Ya se encuentra disponible la Revista Vol.86 nro. 1 (enero-febrero, 2018)

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

Por el Dr. Jorge Thierer

Por el Dr. Jorge Thierer

El auto reporte de aptitud física alcanza para señalar pronóstico. Un estudio de cohorte con más de 400.000 observaciones

Yates T, Zaccardi F, Dhalwani NN, Davies MJ, Bakrania K, Celis-Morales CA, et al. Association of walking pace and handgrip strength with all-cause, cardiovascular, and cancer mortality: a UK Biobank observational study. Eur Heart J 2017;38:3232-40.

La aptitud física es un importante predictor de mortalidad cardiovascular y de todas las causas. Hay diferentes maneras de evaluarla. La velocidad de caminata y la fuerza de empuñadura son dos de ellas. ¿Será posible que la velocidad de caminata autoreportada, sin necesidad de una medición objetiva, pueda entregar información pronóstica?, y ¿qué relación habrá de esta estimación subjetiva con la medición de la fuerza de empuñadura? Un estudio de cohorte británico nos da la respuesta.

Entre 2006 y 2010 fueron incorporados al estudio BioBank 420.727 individuos británicos libres de cáncer y de enfermedad cardiovascular. Se recopilaron datos antropométricos, demográficos, de dieta, estilo de vida, medicación. Como información relevante se incluyó una valoración subjetiva de su velocidad de caminata (se les preguntó si consideraban que era lenta, promedio o enérgica) y una medición objetiva de la fuerza de empuñadura con un dinamómetro. El 54,8% eran mujeres, y la edad media, 56, 4 años. Se dividió por separado a mujeres y varones, de acuerdo con la fuerza de empuñadura.

Entre las mujeres el tercilo menor correspondió a una media de fuerza desarrollada de 17,2 kg y el mayor, a 30, 4 kg. La edad decreció con el aumento de la fuerza, mientras que la velocidad de caminata autorreportada fue mayor cuanto mayor era la fuerza de empuñadura: refirieron una velocidad enérgica el 31% de las mujeres en el tercilo de fuerza menor, frente a casi el 49% en el tercilo más alto. Entre los hombres el tercilo inferior correspondió a una media de fuerza de 30,6 kg (mayor que el tercilo más alto de las mujeres) y el superior, a 49,3 kg promedio. También, entre los hombres la edad decreció con el aumento de la fuerza mientras que aumentó la velocidad de caminata autorreportada (34% informó velocidad enérgica en el tercilo menor, 48% en el más alto).

El seguimiento mediano fue de 6,3 años en el que se verificó una mortalidad total del 2%; 1,2% por cáncer; 0,4% de causa cardiovascular y el resto, de otro origen. La velocidad de caminata se asoció con mortalidad cardiovascular y total en varones y mujeres (menos mortalidad cuanto mayor era la velocidad reportada), pero no con mortalidad por cáncer.

La fuerza de empuñadura se asoció con mortalidad cardiovascular en varones y con mortalidad total en varones y mujeres. La fuerza de asociación inversa entre velocidad de caminata y mortalidad fue mayor cuanto menor era el índice de masa corporal (IMC): entre los hombres el HR para mortalidad, de velocidad lenta respecto de enérgica fue 2,16 entre los individuos en el tercilo inferior de IMC y 1,31 en el tercilo mayor; entre las mujeres los HR correspondientes fueron 2,01 y 1,41 respectivamente.

La asociación de la aptitud física con el pronóstico es ya conocida. De hecho un metaanálisis de 2009, con 33 estudios y 102.980 participantes señalaba por cada MET de incremento de la capacidad de esfuerzo una disminución de 13% en el riesgo de mortalidad, y un riesgo ajustado en los que tenían baja capacidad funcional respecto de la alta un 70% mayor. Resulta novedosa la demostración de que incluso una valoración propia y subjetiva de la capacidad de esfuerzo evaluada a través de la velocidad de caminata puede tener capacidad predictiva, y nos propone ser incisivos a la hora de interrogar a nuestros pacientes. La pregunta que se impone entonces es si esa aptitud es un marcador o un factor de riesgo. ¿Qué señala una menor aptitud? ¿Fenómenos inflamatorios, menos actividad física cotidiana, patologías no reconocidas, activación inflamatoria, menos masa muscular para el mismo IMC? Si la aptitud física es un marcador, habrá que actuar sobre sus condicionantes para mejorar el pronóstico. Si es un factor, mejorarla específicamente con entrenamiento o actividad física cotidiana redundará por sí misma en mejor evolución.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Circulación coronaria: una nueva forma de entender el vínculo entre la fisiopatología y el pronóstico

Gupta A, Taqueti VR, van de Hoef TP, Bajaj NS, Bravo PE, Murthy VL, et al. Integrated Noninvasive Physiological Assessment of Coronary Circulatory Function and Impact on Cardiovascular Mortality in Patients With Stable Coronary Artery Disease. Circulation 2017;136:2325-36.

La reserva de flujo coronario (RFC) se puede calcular como la razón entre el flujo coronario en condiciones de vasodilatación máxima, o flujo coronario máximo (FCM) y el flujo coronario basal (FCB). La RFC mide en forma integrada el flujo epicárdico y la microcirculación, y su disminución empeora el pronóstico. Una disminución de la RFC puede deberse a una disminución del FCM o un aumento del FCB. Por ello, la integración de la RFC y el FCM podría ser una mejor medida de las condiciones de la circulación coronaria, y permitir una mejor caracterización pronóstica de pacientes con enfermedad coronaria estable.

En el estudio que presentamos fueron considerados todos los pacientes en quienes se realizó una tomografía con emisión de positrones (PET) cardíaca en reposo y estrés farmacológico en el hospital Brigham & Women´s en Boston entre 2006 y 2013. El flujo se determinó con amonio o rubidio marcados, y el fármaco empleado para el estrés fue adenosina, dipiridamol, regadenoson o dobutamina. En la perfusión se determinó la presencia de necrosis o isquemia. Se consideraron los FCB y FCM expresados en ml/g/min, se calculó la RFC y se consideró en análisis multivariado el efecto de estas medidas sobre la mortalidad en el seguimiento, ajustando por edad, sexo, factores de riesgo coronario, índice de masa corporal, coronariopatía conocida, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), procedimientos de revascularización y tipo de agente empleado en el estudio. Se consideraron como valores de corte un FCM de 1,8 ml/g/min y un valor de RFC de 2. Los valores por debajo de cada uno de ellos fueron considerados patológicos. Se definieron de esta manera 4 grupos según que ambas, una u otra, o ninguna de las mediciones, expresaran compromiso de la circulación.

Fueron incluidos 4.029 pacientes, la mitad mujeres, con edad media de 66 años. El motivo del estudio fue dolor precordial en el 45%, disnea en el 29%, valoración prequirúrgica en el 14% y otros, en el resto. El 40% tenía enfermedad coronaria conocida (28% infarto de miocardio previo), y 10% fue a algún procedimiento de revascularización en los 3 meses siguientes al estudio. La mediana de FEVI fue 57%. La mediana de FCM fue 1,75 ml/g/min y la mediana de RFC fue 1,72.

En seguimiento mediano de 5,6 años murió el 24,9% de los pacientes incluidos; 9,7% por causa cardiovascular (estos últimos más añosos, con mayor prevalencia de sexo masculino y factores de riesgo, peor función ventricular, y menores RFC y FCM). En el análisis multivariado una disminución de una unidad en la RFC se asoció a un HR para mortalidad de 1,83 (IC 95% 1,47-2,27) y una disminución de una unidad en el FCM a un HR de 1,35 (IC95% 1,13-1,61). La RFC fue un predictor más importante que el FCM. De hecho, la mortalidad anual ajustada por las covariables señaladas fue 1,5% cuando RFC y FCM estaban ambos por debajo de los valores de corte estipulados; también 1,5% si la RFC estaba disminuida pero el FCM era normal; 0,8% con RFC normal y FCM disminuido, y 0,5% con ambas mediciones por encima del valor de corte. Al cabo de un seguimiento máximo de 8,4 años los HR ajustados para mortalidad respecto del grupo con RFC y FCM normales fueron 2,95 (IC 95% 1,89-4,59 para el de RFC y FCM disminuidos; 2,93 (IC 95% 1,91-4,50) para el grupo con RFC disminuida y FCM normal; y 1,52 (IC 95% 0,81-2,86) para los que presentaban RFC normal y FCM disminuido.

Este estudio es realmente interesante desde el punto de vista fisiopatológico. El concepto de RFC integra la respuesta de toda la circulación coronaria, y demuestra tener un papel más fuerte que el del FCM que pudiera ser alcanzado; tal vez porque elimina el error de medición que se pueda verificar en la medición de este último.

En el grupo de pacientes con depresión de RFC y FCM la presencia de necrosis o isquemia fue alta : el 47% presentó compromiso > 10% del ventrículo. Es de suponer alta prevalencia de enfermedad coronaria obstructiva en este grupo. Por el contrario, cuando ambas mediciones fueron normales la mortalidad fue tan baja que la presencia de coronariopatía obstructiva es muy poco probable. Por otro lado, es más llamativo lo que sucedió en los grupos intermedios. El grupo de pacientes con RFC disminuida y FCM normal estuvo constituido en un 70% por mujeres, y solo el 15% tuvo necrosis o isquemia que comprometiera > 10% de la masa ventricular.

Se sabe que las mujeres tienen FCB mayor que los varones, lo cual puede contribuir a explicar en parte la menor RFC; es sabido también que en las mujeres es más frecuente la angina sin compromiso de vasos epicárdicos. Pero si el riesgo de este grupo pasa por condiciones vinculadas al flujo, u otros factores asociados al sexo femenino no queda claro. En cambio, el grupo con RFC normal y FCM reducido, pese a tener un 30% de pacientes con necrosis o isquemia en > 10% del ventrículo –que sugiere mayor prevalencia de enfermedad coronaria obstructiva que el grupo anterior– tuvo mejor pronóstico. En suma, este estudio expone una fuerte vinculación entre características del flujo coronario y la evolución. Es posible sí que factores no considerados contribuyan a explicar, al menos en parte, esta asociación. Es cierto que un estudio sistemático con PET dista de ser sencillo, por costo y disponibilidad; no se puede menos que lamentar la falta de coronariografía, que sin duda, hubiera contribuido notablemente a explicar los hallazgos.

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Por el Dr. Jorge Thierer

En shock cardiogénico, concentrarse en la arteria responsable y dejar el resto para después. Enseñanzas del estudio CULPRIT SHOCK

Thiele H, Akin I, Sandri M, Fuernau G, de Waha S, Meyer-Saraei R et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2017;377:2419-32.

En el contexto del infarto agudo de miocardio (IAM) con enfermedad de múltiples vasos, las diferentes guías de tratamiento sugieren la angioplastia (ATC) inicial de la arteria relacionada con el IAM (ARI) y dejan para un segundo paso la resolución de las lesiones significativas de otras arterias. En el caso del shock cardiogénico (SC) secundario a IAM se recomienda en cambio, la revascularización completa (RC) inicial, a partir de argumentos fisiopatológicos: alivio inmediato de la isquemia que esas lesiones pudieran generar en una situación límite, por caída significativa de la presión de la perfusión y el aumento de la presión de lleno, que disminuye el gradiente de perfusión transmural. Lo cierto es que en los grandes estudios que compararon revascularización inicial de la ARI vs. RC los pacientes con SC fueron excluidos; los estudios observacionales sugieren que paradójicamente la RC inicial podría asociarse a una evolución peor, atribuible al empleo de mayor cantidad de material de contraste, con sobrecarga de volumen y deterioro de función renal, más allá de la mayor tasa de complicaciones esperables al realizar más procedimientos. La conducta correcta entonces dista de ser clara.

El estudio CULPRIT SHOCK fue diseñado para aclarar este interrogante. Se llevó a cabo en 83 centros europeos Incluyó pacientes con IAM con SC (definido por tensión arterial sistólica < 90 mm Hg por al menos 30 min, o la necesidad de inotrópicos para mantener la presión, signos claros de congestión y de hipoperfusión sistémica, manifestada por oliguria, estado mental alterado, piel y extremidades frías, o láctico > 2mmol/L) y lesión de al menos 2 vasos, en los que se planeara ATC inmediata.

Los criterios de exclusión fueron la edad > 90 años, la expectativa de vida < 6 meses por una causa ajena al SC, el cuadro de inicio mayor a 12 horas al momento de la aleatorización, las maniobras de resucitación > 30 min, así como el daño cerebral instalado y las pupilas dilatadas y fijas, cirugía de revascularización planeada de emergencia o filtrado glomerular < 30 ml/min. Se asignó aleatoriamente a los pacientes en relación 1:1 a ATC inicial de la ARI (con la indicación de resolver luego en etapas el resto de las lesiones que generaran isquemia en test evocador o según FFR) o a RC inicial, con ATC de todas las lesiones > 70%. El punto final primario fue un combinado de muerte o necesidad de terapia de reemplazo renal (diálisis, hemofiltración o hemodiafiltración) en los primeros 30 días.

Fueron incluidos 686 pacientes, con una edad mediana de 70 años, el 76% varones; poco más del 60% presentaba supradesnivel del ST. La mediana de tensión arterial fue 100/60 mm Hg, la de frecuencia cardíaca 90 latidos/min. El 63% tenía lesión de 3 vasos y la ARI fue la descendente anterior en el 42% de los casos, la coronaria derecha en el 28%, la circunfleja en el 21% y el tronco de la coronaria izquierda en la mayor parte de los casos restantes. El acceso fue femoral en el 82%, y el empleo de stent liberador de drogas fue casi universal. En el grupo con ATC exclusiva de la ARI fue mayor la práctica de trombo aspiración (17,5% vs. 11,4%), menor la utilización de contraste (medianas de 190 vs. 250 ml)  y el tiempo de fluoroscopía (medianas de 13 vs.19 min). Todas estas diferencias fueron significativas. Hubo cruce de 12,5% de los pacientes del grupo de revascularización aislada de la ARI al del RC y de un 9,4% en sentido opuesto. La revascularización diferida de otras lesiones que generaran isquemia se llevó a cabo en el 17% de los pacientes en que inicialmente se trató solo la ARI. A 30 días el punto final primario ocurrió en el 45,9% de los pacientes en este grupo frente al 55,4% en el de RC (RR 0,83, IC 95% 0,71-0,96, p = 0.01). La diferencia fue significativa para la mortalidad (43,3% vs. 51,6%, p = 0.03) y hubo fuerte tendencia para la necesidad de terapia sustitutiva renal (11,6% vs.16, 4%, p = 0.07). No hubo diferencia significativa ante nuevo infarto, insuficiencia cardíaca, sangrado o accidente cerebrovascular.

El empleo de mayor cantidad de contraste y más tiempo de procedimiento aparecen como las causas iniciales de la peor evolución de los pacientes sometidos a RC. Algunos temas vinculados al diseño del estudio pueden también explicar en parte los hallazgos. El protocolo no excluyó en la RC el intento de tratar arterias con oclusión total crónica. Sabemos que esta acción es más laboriosa, implica más uso de material de contraste y no se asocia en general a mejoría pronóstica. Es posible que tratar las oclusiones crónicas de arterias no responsables en una situación de SC haya contribuido a oscurecer los resultados de la rama RC. El protocolo instó en la rama ATC exclusiva de la ARI a tratar en segundo tiempo las otras lesiones significativas, y no consideró esos procedimientos como un hecho adverso, a diferencia de otros protocolos. De cualquier manera, y más allá de estas sutilezas hay una diferencia significativa en la mortalidad, sobre lo que no puede plantearse ninguna cuestión de interpretación. Puede sostenerse que sin duda habrá un subgrupo de pacientes en que la RC inicial siga estando indicada (¿pacientes con mejor función renal en los que sea menos temible el uso de mayor cantidad de contraste, pacientes que persisten muy comprometidos en la sala de hemodinamia a pesar de la angioplastia de la ARI?) pero entendemos que este estudio aleatorizado (y que por lo tanto brinda evidencia de calidad) será sin duda tenido en cuenta en las futuras guías de práctica, remarcando el viejo concepto de que lo que parece mejor es muchas veces enemigo de lo bueno.

 

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Por el Dr. Jorge Thierer

 

Reemplazo valvular: ¿qué prótesis elegir? Un estudio de cohorte contribuye a encontrar una respuesta

Goldstone AB, Chiu P, Baiocchi M, Lingala B, Patrick WL, Fischbein MP, et al. Mechanical or Biologic Prostheses for Aortic-Valve and Mitral-Valve Replacement. N Engl J Med 2017;377:1847-57.

La indicación de reemplazo valvular aórtico (RVA) o mitral (RVM) implica decidir qué tipo de válvula se implantará: mecánica (Mec) o biológica (B). Cada una de ellas trae aparejadas ventajas y desventajas.

Las válvulas B evitan muchas veces la indicación de anticoagulación, pero su durabilidad a largo plazo es menor, lo cual en pacientes jóvenes implica la necesidad de reoperación. Las válvulas Mec requieren tratamiento anticoagulante por el riesgo claro de fenómeno tromboembólico, pero a su vez, ese tratamiento genera mayor riesgo de sangrado. Estas condiciones implican en general la indicación de válvula Mec en menores de 50 años, y B, en mayores de 70 años y una elección variable en el rango intermedio de edades. La evidencia para justificar estas decisiones proviene de ensayos de asignación aleatoria de pequeña dimensión y algunos registros, pero la información de estudios con gran cantidad de observaciones que permitan definir el criterio apropiado para aplicar es escasa.

Para salvar este déficit se llevó a cabo un estudio retrospectivo de cohorte, que comparó la evolución de pacientes sometidos a RVA o RVM con ambos tipos de válvulas, en el estado de California, en EE. UU., y consideró pacientes tratados en 142 hospitales no federales entre 1996 y 2013. Se incluyó a pacientes con RVA sin ningún procedimiento concomitante, y a pacientes con RVM aislado o acompañado por reparación de la válvula tricúspide, ablación de fibrilación auricular o revascularización coronaria.

Se excluyó a pacientes con cirugía cardíaca previa, necesidad de reemplazo de más de una válvula, cirugía de reparación aórtica o mitral y cirugía de aorta torácica. Como los pacientes en los que se indica válvula Mec o B tienen diferencias más allá de la edad que pueden justificar diferente evolución (de hecho los tratados con válvulas B tenían mayor prevalencia de comorbilidades), entre todos los pacientes disponibles se seleccionaron los que tenían características basales similares mediante el empleo de un puntaje de propensión.

De esta manera, se buscó comparar pacientes con perfil similar independientemente de la válvula que hubieran recibido. En el caso del RVA se estratificó a los pacientes según su edad en grupos de 45-54 y 55-64 años. En el caso del RVM el rango etario fue mayor, y se los clasificó en grupos de 40-49, 50-69 y 70-79 años. El punto final primario del estudio fue mortalidad total, y los resultados, según la válvula reemplazada, fueron los siguientes: a) RVA: De 45.639 pacientes intervenidos fueron seleccionados 9.942, 6.097 de ellos (61%) con válvula Mec y el resto, B. La edad media rondó los 57 años en ambos grupos. El empleo de válvulas B aumentó en el tiempo: pasó del 21,6% del total en el período 1996-2001 al 52,8% entre 2008 y 2013. Por esa razón la mediana de seguimiento fue 5 años para las válvulas B y 8,4, para las Mec. La mortalidad a los 30 días fue similar para ambos tipos de válvulas. A los 15 años de seguimiento, en el grupo de pacientes entre 45 y 54 años la mortalidad fue mayor con válvula B: 30,6% vs 26,4% con Mec, HR ajustado 1,25, IC 95% 1,03-1,52. En este grupo etario el empleo de válvula B se asoció a menor riesgo de sangrado y accidente cerebrovascular (ACV). En el grupo de pacientes de entre 55 y 64 años no hubo diferencia significativa de mortalidad a 15 años (36,1% con B vs 32,1% con Mec, p = 0.60) y sí menor riesgo de sangrado con B. Si se toma la edad como variable continua, el efecto protector de la válvula Mec respecto de la mortalidad se extendió hasta los 53 años. En ambos grupos etarios, pero en forma más marcada entre los más jóvenes, el empleo de válvula B se asoció a mayor riesgo de reoperación. b) RVM: de 38.431 pacientes intervenidos fueron seleccionados 15.503; 9.982 de ellos (64%) con válvula Mec y el resto, B. Los pacientes en quienes se empleó válvula B fueron significativamente mayores (media de 68,2 vs 62,8 años). El empleo de válvulas B aumentó en el tiempo: pasó del 22,9% del total en el período 1996-2001 al 49,3% entre 2008 y 2013. La mediana de seguimiento fue 4,6 años para las válvulas B y 7,6 para las Mec. No hubo diferencia en la mortalidad a los 30 días entre ambos tipos de válvulas por encima de los 50 años, pero entre los 40 y 49 años la mortalidad perioperatoria fue mayor para los tratados con válvula B (5,6% vs. 2,2%, OR 2,62, IC 95% 1,28-5,38).

A 15 años, la mortalidad fue mayor con válvula B entre los pacientes de entre 40 y 49 años (44,1% vs. 27,1%, HR ajustado 1,88, IC 95% 1,35-2,63) y entre 50 y 69 años (50% vs. 45,3%, HR ajustado 1,16, IC 95% 1,04-1,30). En cambio, en mayores de 70 años no hubo diferencia: 78,3% vs. 77,3%. El empleo de válvula B se asoció a menor riesgo de sangrado a partir de los 50 años, y de ACV entre los 50 y los 69 años. Si se toma la edad como variable continua, el efecto protector de la válvula Mec respecto de la mortalidad se extendió hasta los 68 años. Nuevamente, el empleo de válvula B se asoció a mayor riesgo de reoperación.

La elección del tipo de prótesis en un reemplazo valvular surge de las características basales de los pacientes, la etiología de la valvulopatía y el compromiso anatómico, la factibilidad de seguimiento adecuado del tratamiento anticoagulante, la presencia de condiciones basales que aconsejen o no, ese tratamiento. La edad es, como se dijo, un factor clave a la hora de decidir, y es cierto que a más edad mayor prevalencia de entidades comórbidas (lo cual desaconseja la indicación de anticoagulación) y se reduce la posibilidad de que procesos degenerativos afecten gravemente la estructura protésica y hagan necesaria una reoperación.

Ambos fenómenos hacen más aconsejable la indicación de válvula B en pacientes añosos. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2017 plantea predilección por válvulas Mec en < 60 años en posición aórtica y < 65 años en posición mitral; y en cambio, recomienda fuertemente las válvulas B en > 65 años en caso de RVA y, > 70 años en un RVM.

La guía de American Heart Association (AHA) y American College of Cardiology (ACC) de 2017 no discrimina según la válvula afectada, y recomienda Mec en < 50 años y B en > 70. El consenso SAC de 2015 recomienda Mec en < 60 años y B en > 70.

Frente a la falta de estudios de asignación aleatoria este estudio es una fuente no desdeñable de la mejor “evidencia” de que podemos disponer. A los riesgos ya conocidos de uno y otro tipo de válvula se suman datos sobre mortalidad. Estos datos, en el caso del RVA, abren la posibilidad de elegir una válvula B a partir de los 55 años (mortalidad similar, con menor sangrado), pero solo a partir de los 70 años en el caso del RVM (porque hasta entonces la mortalidad parece menor con la válvula Mec). La mayor mortalidad con válvula B en pacientes más jóvenes aparece vinculada con mayor riesgo de reoperación. El estudio que presentamos no asignó aleatoriamente el tipo de válvula; se trata de un estudio observacional sujeto a la presencia de factores residuales que, vinculados con la elección de uno u otro tipo de válvulas, puedan ser los verdaderos responsables de la evolución de los pacientes. Este fenómeno se denomina confusión por la indicación: sugiere que la indicación de una terapéutica determinada se asocia a peor pronóstico no por el tratamiento en sí sino por las condiciones que llevaron a adoptarlo.

En cualquier caso, el hecho de aparear a los pacientes por gran cantidad de condiciones basales contribuye a disminuir ese sesgo, aunque no a eliminarlo por completo. ¿Cuánto habrá que esperar un estudio aleatorizado? La pregunta acerca de la válvula a elegir cuando las condiciones no imponen un tipo en particular merece una respuesta inequívoca.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Dieta, actividad física y pronóstico. Tres publicaciones del estudio PURE que confirman y desafían nuestro saber

Miller V, Mente A, Dehghan M, Rangarajan S, Zhang X, Swaminathan S, et al. Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2017;390:2037-49. http://doi.org/gcppdr
Dehghan M, Mente A, Zhang X, Swaminathan S, Li W, Mohan V, et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2017;390:2050-62. http://doi. org/gcjj9f
Lear SA, Hu W, Rangarajan S, Gasevic D, Leong D, Iqbal R, et al. The effect of physical activity on mortality and cardiovascular disease in 130 000 people from 17 high-income, middle-income, and low-income countries: the PURE study. Lancet 2017;390:264354. 10.1016/S0140-6736(17)31634-3

Realizar regularmente actividad física al menos ligera, privilegiar en la dieta el consumo de frutas y verduras, y la disminución de la ingesta de grasas forman parte de los consejos que habitualmente se dan a los pacientes en forma universal. Muchos de estos consejos se basan en estudios epidemiológicos y en algunos ensayos de asignación aleatoria que en ocasiones no han tenido un número suficiente de observaciones o el tiempo adecuado de seguimiento. A ello debemos sumar que hay amplias zonas del planeta que no han estado representadas, y que las formas de recabar la información sobre dieta y actividad física a veces no han sido metodológicamente rigurosas.

También ha habido variaciones sobre la estimación del efecto logrado al adherir a determinadas pautas alimentarias, en cuanto a los desenlaces que se previenen y la magnitud del resultado. El estudio epidemiológico PURE, al que ya nos referimos en otras ocasiones, ha entregado ahora tres informes con datos que confirman, y otros que desafían, nuestro “sentido común”.

PURE fue un estudio prospectivo de cohorte que incluyó personas de entre 35 y 70 años libres de enfermedad cardiovascular al ingreso, de 613 comunidades urbanas y rurales de 7 regiones geográficas: América del Norte y del Sur, Europa, sur de Asia, sudeste asiático, China y África. Participaron 18 países con nivel de ingresos por habitante diferentes: 3 de ingreso alto (Canadá, Suecia y Emiratos Árabes Unidos), 7 de ingreso medio-alto (Argentina, Brasil, Chile, Polonia, Malasia, Sudáfrica y Turquía), 4 de ingreso medio-bajo (China, Colombia, Irán y el territorio ocupado de Palestina) y 4 de ingreso bajo (India, Pakistán, Bangladesh y Zimbabwe).

Entre las distintas determinaciones basales (demográficas, clínicas, socioeconómicas, datos del examen físico, medicación, etc.) se entregó a los participantes un cuestionario sobre frecuencia de consumo de diferentes alimentos. En algunos países se emplearon cuestionarios preexistentes, y en otros, se diseñaron específicamente para esta oportunidad. Se encontró buena correlación entre lo reportado en los cuestionarios y las fichas específicas en que subgrupos de participantes reportaron lo ingerido en períodos de 24 horas en diferentes estaciones del año. Con el empleo de tablas con información local se transformaron los alimentos consumidos en nutrientes.

El primero de los estudios que citamos se centró en el efecto del consumo de vegetales, frutas y legumbres. Las papas y otros tubérculos no fueron considerados vegetales. Las legumbres se analizaron como una entidad aparte del resto de los vegetales. Se excluyó del análisis el consumo de jugos de fruta o vegetales. Se evaluó la relación entre el consumo de estos alimentos y la evolución, considerando un punto final primario combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IAM) no fatal, accidente cerebrovascular (ACV) no fatal o insuficiencia cardíaca (IC) y, además, cada uno de estos puntos por separado, así como la incidencia de mortalidad total y mortalidad no cardiovascular. Se definió como porción el consumo de 125 gramos de frutas o vegetales y de 150 de legumbres cocidas.

Entre los años 2003 y 2013 se obtuvieron datos de 135.335 individuos libres de enfermedad y con seguimiento adecuado. Fueron agrupados de acuerdo con la cantidad diaria consumida de porciones de frutas, vegetales o legumbres considerados en forma global, desde los que consumían menos de 1 porción hasta los que ingerían más de 8. La mediana de porciones diarias osciló entre 3 y 4. Un consumo mayor de frutas, vegetales y legumbres se asoció a mayor nivel educativo, vivir en áreas urbanas, más actividad física, mayor consumo energético, menos tasa de tabaquismo y mayor consumo de carnes rojas y blancas. En un seguimiento mediano de 7,4 años se verificó también en forma cruda y ajustando por edad, sexo y centro, que el mayor consumo se asociaba a menor incidencia del punto final primario, y cada uno de sus componentes, mortalidad no cardiovascular y total. Pero al ajustar además de los anteriores por tabaquismo, diabetes, zona urbana o rural, actividad física, consumo calórico, nivel educativo y consumo de carnes y cereales, solo se mantuvo la asociación de mayor ingesta de frutas, legumbres y vegetales con menos mortalidad no cardiovascular y total, con tendencia a menor mortalidad cardiovascular (p = 0.056). Un consumo de 3 a 4 porciones diarias presentó un HR para mortalidad total de 0,78 (IC 95% 0,69-0,78) respecto de un consumo inferior a 1 porción diaria; un aumento mayor en la ingesta no se asoció a más disminución de la mortalidad.

Al analizar por separado cada uno de los componentes, se observó que la asociación con disminución de la mortalidad total se verificó con el mayor consumo de legumbres y el de fruta (en este último caso, en particular, en el sur de Asia, China, Palestina y América del Sur). La asociación de mayor consumo de vegetales con menor mortalidad fue más errática: no se observó en forma global, pero sí en el sur de Asia, América del Norte y Europa. Debe tenerse en cuenta que cuando se exploró el efecto aislado del consumo de frutas se ajustó por consumo de vegetales, y lo mismo ocurrió a la inversa.

El segundo estudio se refiere al consumo de grasas e hidratos de carbono en la población ya descripta. Sobre la base de los cuestionarios citados se consideró el aporte calórico total diario, y se dividió a los pacientes en quintilos, según qué porcentaje del aporte calórico específico provenía de cada nutriente en particular. Así, respecto del consumo de carbohidratos, el quintilo más bajo correspondió a los que obtenían una mediana de 46,4% del aporte energético proveniente de esa fuente, y el más alto, a los que obtenían de los hidratos de carbono una mediana de 77,2% del aporte total.

En el caso de las grasas en el quintilo más bajo la mediana de aporte calórico específico de esa fuente fue 10,6%, que trepaba a 35,6% en el quintilo mayor. El consumo de carbohidratos fue mayor en el sur de Asia (donde el 65% de la población obtiene de ellos al menos el 60% de la energía) y África; el de grasas en América del Norte y Europa; el de proteínas en América del Sur. En el seguimiento mediano de 7,4 en análisis multivariado no hubo asociación significativa del consumo de hidratos de carbono con episodios cardiovasculares mayores, pero sí con la mortalidad total (HR para el quintilo mayor respecto del menor 1,28, IC 95% 1,121,46) y con la mortalidad no cardiovascular (HR 1,36, IC 95% 1,16-1,60).

No hubo asociación del consumo de grasas con los eventos cardiovasculares. El mayor consumo de grasas se asoció a menor mortalidad total (HR para el quintilo mayor respecto del menor 0,77, IC 95% 0,67-0,87), mortalidad no cardiovascular (HR 0,70, IC 95% 0,600,82) y a una fuerte tendencia a disminución del ACV (HR 0,82, IC 95% 0,68-1). La asociación con menor mortalidad total y no cardiovascular se observó en los ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados. En un modelo basado en los datos expresados previamente se verificó que un reemplazo isocalórico del 5% de la energía de hidratos de carbono por ácidos grasos poliinsaturados se asociaría a 11% de reducción del riesgo de mortalidad. Por último, el mayor consumo de proteínas se asoció también a mejor pronóstico, con reducción de la mortalidad total del 12%, y del 15% de la mortalidad no cardiovascular.

El tercer análisis se refiere al efecto de la actividad física sobre el pronóstico. En este caso se empleó un cuestionario sobre toda la actividad física realizada en una semana: no solo la recreacional sino también la llevada a cabo en el trabajo hogareño, el trabajo fuera del hogar y el transporte.

Se la expresó en METS (equivalentes metabólicos de consumo de O2) por minuto por semana. Se consideraron 3 categorías: baja (< 600 METS/ minuto/semana), moderada (entre 600 y 3.000 METS/minuto/semana) y alta (más de 3.000 METS/ minuto/semana); ello equivale a < 150, entre 150 y 750 y más de 750 minutos semanales de actividad física moderada. En este caso se pudo hacer el análisis en 130.843 participantes. El 18% desarrolló baja actividad física, el 37%, moderada y el 45% restante, altos niveles de actividad. Hubo menor prevalencia de hipertensión y diabetes cuanto mayor era la actividad.

Se verificó una tendencia a más actividad cuanto mayor era el nivel de ingresos del país, con medianas de entre 3.227 METS/minuto/semana en los de ingresos altos y 2.520 en los de ingresos bajos (p < 0.0001). La diferencia radicó básicamente en la actividad recreacional (de 518 METS/minuto/semana en los de altos ingresos a 0 en los de bajos), sin diferencia significativa en la actividad no recreacional. En seguimiento medio de 6,9 años, el mayor grado de actividad física se ajustó en el análisis multivariado (considerando edad, sexo, educación, tabaquismo, ingresos del país, residencia urbana o rural e historia familiar de enfermedad cardiovascular) a mejor pronóstico cardiovascular y global. En cuanto a la mortalidad de todas las causas, el desarrollo de actividad moderada implicó, respecto de la baja, un HR de 0,80(IC 95% 0,74-0,87); y a su vez, la actividad alta significó respecto de la moderada, un HR de 0,81 (IC 95% 0,75-0,87).

Hubo descensos similares para los episodios cardiovasculares mayores, menos evidentes en el caso de la insuficiencia cardíaca. En forma global la asociación de la actividad con la mejoría pronóstica fue no lineal: por encima de 3.000 METS/min/semana para la actividad total, y por encima de 5.000 METS/min/semana para la no recreacional (lo cual equivale respectivamente a 750 minutos y 1.250 minutos semanales de actividad moderada) fue poco el beneficio adicional. Hubo además, fenómenos de interacción con el ingreso nacional: en los países de ingreso alto y medio-alto el descenso de riesgo de muerte y los episodios mayores al pasar de actividad moderada a alta fue más elevado que en los países de menores recursos.

Estas tres publicaciones del estudio PURE sostienen, pero también desafían, supuestos fuertemente extendidos en la comunidad médica. El primero de los estudios confirma el efecto beneficioso de ingerir una cantidad, al menos moderada, de frutas, verduras y legumbres. La cifra necesaria para aspirar a un mejor pronóstico oscila entre 375 y 500 gramos diarios, ya que cantidades mayores no parecen asegurar una mejor evolución.

Se han señalado repetidamente los efectos beneficiosos que potencialmente ejercen los nutrientes de origen vegetal en nuestra salud. Antioxidantes, vitaminas, polifenoles, fibra, aparecen asociados a disminución de la presión arterial, mejoría de la función endotelial, prevención de fenómenos ateroscleróticos, disminución de la resistencia a la insulina. Es interesante remarcar que pese a que cabría esperar entonces que el mejor pronóstico esté vinculado con la disminución de eventos mayores cardiovasculares y la muerte de ese origen no es eso lo que sucede. Cae la mortalidad total, pero básicamente por disminución de la muerte no cardiovascular. Podemos especular con reducción de mortalidad por cáncer o fenómenos degenerativos, pero los estudios publicados no alcanzan a brindarnos datos para sustentar una teoría determinada.

Cabe también señalar que el efecto beneficioso parece radicar más en el consumo de frutas y legumbres que en el de verduras. Como limitaciones podemos citar en principio, que los datos se basan en cuestionarios de alimentación, en algunos países ya validados, pero en otros creados ad hoc para la ocasión. La categorización empleada (frutas, verduras, legumbres) no permite un análisis más profundo de la información. ¿Tienen todos los vegetales la misma incidencia en el pronóstico? ¿La tienen todas las frutas por igual, o todas las legumbres?

El segundo estudio es quizás, el de las conclusiones más contraintuitivas. No lo consideramos por lo que señala respecto del consumo de hidratos de carbono (quisiéramos remarcar que el efecto perjudicial se verifica recién cuando más del 65% del aporte de energía proviene de ese origen,) sino por el mejor pronóstico asociado a mayor consumo de grasas. Es cierto que el quintilo menor, tomado como referencia, corresponde a una cifra muy baja (solo 10,6% del aporte calórico proveniente de lípidos, lo cual nos hace pensar entonces en un consumo elevado de hidratos de carbono), pero un incremento a menos del doble (18,6% en el segundo quintilo) ya alcanza para bajar el riesgo de mortalidad total un 10%. A pesar de que permanentemente se sostiene el argumento del daño vascular asociado a un consumo elevado de grasas, las cifras crecientes se asocian a disminución o falta de efecto en la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, y no a su aumento, y esto se aplica a ácidos grasos saturados o insaturados.

Algunas de las críticas formuladas para el estudio anterior también aplican para este estudio: formularios no siempre validados, categorización tosca, que en el caso de los hidratos de carbono es un déficit para lamentar, (¡no se diferencian los azúcares refinados de los granos enteros, como si todo fuera lo mismo!).

Al igual que en el estudio anterior notamos que el efecto del consumo aumentado de hidratos y grasas se manifiesta en la mortalidad no cardiovascular y, a través de ella en la total. ¡Qué golpe para nosotros, los cardiólogos, tan convencidos de la importancia crucial de la alimentación en el pronóstico por las consecuen cias previstas en la salud cardiovascular, encontrar que la reducción de la mortalidad total corre en este gran estudio de cohorte por otra vía, y que son otras las afecciones que se previenen, a las que prestamos menos atención! Quizás valga la pena remarcar que es esta una cohorte de 50 años de edad promedio, libre en principio de enfermedad cardiovascular, con una mortalidad anual aproximada de 0,5%, y en la que más de la mitad del total de las muertes son de causa no cardiovascular.

El último de los estudios resulta menos revulsivo para el saber establecido. Es bueno hacer actividad física moderada, y algo mejor que sea intensa. Aquí sí, el efecto es claro sobre episodios cardiovasculares y la mortalidad de ese origen. Los efectos del ejercicio sobre función endotelial, resistencia a la insulina, perfil metabólico, función diastólica, son conocidos, y sin duda desempeñan un rol en la evolución. Es de realzar que se haya incluido en la valoración toda la actividad desarrollada, incluida la involucrada en el trabajo.

Hechos estos comentarios particulares, una visión global, y muchas preguntas. Las personas incluidas en estas publicaciones son las mismas, observadas con distintos prismas.

Cómo integrar entonces en un patrón el consumo de hidratos y grasas con el de vegetales, frutas y legumbres y, más aún, con el de la actividad física. Más allá del ajuste formal, ¿no habrá factores no considerados a los que expresan estas pautas alimentarias y de actividad física? Una persona que ingiere mucha fruta y verdura, pocos hidratos, y una cantidad moderada de grasas, ¿es solo eso? ¿No podemos sospechar una actitud presente del cuidado de la propia salud, disposición psicológica, tiempo libre o disponibilidad de medios particular, que la distingue de los menos cumplidores? Y esas características, ¿pueden asociarse a mayor búsqueda de cuidado médico, a consulta más precoz, por ejemplo? Y todo esto, a su vez ¿no influirá en el estado de la salud? Los datos crudos de estudios centrados en la alimentación muestran que la misma se asocia fuertemente a la mortalidad cardiovascular. El ajuste por condiciones basales, educación, localización de la vivienda, etc., hace que se pierda esa asociación.

¿Qué otros factores no considerados podrían haber movido aún más la magnitud o la dirección de la asociación con la mortalidad total? Como muestra: ¿por qué el aumento del grado de actividad no recreacional (vida diaria, trabajo) genera mayor mejoría pronóstica en los países más ricos que en los más pobres? ¿En qué consiste ese aumento, bajo qué condiciones diferentes? ¿Debe el consejo dietético ser igual para todos, independientemente de las condiciones basales? Hidratos en los diabéticos, proteínas cuando hay disfunción renal, ¿influyen igual que en los sanos? No debe olvidarse que los tres estudios, son observacionales: no ha habido una adjudicación aleatoria de dietas o planes de actividad. Nunca se puede descartar la presencia de la confusión residual.

Con todas las limitaciones citadas, es cierto que estamos en presencia de un estudio de cohorte ampliamente representativo, con la inclusión de gran cantidad de participantes, regiones habitualmente no representadas, un diseño riguroso y un seguimiento largo. Los datos que entrega el estudio invitan a hacer un análisis minucioso, en busca de asociaciones y patrones aún no explicitados. ¿Estará muy mal suponer, entre tanto, que podemos aconsejar y aconsejarnos comer variado y moverse más?

Ya se encuentra disponible la Revista Vol.85 nro. 6 (noviembre-diciembre, 2017)

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

Por el Dr. Jorge Thierer

El aumento de la mortalidad tras una internación por insuficiencia cardíaca podría ser una consecuencia no deseada del programa para reducir las reinternaciones

Fonarow GC, Konstam MA, Yancy CW. The Hospital Readmission Reduction Program Is Associated With Fewer Readmissions, More Deaths: Time to Reconsider. J Am Coll Cardiol 2017;70:1931-4. http://doi. org/gbw87k

No es habitual que presentemos en esta sección una nota de opinión, pero, dada la importancia de los datos que se presentan y la jerarquía de los firmantes, decidimos hacerlo. Gregg Fonarow, Marvin Konstam y Clyde Yancy firman una nota en la página del editor invitado en JACC. Señalan que, en la última década, hubo una serie de iniciativas para reducir la reinternación en los primeros 30 días tras una admisión por insuficiencia cardíaca en los pacientes de Medicare. Se estableció así el Programa de Reducción de la Readmisión Hospitalaria, que incluye el reporte público de las tasas estandarizadas de readmisión de los hospitales involucrados, así como penalidades económicas para aquellos centros que presenten indicadores peores que los esperados. El reporte se inició en 2010, y desde 2012 rigen las penalidades, que comenzaron siendo la quita del 1% del reembolso que corresponde al centro y que subieron, luego, al 3%. Como el ajuste del modelo se basa en datos administrativos, existe la queja acerca de que factores vinculados con gravedad y complejidad de la patología no sean adecuadamente considerados. Los centros académicos y los que trabajan con población más comprometida desde el punto de vista socioeconómico están más expuestos a sufrir penalidades. Determinantes francos del acceso al sistema de salud, medicación, intervenciones y seguimiento adecuado, como la etnia, situación social, y conocimiento de la enfermedad no son tenidos en cuenta. Y como el proceso está centrado en prevenir la reinternación en el primer mes, es posible que, aun con la buena intención de lograr un buen resultado en este ítem, se posterguen internaciones necesarias, y se mantenga al paciente en estatus ambulatorio o con visitas a guardia en las que no se puede implementar el tratamiento necesario. Entre 2008 y 2014, la tasa ajustada de reinternación a 30 días en los hospitales adscriptos al programa bajó del 23,5% al 21,4%. Pero paralelamente aumentó en esos hospitales la mortalidad ajustada a 30 días luego del alta, del 7,9% al 9,2%, un 16% en términos relativos. Vale señalar que en la década previa a la implementación del programa venía registrándose un descenso lento pero sostenido en la mortalidad a 30 días luego del alta. No pueden los autores señalar claramente que el Programa sea responsable del aumento de mortalidad, pero sí remarcan la coincidencia temporal, y el hecho de que las cifras ya están ajustadas por edad, sexo, comorbilidades y duración de internación.

Los datos presentados son llamativos, pero no inesperados. Incluso podríamos preguntarnos si una tasa de reinternación superior al 20% a 1 mes no está reflejando una internación inicial que puede haber sido más corta que lo aconsejable. Seguimos pensando que uno o más días de internación “en exceso” destinados a completar el tratamiento de la congestión y a ajustar la medicación son la clave para prevenir reinternaciones precoces. La internación debe ser vista como una oportunidad para mejorar la prestación médica. Evitarla por una motivación fundamentalmente económica puede ser engañosamente rendidor; pero es claro que lo que se ahorra en forma espuria es lo que termina pagando de cualquier manera el sistema más temprano que tarde, y, como vemos, también lo que paga el paciente, y no solo con dinero. Como terminan afirmando los autores: Primum non nocere.

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

Por el Dr. Jorge Thierer

Foramen oval permeable y accidente cerebrovascular criptogénico: ¿Caso cerrado?

Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, Massardier E, Hosseini H, Mechtouff L et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med 2017;377:1011-21. http:// doi.org/gbxbns

Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, Smalling RW, MacDonald LA, Marks DS et al. Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med; 2017;377:1022-32. http://doi.org/gbw5z8

Sondergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, Andersen G, Iversen HK, Nielsen-Kudsk JE et al. Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2017; 377:1033-42. http:// doi.org/gbw87k

Más del 25% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos son criptogénicos. Frente a la presencia de un foramen oval permeable (FOP) en pacientes con ACV criptogénico surge la duda sobre la mejor estrategia terapéutica. Tradicionalmente existen tres opciones: el cierre con un dispositivo percutáneo (CP), el tratamiento antiagregante (AA) y el tratamiento anticoagulante (AC). Tres estudios aleatorizados (CLOSURE, PC y RESPECT) no pudieron demostrar individualmente la ventaja de una estrategia sobre las otras. Si bien un metaanálisis de estos tres estudios sugiere ventaja para el CP en cuanto a la reducción de un punto final combinado de accidente isquémico transitorio y ACV, el tema parece lejos de estar resuelto, y diferentes guías y consensos sugieren decidir sobre la base de características propias de cada paciente y disponibilidad de recursos. Conocemos ahora tres publicaciones que agregan información relevante.

El estudio CLOSE se llevó a cabo en 32 centros de Francia y 2 de Alemania entre 2007 y 2016. Seleccionó pacientes entre 16 y 60 años, con ACV isquémico en los últimos 6 meses, portadores de un FOP con criterios anatómicos y funcionales definidos: presencia de un aneurisma de septum interauricular (ASIA) con excursión del septum primum > 10 mm o un cortocircuito derecha izquierda que en un eco con solución salina agitada generara el pasaje de más de 30 microburbujas a aurícula izquierda después de haber transcurrido 3 ciclos cardíacos desde la opacificación de la aurícula derecha. El estudio fue aleatorizado y abierto. Se generaron 3 grupos de aleatorización. En el primero, los pacientes fueron adjudicados a CP con AA concomitante, tratamiento AA solo o tratamiento AC solo. Si los pacientes tenían contraindicación para recibir AC entraban al grupo de aleatorización 2, en el que se los adjudicaba a CP y AA, o AA sola. Y los pocos pacientes con contraindicación para el CP entraron al grupo 3, en el que se los aleatorizó a AA o AC. Los pacientes adjudicados a CP debían recibir durante 3 meses doble AA (aspirina y clopidogrel), tras lo cual quedaban con un solo agente, a elección entre aspirina, clopidogrel, o aspirina-dipiridamol. Los adjudicados a AC podían recibir antagonistas de vitamina K o AC directos.

El punto final primario de eficacia fue la incidencia de ACV fatal o no fatal. El punto final primario de seguridad, la incidencia de complicaciones del procedimiento o de sangrado mayor. Se planteó inicialmente un tamaño de muestra de 900 pacientes, para demostrar con poder del 80% una reducción del 50% en la incidencia de ACV con CP-AA respecto de tratamiento AA solo en seguimiento a 5 años. Como no fue posible incorporar la cantidad prevista de pacientes, debió extenderse el tiempo de seguimiento. La comparación de mayor interés fue la de CP y AA vs. AA sola, se consideró a los pacientes de ambas ramas de los grupos de aleatorización 1 y 2. Secundariamente, se planteó la comparación entre AA y AC, con los pacientes de ambas ramas de los grupos 2 y 3. Fueron incluidos finalmente 663 pacientes: 524 en el grupo 1 (173 adjudicados a CP y AA, 180 a AC y 171 a AA); 129 en el grupo 2 (65 a CP y AA, 65 a AA); y 10 en el grupo 3 (7 a AC y 3 a AA). En dos terceras partes de los pacientes el FOP presentó cortocircuito significativo sin ASIA. En el resto de los casos, se verificó la presencia de ASIA con shunt de diversa gravedad. La edad media fue de casi 44 años, y poco más del 40% eran mujeres.

En el grupo CP-AA, 11 dispositivos diferentes fueron empleados. El implante fue exitoso en el 99,6% de los casos, y se logró el cierre efectivo del FOP en el 88,6%. En los grupos con AA, se empleó aspirina en casi el 87% de los casos y clopidogrel en un 10% adicional. En los pacientes adjudicados a AC, más del 90% fueron tratados con antagonistas de la vitamina K. En seguimiento medio de alrededor de 5,3 años, hubo clara diferencia en la incidencia de ACV: ningún caso en el grupo CP-AA frente a 14 casos (4,9% a 5 años) en el grupo AA aislada (HR 0,03, IC 95% 0-0,26, p < 0,0001). También fue menor la incidencia de un punto combinado de ACV, accidente isquémico transitorio o embolia sistémica: 3,4% vs. 8,9%, p = 0,01. La incidencia de ACV fue mayor en los pacientes con ASIA que en aquellos sin este: 12,2% vs. 3,1%. En un análisis por protocolo, que consideró solo a los pacientes en quienes se cumplió con el tratamiento indicado en la asignación aleatoria, se mantuvo la diferencia a favor del CP-AA para la incidencia de ACV: HR 0,04, IC 95% 0-0,27. En cambio, fue mayor con CP-AA la incidencia de fibrilación auricular (FA): 11 pacientes vs. 2 (4,6% vs. 0,9%, p = 0,02). Casi todos los casos de FA aparecieron dentro del primer mes del procedimiento. En la comparación entre AA y AC, no se pudo verificar por la cantidad de pacientes y la baja manifestación del evento, diferencias respecto de la incidencia de ACV.

El estudio RESPECT fue un estudio aleatorizado, abierto, llevado a cabo entre 2003 y 2011 en 69 centros de Estados Unidos y Canadá. Incluyó 980 pacientes con ACV criptogénico dentro de los últimos 9 meses y la presencia de un FOP considerado la única causa posible del ACV. Los pacientes fueron adjudicados en relación 1:1 a CP con dispositivo Amplatzer o tratamiento médico (TM) con AA o AC. El 48,8% de los pacientes tenía un cortocircuito significativo de derecha a izquierda; y un 35,7% ASIA. En la rama CP, se empleó doble AA con aspirina y clopidogrel el primer mes, aspirina sola los siguientes 5 meses y, luego, tratamiento a elección del médico de cabecera. En la rama TM, se utilizó terapia con aspirina, clopidogrel, aspirina-dipiridamol o warfarina. El punto final primario fue un compuesto de nuevo ACV isquémico fatal o no fatal, y muerte precoz (dentro de los 45 días de la aleatorización o 30 del implante del dispositivo). Un algoritmo diagnóstico permitió clasificar al ACV incidente en el seguimiento como debido a un mecanismo determinado o indeterminado, así como criptogénico o no criptogénico. Los resultados iniciales forman parte del cuerpo de información que se conocía hasta ahora. A ello se suma ahora una extensión del seguimiento que llegó a una mediana de 5,9 años. La pérdida de pacientes en el seguimiento fue de 20,8% en la rama CP frente a 33,3% en la rama TM. Por eso el seguimiento fue más extenso en la primera rama.

La incidencia anual de nuevo ACV isquémico fue de 0,58% en la rama CP y 1,07% en la rama TM (HR 0,55, IC 95% 0,31-0,99, p = 0,046). El 28,3% de los ACV fue considerado debido a un mecanismo determinado, y el 71,7 % a uno indeterminado. El CP generó una reducción significativa del ACV de origen indeterminado (0,32% anual vs. 0,86% anual, p = 0,007), pero no del vinculado a mecanismos determinados (0,19% vs. 0,25%, p NS). El beneficio del CP fue mayor en los pacientes con ASIA, con cortocircuito significativo y entre aquellos tratados con AA más que con AC. Paralelamente, también fue mayor con CP la incidencia de embolia pulmonar (0,41% anual vs 0,11% anual, p = 0,04), pero no se verificó aumento en la manifestación de FA.

El último estudio que presentamos es el REDUCE, aleatorizado y abierto, llevado a cabo en 63 sitios en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y los países escandinavos. En este caso, los pacientes debían tener entre 18 y 59 años, con un ACV criptogénico y un FOP con cortocircuito derecha-izquierda. Se definió la gravedad del FOP según el pasaje de microburbujas de derecha a izquierda en un ecocardiograma con salina agitada: pequeño si en 3 ciclos pasaban 1 a 5 microburbujas, moderado si pasaban 6 a 25, grande si eran más de 25. Se realizó un estudio de imágenes inicial en el 99,8% de los pacientes, en casi todos los casos una resonancia magnética. Se asignó a los pacientes aleatoriamente en relación 2:1 a CP con uno de dos dispositivos (HELEX o GSO) combinado con terapia con AA (aspirina, aspirina-dipiridamol o clopidogrel); o a tratamiento AA exclusivamente. El seguimiento se extendió entre 2 y 5 años. Hubo dos puntos finales coprimarios. El primero fue la libertad de evidencia clínica de nuevo ACV isquémico. El otro punto final fue nuevo infarto cerebral, definido clínicamente o por el hallazgo de un estudio de imágenes a 2 años de la inclusión en el ensayo. El cálculo de tamaño de la muestra se hizo estimando una tasa de libertad de nuevo ACV del orden de 92% a 2 años en la rama AA. Se planteó que el CP-AA sería superior a la AA exclusiva, si se verificaba una reducción del 55%. Durante el curso del estudio otros ensayos demostraron que la incidencia de ACV era en esta población menor que la esperada, y, por eso, se decidió establecer el punto final que consideraba también la incidencia de infartos cerebrales silentes.

Entre 2008 y 2015 fueron incluidos 664 pacientes (441 en la rama CP-AA), el 81% con cortocircuitos moderados o grandes. El cierre del FOP fue completo en el 73,2% de los pacientes asignados a la rama CP-AA. La mediana de seguimiento fue 3,2 años. Un 6,6% de la rama AA cruzaron a la rama CP-AA. Abandonaron el estudio el 8,8% de los pacientes de la rama CP-AA y el 14,8% de la rama AA exclusiva. La incidencia anual de nuevo ACV clínicamente evidente fue 0,39% en la rama CP-AA y 1,71% en la rama AA (HR 0,23, IC 95% 0,09-0,62). La incidencia de infarto cerebral, clínicamente evidente o hallazgo en el estudio de imágenes fue de 5,7% vs. 11,3%, respectivamente (RR 0,51, IC 95% 0,29-0,91). La diferencia en este punto final radicó en la incidencia de evento clínico, ya que no hubo diferencia en la de infartos silentes. En este estudio, no hubo diferencia en la incidencia de embolia de pulmón o trombosis venosa profunda, y sí en la de FA, más frecuente en la rama CP-AA (6,6% vs. 0,4%, p < 0,001), sobre todo en los primeros 45 días posprocedimiento.

Estos tres estudios (dos novedosos, el otro un seguimiento extendido de un estudio ya conocido) parecen zanjar la discusión acerca de la utilidad relativa de las diferentes alternativas terapéuticas en los casos de ACV criptogénico y FOP. El CP aparece como la alternativa preferible: en los 3 estudios hay una reducción significativa en la incidencia de ACV con esta intervención. Algunas características parecen señalar la población que más se beneficia: la presencia de ASIA, un cortocircuito derecha izquierda significativo. ¿Por qué ahora sí se evidencia la superioridad del CP, y antes no? Excepto por RESPECT, los otros dos estudios incorporaron pacientes hasta 2015 y 2016. Podemos suponer entonces una curva de aprendizaje, y mejoría en los dispositivos utilizados. Pero, además, es claro que seleccionaron pacientes en los que la prevalencia de ASIA y cortocircuito significativo fue elevada. Ello implica mayor probabilidad de que la intervención percutánea saque ventaja a un tratamiento puramente farmacológico. Ninguno de los tres estudios hizo un seguimiento ECG prolongado para excluir la FA como causa de nuevo ACV, pero es interesante destacar que pese a que en 2 de los 3 estudios el CP se asoció a mayor incidencia de FA (sobre todo en la etapa inicial), ello no se tradujo en exceso de ACV. La incidencia a 5 años de un nuevo ACV osciló entre el 5% y el 8% con TM, y la reducción con CP osciló entre el 45% y el 97%. Debe tenerse en cuenta que se trata de una población joven en la que un ACV implica una pérdida significativa de años económicamente activo. La realización de un metaanálisis que considere los resultados de estos nuevos estudios bastará probablemente para establecer la primacía del tratamiento invasivo en las guías de práctica clínica.

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

Por el Dr. Jorge Thierer

Antiagregación-anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular y angioplastia coronaria: Cuando menos es más. Estudio RE-DUAL PCI

Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2017;377:1513-24. http://doi.org/gch2h4

En pacientes con fibrilación auricular (FA) el empleo de anticoagulación oral reduce significativamente el riesgo de eventos embólicos cerebrales y periféricos. En pacientes sometidos a angioplastia coronaria el empleo de doble antiagregación plaquetaria con aspirina y un inhibidor P2Y12 reduce la incidencia de eventos mayores cardiovasculares y cerebrovasculares, así como de trombosis del stent. Corolario: en pacientes con fibrilación auricular a quienes se realiza una angioplastia coronaria, será necesario aplicar un triple esquema (TE) de tratamiento: anticoagulación oral y doble antiagregación. Pero el TE asocia también a un riesgo incrementado de sangrado. Este hecho ha llevado a investigar si la utilización de un doble esquema (DE) con un anticoagulante oral y un solo antiagregante plaquetario podrá preservar la capacidad protectora de eventos del TE, pero con riesgo disminuido de sangrado. El estudio WOEST comparó en pacientes con indicación de angioplastia que debían estar anticoagulados (casi un 70% con FA) un TE con warfarina, aspirina y clopidogrel vs. un DE con warfarina y clopidogrel. El DE se asoció a una incidencia significativamente menor de sangrado, sin que pudiera evidenciarse exceso de eventos isquémicos (si bien no había poder suficiente para encontrarlo). En el estudio PIONEER AF PCI, en pacientes con FA llevados a angioplastia coronaria, un DE con rivaroxaban en dosis de 15 mg diarios y un inhibidor P2Y12, así como un DE con rivaroxaban 5 mg diarios más doble antiagregación, resultaron superiores a un TE convencional con un antagonista de vitamina K más doble antiagregación para la disminución de sangrado mayor, sin exceso de eventos isquémicos.

Llega ahora a nosotros un estudio de mayores dimensiones, RE-DUAL PCI, que explora el mismo problema. Incluyó pacientes con FA paroxística, persistente o permanente, en quienes se hubiera practicado una angioplastia coronaria exitosa con stent convencional o liberador de drogas en los últimos 5 días. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a 3 estrategias: DE con dabigatran 110 mg cada 12 horas más un inhibidor P2Y12 (rama D110), DE con dabigatran 150 mg cada 12 horas más un inhibidor P2Y12 (rama D 150), o TE con warfarina (con un objetivo de RIN entre 2 y 3), aspirina y un inhibidor P2Y12. En este último caso, la aspirina se suspendió después del primer mes en los casos de stent convencional, y de 3 meses en los casos con stent liberador de drogas. El inhibidor P2Y12 se mantuvo durante al menos 12 meses en todos los casos y en las 3 ramas. La aleatorización se hizo estratificando a los pacientes según su edad. Se consideraron dos categorías: añosos y no añosos. En Japón se consideró como valor de corte 70 años, en el resto de los países participantes 80 años. En Estados Unidos todos los pacientes, sin importar la edad, fueron asignados aleatoriamente a cualquiera de las 3 estrategias. Fuera de los Estados Unidos y por razones regulatorias, solo los pacientes no añosos pudieron ser asignados a cualquiera de las 3 estrategias, mientras que los añosos solo pudieron ser asignados al DE con dabigatran 110 mg cada 12 horas, o al TE. Por esa razón, al momento de las comparaciones, el grupo de DE con dabigatrán en dosis de 150 mg cada 12 horas fue comparado con pacientes en TE de características similares en cuanto a la edad.

El estudio fue planteado como de no inferioridad. El punto final primario fue de seguridad. Se buscó demostrar que cualquiera de los DE era no inferior al TE en cuanto a la ocurrencia de sangrado mayor, o no mayor pero clínicamente relevante. Se asumió como margen de no inferioridad que el extremo superior del IC 95% del HR fuera 1,38; es decir que se aceptaban resultados hasta un 38% peores con DE respecto de TE. Asumiendo una tasa esperada de sangrado mayor o relevante del 14%, un número de 2500 pacientes fue considerado suficiente para demostrar no inferioridad con un poder de casi el 84%. Se consideró, además, un punto secundario de eficacia: eventos embólicos o isquémicos, revascularización no planeada o muerte. Fueron incluidos finalmente 2725 pacientes: 981 en la rama DE con D 110, 763 en la rama DE con D 150 y 981 en la rama TE. La edad media fue 70,8 años, más del 75% eran hombres; la razón de la angioplastia fue síndrome coronario agudo en el 50,5%, y el stent fue liberador de drogas en el 82,6% de los pacientes. En el 88% de los casos, el inhibidor Y2P12 empleado fue clopidogrel. En la rama TE, el tiempo en rango terapéutico (RIN entre 2 y 3) fue del 64%. La duración media de tratamiento fue 12,3 meses, y el seguimiento medio de 14 meses. En la comparación entre DE con D 110 y TE, la incidencia del punto final primario fue de 15,4% vs. 26,9% (HR 0,52, IC 95% 0,42-0,63; p < 0,001 para no inferioridad y p < 0,001 para superioridad). La incidencia del punto secundario de eficacia fue 15,2% vs. 13,4%, HR 1,13, IC 95% 0,90-1,43, p = 0,30.

En la comparación entre DE con D 150 y TE, la incidencia del punto final primario fue de 20,2% vs. 25,7% (HR 0,72, IC 95% 0,58-0,88; p < 0,001 para no inferioridad y p = 0,002 para superioridad). La incidencia del punto secundario de eficacia fue 11,8% vs. 12,8%, HR 0,89, IC 95% 0,67-1,19, p = 0,44.

Si bien con cada estrategia de DE no se pudo demostrar por separado no inferioridad para el punto secundario de eficacia respecto del TE, la combinación de ambos DE sí pudo hacerlo, con una incidencia de 13,7% vs. 13,4% con TE (HR 1,04, IC 95% 0,84-1,29, p = 0,005 para no inferioridad). La incidencia de trombosis del stent en la comparación de DE con D 110 vs. TE fue 1,5% vs. 0,8%, y en la de DE con D 150 vs. TE fue 0,9% en ambas ramas.

El estudio RE DUAL PCI confirma lo que ya habían demostrado WOEST y PIONEER AF PCI: el DE asegura mayor seguridad y disminución de sangrado respecto del TE. Vale la pena recordar que el TE duró 3 meses, tiempo suficiente para que la diferencia fuera notable. La ventaja es mayor para el empleo de D110 respecto de la disminución de sangrado. Un punto que, sin embargo, merece ser considerado es el de la incidencia de eventos tromboembólicos. Dijimos que la consideración conjunta de ambos DE aseguró no inferioridad respecto del TE para un punto final amplio. Pero si consideramos un punto final combinado de eventos tromboembólicos y muerte (dejando de lado la revascularización no planeada), la incidencia fue del 9,6% con ambos DE vs. 8,5% con TE, con un HR de 1,17 (IC 95% 0,9-1,53, p NS para no inferioridad). Es decir que para puntos más duros no podemos excluir incluso un exceso de riesgo del 53%. Y si nos centramos en la rama con mayor disminución de sangrado, la de DE con D110, no es inesperado que sea también la que apareció asociada a mayor riesgo de tromboembolia o muerte: 11% vs. 8,5%, HR 1,30, IC 95% 0,98-1,73, p = 0,07. En resumen, que es promisoria la disminución de sangrado. Pero sería esperable un resultado menos ambiguo en lo que hace al exceso de riesgo de evento tromboembólico significativo. Una razón bien fuerte para que la selección de la mejor estrategia sea individualizada según riesgo de sangrado y de tromboembolia en cada paciente. Otro punto que considerar: ¿cuál será la mejor combinación de un anticoagulante y un antiagregante en un esquema de DE? Es de suponer que veremos en el futuro estudios destinados a responder esta pregunta