo.

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

Por Dr. Jorge Thierer

El duelo por la enfermedad y muerte de la pareja se asocia con menor cuidado de la propia salud cardiovascular

Shah SM, Carey IM, Harris T, Dewilde S, Victor CR, Cook DG. Impact of partner bereavement on quality of cardiovascular disease management.

Circulation 2013;128:2745-53. http://doi.org/qqr

Es sabido que el período que rodea a la muerte del cónyuge se asocia con mayor riesgo de infarto agudo de miocardio y mortalidad cardiovascular. Se han mencionado diferentes causas, desde la depresión a los cambios en el estilo de vida y respuestas fisiológicas (activación neurohormonal, inflamación). El estudio observacional que presentamos viene a señalar otras razones probables.
De una base de datos de atención primaria del Reino Unido fueron seleccionadas inicialmente 171.720 parejas constituidas por dos personas de distinto sexo en las que uno de los componentes tuviera ≥ 60 años y el otro ≥ 50 años, con ≤ 10 años entre ellos, y que hubieran sido ingresadas a la base entre 2005 y 2008. Con seguimiento hasta septiembre de 2011, se seleccionó como casos a aquellos que hubieran enviudado dentro de ese
período, tuvieran al menos 1 año de seguimiento luego del hecho y el antecedente de hipertensión, diabetes, accidente cerebrovascular o coronariopatía, diagnosticados por lo menos 1 año antes del fallecimiento de la pareja. Como controles fueron elegidas, para cada caso, entre 1 y 3 personas, emparejadas por edad (± 5 años), sexo, antecedentes y médico tratante, y tomando como período de comparación desde 1 año antes hasta 1 año después de la fecha en que se hubiera producido la muerte de la pareja del caso. Quedaron definidos 12.722 casos y 33.911 controles (63% mujeres). Se definieron como expresión de cuidado durante el año previo y
posterior la toma de la presión arterial, la medición del colesterol y HbA1c, dosaje de electrolitos y vacunación antiinfluenza; y como expresión de tratamiento adecuado de sus patologías, la cobertura (estimada en
base a la prescripción) con estatinas, antiplaquetarios y antagonistas del sistema renina-angiotensina.
Entre los casos fue significativamente mayor la proporción sin control de la tensión arterial y el colesterol en el año previo a la pérdida en comparación con el año posterior (5,9% y 6,5% vs. 4,4% y 4,5%, respectivamente).
Entre los controles no se vieron esas diferencias temporales.
Además, en el año previo al evento índice y ajustando por edad, deprivación, tabaquismo y comorbilidades, los casos adoptaron menos frecuentemente las conductas de cuidado citado que los controles, con OR para la toma de tensión arterial de 0,75, para el control de colesterol
de 0,76 y para el dosaje de HbA1c de 0,77, en todos los casos con p < 0,05. En el año posterior, los casos mejoraron su autocuidado, de manera que desaparecieron las diferencias con los controles. Respecto del consumo de medicación, se verificó en los casos una disminución que comenzó en el mes previo a la pérdida de su pareja, alcanzó el pico en la semana posterior a la muerte y tendió a normalizarse entre 3 y 4 meses después.

Este estudio observacional es revelador del comportamiento de personas añosas con patología cardiovascular o cerebrovascular previa, y de qué manera influyen en su cuidado la enfermedad y muerte de sus cónyuges. Si bien tiene alguna debilidad en las conclusiones (asume que la variación temporal de la adherencia se puede derivar de la variación temporal de la prescripción, cuando en realidad ambas pueden no coincidir en el tiempo), probablemente el punto más discutible es haber definido como casos a aquellos que sobrevivieron al menos 1 año a haber enviudado, con lo que el punto de interés, la asociación del abandono de medidas de cuidado o tratamiento con la peor evolución, no queda demostrado cabalmente. Los participantes de este registro son sobrevivientes a su comportamiento abandónico, al menos hasta el año; en este sentido, esta publicación busca señalar algunas de las causas probables de la mala evolución de los que pasan por un trance semejante, evidenciada en otras comunicaciones.

Como corolario podría señalarse no descuidar a los enfermos que cuidan o acompañan a otros enfermos.

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

 

 

Por el Dr. Jorge Thierer

Troponina T elevada y riesgo de muerte súbita en la población general

Hussein AA, Gottdiener JS, Bartz TM, Sotoodehnia N, Defilippi C, Dickfeld T, et al. Cardiomyocyte injury as­sessed by a highly sensitive troponin assay and sudden cardiac death in the community: the cardiovascular health study.

J Am Coll Cardiol 2013;62:2112-20. http://doi.org/qqp

La elevación de la troponina T, como expresión de daño miocárdico, es uno de los pilares diagnósticos del síndrome coronario agudo. Aprendimos en los últimos años que valores aumentados pueden estar presentesen otras patologías agudas (miocardiopatía de Tako-tsubo, taquiarritmias, tromboembolia de pulmón, insuficiencia cardíaca aguda, etc.) y que, en el contexto de patologías crónicas (insuficiencia cardíaca, valvulo­patías, miocardiopatías), elevaciones menores y soste­nidas expresan daño miocárdico persistente, que como en los cuadros agudos se asocia con peor evolución. Por último, datos de estudios observacionales (Dallas Heart Study y Framingham, entre otros) señalan que, incluso en población general sin patología cardiovas­cular aparente, y ajustando por características basales y factores de riesgo, la elevación de la troponina T conlleva peor pronóstico. La aparición de la troponina T de alta sensibilidad (TTAS) ha aumentado las cifras de prevalencia de elevación de troponina, y al mismo tiempo las dudas sobre la conducta a seguir frente a valores elevados en condiciones clínicas dudosas, o incluso en cuadros establecidos.

En este contexto, una publicación reciente del Cardiovascular Health Study vuelve a señalar que en población general la elevación de la TTAS es un factor adverso, más allá de la historia y los factores de riesgo tradicionales, y, por primera vez, marca en este contex­to su asociación con la muerte súbita (MS). El estudio incluyó 5.888 personas mayores de 65 años entre 1989 y 1993, con el objeto de evaluar la asociación entre diversas condiciones clínicas y paraclínicas y el pronóstico a largo plazo. En 4.431 se contó con TTAS medida en suero recolectado en condiciones basales. En un seguimiento mediano de 13,1 años (máximo de 17,1) hubo 246 casos de MS. Considerada la TTAS como variable continua y ajustando por sexo, edad, antecedentes y factores de riesgo coronario, fracción de eyección, medicación e incidencia de infarto o insuficiencia cardíaca, cada aumento de una unidad en el logaritmo de la TTAS se asoció con un HR de MS de 1,26 (IC 95% 1,01-1,57; p = 0,04). Considerada la TTAS como variable categórica y tomando como referencia a los que tenían valores ≤ 5 pg/ml, aquellos con valores entre 5,01 y 12,09 pg/ml tuvieron, con el mismo ajuste estadístico, un HR de 1,55 (IC 95% 1,08-2,23) y aquellos con valores ≥ 12,1 pg/ml, un HR de 1,89 (IC 95% 1,21-2,95; p < 0,005 para tendencia). La elevación de la TTAS se asoció también con un aumento del riesgo de muerte total y muerte no súbita, con HR de 1,15 y 1,16, respectivamente.

Este estudio valida los hallazgos previos acerca del valor pronóstico del aumento de la TTAS en población general. Señala la vinculación entre el daño miocárdico persistente y el mayor riesgo de MS (¿lesión miocárdica, expresión de coronariopatía no diagnosticada o fenó­menos inflamatorios, como sustrato de arritmia fatal?), pero no alcanza a establecer una relación exclusiva (recuérdese que, aunque con HR menor, hay también asociación con la muerte no súbita). Si bien el aumento del riesgo es escalonado, y es notable ya con valores por arriba de 5 pg/ml, no surgen del trabajo conductas que deban ser tomadas indefectiblemente, habida cuenta de la mayor elevación de la TTAS en las personas con mayor carga de enfermedad y de la diversa fisiopatolo­gía asociada con dicho aumento. Queda mucho por ver, desde una explicación más refinada de la asociación de la TTAS con la mortalidad, hasta develar si será costo-efectivo incorporarla al panel de las determinaciones de rutina, al menos en población añosa.