Vídeo

Implante, indicaciones y manejo del balón de contrapulsación intraaórtico

El balón de contrapulsación representa la forma de asistencia circulatoria más utilizada en el mundo. El presente video ilustra sobre el proceso de implante, menciona sus indicaciones y refiere sucintamente el modo de su utilización.
Autores Dres. Ricardo Levin y Gastón Heredia
Este vídeo forma parte de la Revista Argentina de Cardiología 82 nro. 4 (julio-agosto) 2014

 

Ya se encuentra disponible la Revista 82 N° 4 (julio-agosto) 2014

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TAPA 82(4) español

 

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Hipertensión arterial como causa de enfermedad cardiovascular: un registro poblacional de más de un millón de pacientes

Rapsomaniki E, Timmis A, George J, Pujades-Rodriguez M, Shah AD, Denaxas S, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations
in 1.25 million people.

Lancet 2014;383:1899-911. http://doi.org/f2r45b

Es conocida la asociación de la hipertensión arterial (HTA) con la muerte de etiología coronaria y por accidente cerebrovascular (ACV). No existe la misma información respecto del vínculo con otras patologías cardiovasculares y su implicación pronóstica. Mediante un programa que permite obtener datos longitudinales de registros médicos electrónicos en Inglaterra, los autores del trabajo que presentamos accedieron a información de pacientes de atención primaria atendidos entre 1997 y 2010, con edad ≥ 30 años, libres de enfermedad cardiovascular. Se consideró que tenían HTA si su tensión arterial (TA) era ≥ 140/90 mm Hg, si tenían diagnóstico previo o estaban medicados con drogas antihipertensivas; se definió HTA sistólica aislada a la tensión arterial sistólica (TAS) ≥ 140 mm Hg con tensión arterial diastólica (TAD) < 90 mm Hg, e HTA diastólica aislada a la TAD ≥ 90 mm Hg, con TAS < 140 mm Hg. El punto final fue la aparición de patología cardiovascular, considerando 12 formas de presentación: angina estable o inestable, infarto agudo de miocardio, muerte de origen coronario, insuficiencia cardíaca, muerte súbita cardíaca, ataque isquémico transitorio (AIT), ACV isquémico, hemorragias subaracnoidea e
intracerebral, aneurisma de la aorta abdominal (AAA), enfermedad vascular periférica.  Se ingresaron 1.258.006 personas (58% mujeres), 43% con HTA, con una mediana de seguimiento de 5,2 años. El riesgo de presentar  enfermedad cardiovascular en el resto de la vida fue, a los 30 años, del 63% para las personas con HTA y del 46% para aquellas con TA normal. A los 30 años, tener HTA se tradujo en la pérdida en el resto de la vida de 5 años de libertad de enfermedad cardiovascular y a los 80 años, en la pérdida de 1,6 años.
Cada incremento de 20 mm Hg en la TAS y de 10 mm Hg en la TAD (tomando como referencia 115/75 mm Hg) se asoció con un aumento significativo del
riesgo de patología cardiovascular en general (HR ajustado por edad y sexo de 1,41 y 1,28, respectivamente).
Sin embargo, el grado de asociación de la HTA con las diversas patologías fue heterogéneo. Las asociaciones más fuertes de la TAS fueron con la angina estable y las hemorragias subaracnoidea e intracerebral (con HR entre 1,41 y 1,44), y las más débiles fueron con el AAA (HR 1,08) y el AIT (HR 1,15). Las asociaciones más fuertes de la TAD fueron con las hemorragias subaracnoidea e intracerebral y el AAA (con HR entre 1,42 y 1,50), y las más débiles fueron con la enfermedad vascular periférica (HR 1,07) y el AIT (HR 1,15).
El ajuste por los otros factores de riesgo vascular no modificó  sustancialmente los HR descriptos. El ajuste por tratamiento redujo entre un 20% y un 30% los HR, excepto para los ACV. La asociación de la HTA con la patología decreció con el aumento de la edad (HR más altos a los 30-59 años que a los 80 años o más). La HTA sistólica aislada fue más prevalente que la diastólica aislada (prevalencia del 35% vs. 10% entre los 30 y los 59 años, 64% vs. 0,6% a los 80 años o más) y su asociación con la aparición de patología cardiovascular fue mucho más fuerte.
La importancia de esta publicación radica en el alto número de pacientes estudiados y el amplio espectro de patologías consideradas. La presencia de HTA sigue señalando riesgo alto de incidencia de enfermedad cardiovascular, aun bajo tratamiento. Demuestra que no todas las patologías están igualmente ligadas a la HTA, iluminando la existencia de puntos finales hasta ahora poco tenidos en cuenta, a considerar en futuros ensayos clínicos de drogas o estrategias antihipertensivas, e invita a avanzar en la búsqueda de hipótesis fisiopatológicas que expliquen el porqué de las diferencias. El peso pronóstico radica en la HTA sistodiastólica y la sistólica aislada; poca relevancia se puede adjudicar, por prevalencia y riesgo, a la HTA diastólica aislada.

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Por el Dr. Jorge Thierer

La elevación de la troponina T señala peor pronóstico en pacientes con enfermedad vascular periférica

Linnemann B, Sutter T, Herrmann E, Sixt S, Rastan A, Schwarzwaelder U, et al. Elevated cardiac troponin T is associated with higher mortality and amputation rates in patients with peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol 2014;63:1529-38. http://doi.org/f2rdp9

La troponina T elevada (TnTE) señala peor pronóstico en diferentes situaciones clínicas (síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca aguda y crónica, tromboembolia de pulmón, entre otras) y también en la
población general. La publicación que presentamos remarca su importancia en el contexto de la enfermedad vascular periférica sintomática (EVPS).

Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes que a lo largo de 2007 fueron admitidos en un único centro de Alemania para revascularización endovascular periférica urgente o electiva. Se excluyó a los que hubieran presentado cuadros clínicos o procedimientos que causaran aumento de la troponina T (TnT) en los últimos 14 días. Se midió al ingreso TnT de cuarta generación y se definió TnTE a un valor > 0,01 ng/ml.

Se hizo seguimiento a 12 meses. El punto final primario fue muerte o amputación.Quedaron definidos 1.041 pacientes, con edad media de 70,7 ± 10,8 años, el 62,7% hombres. Se detectó TnTE en el 21,3% de los pacientes, que comparados con el resto fueron más añosos, hombres, diabéticos y con peor función renal. En los pacientes con TnTE, la EVPS fue más grave y el compromiso más distal; el 75,7% de ellos presentaban isquemia crítica de los miembros frente al 30,5% en los pacientes con TnT normal.

En el seguimiento de 1 año la mortalidad fue del 31,7% con TnTE frente al 3,9% con TnT normal, HR no ajustado de 9,87, IC 95% 6,49-15; p < 0,001. Ajustando por edad, función renal, tabaquismo, diabetes, isquemia crítica de los miembros y excluyendo a los pacientes con cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia, el HR fue de 8,14 (IC 95% 3,77-17,6; p < 0,001). Es interesante señalar que en los pacientes con TnTE también fue mayor la tasa de amputación al año: 10,1% vs. 2,4% (HR no ajustado de 4,92, IC 95% 2,68-9,03; p < 0,001). Ajustar por las variables ya citadas, excepto el ECG, hizo que la relación de riesgo para amputación mostrara solo tendencia (HR 1,86, IC 95% 0,92-3,74; p = 0,08), pero tras un ajuste ulterior por los cambios electrocardiográficos se recuperó la significación estadística, con HR de 3,71, IC 95% 1,33-10,3 p = 0,012.

Dada la fuerte asociación de enfermedad coronaria con EVP, surge como primera explicación la suposición de más inflamación y apoptosis, isquemia silente y oclusión de pequeños vasos coronarios en los pacientes con más EVP, y por ende mayor prevalencia de TnTE.
Podríamos suponer que en la EVPS más grave (con mayor riesgo de amputación) hay más sufrimiento miocárdico (expresado por la TnTE), y por ende mayor mortalidad. Una explicación adicional, posible tal vez en alguno de los casos, es que en algunas miopatías esqueléticas o rabdomiólisis puede liberarse TnT de origen muscular a la circulación; en este caso, la TnTE podría expresar daño muscular grave por la EVP y explicar así el mayor riesgo de amputación. El carácter retrospectivo y unicéntrico del trabajo le resta algo de fortaleza a los hallazgos; los IC 95% son amplios, reduciendo la precisión de la estimación. De cualquier manera hay un mensaje que no debe desecharse: hay más contacto entre las coronarias y las arterias de los miembros inferiores de lo que creemos.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Nuevos anticoagulantes: eficacia y seguridad. Metaanálisis de los cuatro grandes estudios aleatorizados en el contexto de fibrilación auricular no valvular

Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials.

Lancet 2014;383:955-62. http://doi.org/f2qmmh

De los nuevos anticoagulantes orales (NACO) son cuatro los que se han comparado con warfarina ( W ) en el contexto de la fibrilación auricular (FA) no valvular: un inhibidor directo de la trombina, dabigatrán (D) en el estudio RE-LY, y tres inhibidores del factor Xa: apixabán (A) en el estudio ARISTOTLE, rivaroxabán (R) en el estudio ROCKET AF y edoxabán (E) en el estudio ENGAGE. Ahora, la publicación de un metaanálisis de los cuatro estudios viene a cuantificar con exactitud el efecto de los NACO sobre la evolución de los pacientes. Considera 42.411 pacientes con NACO y 29.272 con W. En forma global, la edad media de los pacientes fue de 71,5 años y la prevalencia de mujeres de casi el 38%, sin gran variación entre los estudios. Respecto del puntaje CHADS2 basal, sí se verificaron diferencias: en forma global presentaron un valor 0-1 el 17% de los pacientes, pero mientras en RE-LY y ARISTOTLE la cifra osciló según la rama entre 31% y 34%, fue de 0% en ROCKET y < 1% en ENGAGE. La mediana de tiempo en rango terapéutico (TRT) para los pacientes de la rama W fue del 65%, pero en ROCKET fue del 58%, y osciló entre el 66% y el 68% en los otros tres estudios.

Como se recordará, en el RE-LY se evaluaron dos dosis diarias de D: 150 mg y 110 mg cada 12 horas; y en el ENGAGE también se consideraron dos esquemas: 60 mg o 30 mg diarios de E. Los otros dos estudios evaluaron una única dosis del NACO respectivo. Para evitar mezclar los efectos de las dosis altas y bajas, se hicieron dos análisis: en ambos se consideraron, comparados con W, las dosis únicas de A y R; en uno además se tomaron en cuenta las ramas de dosis alta de D y E y en el otro, las dosis bajas.

a) Análisis de A, R, y dosis altas de D y E: comparados con W, los NACO generaron disminución del punto final primario de accidente cerebrovascular (ACV) y embolia sistémica: RR 0,81 (IC 95% 0,73-0,91; p < 0,0001). Ello se logró a expensas del ACV hemorrágico (RR 0,49, IC 95% 0,38-0,64; p < 0,0001) sin reducción del ACV isquémico. Se verificó reducción de la mortalidad total (RR 0,90, IC 95% 0,85-0,95; p = 0,0003) y de la hemorragia intracraneal (RR 0,48, IC 95% 0,39-59; p < 0,0001). No hubo heterogeneidad para estos resultados entre los estudios individuales.

Se verificó aumento del sangrado gastrointestinal (RR 1,25, IC 95% 1,01-1,55; p = 0,043), pero hubo al mismo tiempo tendencia a reducción del sangrado total (RR 0,86, IC 95% 0,73-1,00; p = 0,06), con fuerte heterogeneidad entre los estudios: reducción franca con A y E, falta de efecto con D y R.
No hubo diferencia significativa en la eficacia de los NACO respecto de  W según la edad dicotomizada en 75 años, el género, la función renal, el puntaje CHADS2 o que el TRT de los tratados con W fuera < 66% o ≥ 66%. Esta última condición sí influyó en la reducción del sangrado, significativa en los centros en los que el TRT era < 66% y no en aquellos con un valor mayor.
b) Análisis de A, R, y dosis bajas de D y E: comparados con W, los NACO no disminuyeron el punto final primario de ACV y embolia sistémica (RR 1,03, IC 95%0,84-1,27; p = 0,74). Hubo sí reducción del ACV hemorrágico (RR 0,33, IC 95% 0,23-0,46; p < 0,0001), pero aumento del riesgo de ACV isquémico (RR 1,28, IC 95%1,02-1,60; p = 0,045) y de infarto agudo de miocardio (RR 1,25, IC 95% 1,04-1,50; p = 0,019). Se constató reducción de la mortalidad total (RR 0,89, IC 95%0,83-0,96; p = 0,003) y de la hemorragia intracraneal (RR 0,31, IC 95% 0,24-0,41; p < 0,0001). No se verificó aumento del sangrado gastrointestinal y hubo fuerte tendencia a reducción del sangrado total (RR 0,65, IC95% 0,43-1,00; p = 0,05).
Análisis de sensibilidad considerando solo los inhibidores del factor Xa arrojaron resultados similares.

Este metaanálisis entrega certeza sobre hallazgos esbozados en los estudios individuales, y ofrece algunas novedades. Aunque fue punto final secundario de los estudios, tanto considerando las dosis altas de D y E como las bajas junto con las dosis únicas de A y R, se demuestra reducción de la mortalidad total de alrededor del 10%. Se confirma que el efecto fundamental de los NACO es reducir el riesgo de ACV hemorrágico respecto e W, a la mitad si se consideran en el análisis las dosis altas de D y E, a un tercio al considerar las bajas. En ambio, no son mejores que la W para reducir el ACV isquémico, e incluso al considerar las dosis bajas de D y E pueden aumentar su incidencia y, paralelamente, la de infarto de miocardio. Un capítulo vital es el de la seguridad: más allá del aumento de sangrado gastrointestinal al tomar en cuenta las dosis altas de D y  E, hay fuerte tendencia a reducir el sangrado total. La edad y la función renal no aparecen como limitantes de la eficacia de los NACO. Puede plantearse entonces el empleo de A, R, y D o E en dosis altas, reservando D o E en dosis bajas para aquellos pacientes en los que se presume riesgo alto de sangrado.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Aumento del índice de masa corporal y relación con eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. Metaanálisis de 97 estudios en 1.800.000 pacientes

Lu Y, Hajifathalian K, Ezzati M, Woodward M, Rimm EB, Danaei G.  Metabolic mediators of the effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1.8 million participants. Lancet 2014;383:970-83. http://doi.org/f2qmmj

El aumento del índice de masa corporal (IMC) que se traduce en sobrepeso [IMC (kg/m2) entre 25 y < 30] y obesidad (IMC≥30) es un factor de riesgo claro para la ocurrencia de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares.

Gran parte de sus efectos nocivos son mediados por la hipertensión arterial (HTA), el aumento del colesterol y alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado asociados. Si bien hay medidas claras para combatir la HTA y descender las cifras de colesterol, con capacidad para mejorar el pronóstico vascular, no sucede lo mismo con la obesidad. Las dietas no parecen efectivas a largo plazo, las medidas farmacológicas en general no tienen un perfil de seguridad adecuado y la cirugía se reserva para pacientes graves.

En este trabajo se realizó un análisis de 97 estudios prospectivos de cohorte llevados a cabo entre 1948 y 2005 en diferentes países de Asia, Europa, América y Oceanía, con 1.800.000 participantes. Todos ellos tuvieron determinación basal del IMC y de al menos uno de los mediadores de riesgo vinculados con él (TA, colesterol o glucosa, medidos en forma continua o categórica) y determinación de eventos coronarios y accidente cerebrovascular (ACV) en seguimiento de al menos 1 año. Se excluyó a los que tuvieran IMC <20. El análisis se ajustó por edad, sexo, tabaquismo y por factores adicionales según los datos disponibles en cada cohorte.

La mediana de seguimiento fue de 13,3 años, con rango entre 2,7 y 55,7 años. Cada incremento de 5 puntos en el IMC se asoció con un HR ajustado de 1,27 (1,23-1,31) para evento coronario y de 1,18 (IC 95% 1,14-1,22) para ACV. Ajustar por HTA llevó el HR para evento coronario a 1,19 (IC 95% 1,16-1,22) y el HR para ACV a 1,06 (IC 95% 1,03-1,09). El ajuste por disglucemia llevó el HR para evento coronario a 1,23 (IC 95% 1,19-1,27) y el HR para ACV a 1,13 (IC 95% 1,09-1,18). Ajustar por los tres mediadores llevó el HR para evento coronario a 1,15 (IC 95% 1,12-1,18) y el HR para ACV a 1,04 (IC 95% 1,01-1,08). El sobrepeso se asoció con un exceso de riesgo del 26% para evento coronario y del 13% para ACV, y el ser obeso, del 69% y el 47%, respectivamente La HTA explicó un 31% del riesgo coronario que acarrea la obesidad y el 65% del riesgo de ACV. Los tres mediadores conjuntos, el 46% del riesgo coronario y el 76% del riesgo de ACV cuando el IMC se exploró en forma continua. En caso de sobrepeso, los tres mediadores conjuntos explicaron el 50% del riesgo coronario y el 98% del riesgo de ACV; en los obesos, el 44% del riesgo coronario y el 69% del riesgo de ACV. Ello implica que el riesgo per se debido al aumento del IMC, independientemente de los mediadores, es mayor cuanto mayor es el exceso de peso.

Este metaanálisis tiene el enorme mérito de haber considerado estudios llevados a cabo en diferentes poblaciones  a lo largo de casi 60 años, con un número de observaciones que asegura precisión al cuantificar el riesgo. Permite definir la contribución del aumento del IMC al mal pronóstico vascular independientemente de los factores de riesgo conocidos, que, en rigor de verdad, solo pueden ser considerados mediadores si su aparición es posterior a la del aumento del IMC. Confirma el papel fundamental de la HTA en la génesis del ACV, pero enciende una luz de alarma al demostrar que en sobrepeso y obesidad la mitad del riesgo coronario se puede atribuir a dichas condiciones. Queda claro que para bajar el riesgo cardiovascular, evitar engordar y mantener el peso adecuado es vital, considerando la falta de éxito de muchas de las estrategias que se adoptan para adelgazar.

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Por Dr. Jorge Thierer

¡A caminar! Posible asociación de la actividad física
con mejor pronóstico en pacientes con intolerancia
a la glucosa. Un subestudio de NAVIGATOR

Yates T, Haffner SM, Schulte PJ, Thomas L, et al. Association between change in daily ambulatory activity and cardiovascular events in people with impaired glucose tolerance (NAVIGATOR trial): a cohort analysis. Lancet 2014;383:1059-66. http://doi.org/qpv

Las modificaciones en la dieta y mayor actividad física disminuyen la incidencia de diabetes en individuos de riesgo alto con intolerancia a la glucosa. No estaba claro hasta ahora que en pacientes como estos la actividad física más intensa se tradujera en menor riesgo cardiovascular. Un análisis post hoc del estudio NAVIGATOR viene a aportar evidencia en este sentido.
NAVIGATOR fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo con un diseño factorial 2 × 2, en el que pacientes con intolerancia a la glucosa, de 50 años o más y con enfermedad cardiovascular, o de 55 años o más y con al menos algún factor de riesgo adicional, fueron asignados a recibir nateglinide, valsartán, ambos o ninguno. Incluyó 9.306 pacientes entre 2002 y 2004 y tuvo un seguimiento medio de 6 años.
Todos los pacientes fueron incluidos en un programa destinado a modificar su estilo de vida, con el objetivo de reducir su peso un 5% o más y realizar al menos 150 minutos de actividad física por semana. Se entregó a los pacientes un podómetro para que lo usaran durante 7 días consecutivos, a fin de medir la cantidad de pasos dados por día, en una determinación basal y otra al año. Se consideró como punto final un combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular no mortales. Se consideró cambio en la actividad física a la diferencia entre el promedio de los pasos diarios dados a los 12 meses y la determinación inicial.
Quedaron definidos cuatro grupos: los que en el año disminuyeron la actividad ≥ 1.500 pasos/día, los que disminuyeron 0-1.500 pasos/día, los que aumentaron 1 a 1.500 pasos/día y los que aumentaron > 1.500 pasos/día. Se exploró el valor pronóstico de este cambio para el punto final primario, ajustando por características basales demográficas, clínicas y de laboratorio, tratamiento adjudicado en el estudio, tratamiento farmacológico adicional, índice de masa corporal basal y su cambio a los 12 meses, cambios en el filtrado glomerular e incidencia de angina inestable al año.
Como no se contó con los datos basales de actividad ambulatoria en el 25% de los casos, y de la actividad a los 12 meses en el 45%, los datos faltantes fueron imputados por complejos procedimientos estadísticos.
El análisis presentado incluye datos de 9.018 pacientes. En la cohorte completa no hubo variación significativa de la actividad ambulatoria, pero lógicamente hubo dentro de la cohorte quienes aumentaron, mantuvieron o disminuyeron su actividad. El análisis multivariado demostró que ya la determinación basal de actividad tenía valor pronóstico: el HR para el punto final primario por cada diferencia de 2.000 pasos diarios adicionales fue de 0,90 (IC 95% 0,84-0,96; p = 0,002); y un cambio en la actividad que representara un aumento respecto del basal, de 2.000 pasos al año se asoció con un HR de 0,92 (IC 95% 0,86-0,99; p = 0,035). Cada una de las determinaciones tuvo valor pronóstico independiente.

Los resultados del estudio son plausibles desde el punto de vista fisiopatológico, ya que el ejercicio atenúa la resistencia a la insulina y la activación neurohormonal e inflamatoria. Avanza respecto de
otros por haber objetivado la actividad física, y por la cuidadosa y bastante completa consideración de las características basales de los pacientes. Son limitaciones para considerar: a) la estrategia de imputación en una proporción alta de los casos (por lo que los valores del número de pasos no son los reales, sino los predichos por ecuaciones complejas, en base a las características basales y evolución de cada uno); b) que los pacientes no eran ciegos a la determinación del podómetro y conocer sus resultados podría traducirse en cambios en otras conductas que coadyuvaran al mejor pronóstico; y c) por tratarse de datos observacionales, no puede excluirse completamente que la diferente evolución se deba, al menos parcialmente, a factores no considerados. Hasta tanto contemos con datos de estudios aleatorizados, esta es la mejor evidencia disponible respecto de la actividad física y su relación con el pronóstico en intolerantes a la glucosa. Aun cuando no es definitiva, por las razones expuestas creemos que basta para la recomendación del título.