Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Fibrilación auricular: pobre acuerdo entre el riesgo
de embolia y sangrado que señalan las reglas de
predicción y el que estiman los médicos

Steinberg BA, Kim S, Thomas L, Fonarow GC, Hylek E, Ansell J, et al. Lack of concordance between empirical scores and physician assessments of stroke and bleeding risk in atrial fibrillation: results from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) registry. Circulation 2014;129:2005-12. http://doi.org/trd

La decisión de anticoagular a un paciente con fibrilación auricular (FA) depende del riesgo estimado de accidente cerebrovascular (ACV) embólico y otras embolias sistémicas. El puntaje CHADS2 es uno de los preferentemente utilizados en la práctica cotidiana para adjudicar al paciente un riesgo determinado de acuerdo con la presencia de ciertas variables: edad, diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, ACV previo. En los últimos años se ha recomendado el CHADS2 Vasc, que agrega a la evaluación el género femenino y el antecedente de enfermedad vascular.
También influye en la decisión de anticoagular el riesgo percibido de sangrado con el tratamiento instituido. Nuevamente, algunos puntajes nos auxilian en la decisión, entre ellos el ATRIA y el HAS BLED. Idealmente, del balance entre riesgo de embolia y de sangrado debería surgir la conducta definitiva. Ahora bien, ¿cuánto influyen en la decisión los puntajes citados? ¿Definen su accionar los médicos de acuerdo con ellos, o deciden en base a criterios propios y una evaluación subjetiva de uno y otro riesgo?

El registro estadounidense ORBIT AF incluyó pacientes ambulatorios con FA manejados por médicos de atención primaria, cardiólogos o electrofisiólogos.
En el trabajo que presentamos se incluyeron pacientes con FA no reversible, en la que se pudieran calcular los puntajes CHADS2 (considerando riesgo bajo al puntaje de 0, intermedio al de 1 y alto al ≥ 2) y ATRIA (donde riesgo bajo corresponde a un puntaje ≤ 3, intermedio a 4 y alto a uno ≥ 5). Por otra parte, se pidió a los médicos que definieran subjetivamente el riesgo de embolia y sangrado para cada paciente como bajo (si entendían que era < 3% anual), intermedio (3-6%) o alto (> 6%).
Estos valores de corte fueron elegidos prospectivamente para correlacionar adecuadamente con las categorías definidas por los puntajes.

El estudio reunió 10.094 pacientes. El CHADS2 arrojó riesgo bajo, intermedio y alto en el 6%, el 22% y el 72%, respectivamente; pero para los médicos las cifras correspondientes fueron 41%, 43% y 16%. La evaluación de riesgo según los médicos coincidió con la del puntaje en el 78% de los pacientes de CHADS2 bajo, en el 33% de los de CHADS2 intermedio (62% de estos fueron considerados de riesgo bajo por los médicos) y solo en el 21% de los de CHADS2 alto (coeficiente de acuerdo kappa entre ambas clasificaciones muy bajo: 0,10). En análisis multivariado se vio que el juicio médico fue menos influido por edad, diabetes, hipertensión e insuficiencia cardíaca (4 de los 5 componentes del puntaje) y muy influido por el antecedente de ACV, síntomas de FA marcados y que el paciente no viviera en forma independiente. Los médicos emplearon anticoagulantes orales en el 52% de los pacientes de riesgo bajo por CHADS2 y en el 70% de los de riesgo bajo definido clínicamente, frente a 80% y 81%, respectivamente, en el riesgo alto.

El ATRIA arrojó riesgo bajo, intermedio y alto en el 74%, el 9% y el 17%, respectivamente; pero para los médicos las cifras correspondientes fueron 59%, 34% y 7%. La evaluación de riesgo según los médicos coincidió con la del puntaje en el 63% de los pacientes de ATRIA bajo, en el 33% de los de ATRIA intermedio (58% de estos fueron considerados de riesgo bajo por los médicos) y solo en el 13% de los ATRIA alto. Nuevamente, el coeficiente kappa fue muy bajo: 0,11. La anemia pesó poco en el juicio médico, que tuvo más en cuenta, entre otros, la insuficiencia cardíaca, el antecedente de sangrado gastrointestinal y la fragilidad. Los médicos emplearon anticoagulantes orales en el 77% de los pacientes de riesgo bajo por ATRIA y en el 73% de los de riesgo bajo definido clínicamente, frente a 73% y 68%, respectivamente, en el riesgo alto.

Este registro de la práctica cotidiana en los Estados Unidos revela prácticas bien alejadas de los estudios aleatorizados. La decisión médica reposa más en criterios subjetivos que en los validados por la evidencia. Los médicos infravaloran el riesgo de ACV, toman en cuenta para su decisión diferentes factores que los puntajes y consideran más el riesgo de ACV que el de sangrado. Considerando los datos, y en base al CHADS2, podemos estimar, por cada 100 pacientes, 4 de riesgo bajo anticoagulados y 15 de riesgo alto que no lo están. Que la decisión final sea guiada más por el riesgo de ACV que por el de sangrado (hay diferencia notable para el uso de anticoagulantes con riesgo de ACV alto vs. bajo, pero no con riesgo de sangrado alto vs. bajo) podría ser adecuado, habida cuenta del beneficio clínico neto logrado en la mayoría de las situaciones con la anticoagulación. 

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Por el Dr. Jorge Thierer

Esclerosis aórtica: una entidad con significado clínico

Coffey S, Cox B, Williams MJ. The prevalence, incidence, progression, and risks of aortic valve sclerosis: a systematic review and meta-analysis.

J Am Coll Cardiol 2014;63:2852-61. http://doi.org/f2skxp

Se denomina esclerosis aórtica (EscAo) al engrosamiento y calcificación de la válvula aórtica que no llega a producir compromiso hemodinámico. Por definición, la EscAo es asintomática. Se llega al diagnóstico tras realizar un estudio por imágenes, en nuestro país fundamentalmente un ecocardiograma en sus diversas variantes. Su prevalencia es mayor en población añosa.
Pese a ser un hallazgo relativamente frecuente en este grupo etario, no está del todo claro cuál es su evolución y si su presencia entraña un pronóstico adverso.
Para responder estos interrogantes se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales. Se incluyeron 22 estudios prospectivos en los que se exploró prevalencia, incidencia, factores asociados y pronóstico de la EscAo.
De 19 estudios, con poco más de 43.000 participantes, se obtuvieron datos sobre prevalencia. Se vio clara relación de esta con la edad promedio de la población considerada. Cuando la edad media fue inferior a los 60 años, la prevalencia en general estuvo por debajo del 10%, pero alcanzó el 41% en un estudio en el que la población tuvo una edad promedio de 81 años. En metarregresión se definió un aumento en la prevalencia de la EscAo del 1,5% por cada año que aumenta la edad.
Sobre incidencia se obtuvieron datos de 5 estudios. En los que emplearon tomografía, la incidencia anual varió entre el 1,7% y el 4,1%; en los que emplearon ecocardiografía las cifras fueron superiores, con una variación entre el 7,5% y el 8,8%. También de 5 estudios se consiguió información sobre la progresión a estenosis aórtica, evaluada clínicamente o por imágenes. La tasa fue baja, entre 1,8% y 1,9% anual.
Datos sobre pronóstico surgieron de 6 estudios. Hubo relación de la EscAo con eventos adversos coronarios, accidente cerebrovascular (ACV), muerte total y muerte de origen cardíaco. Ajustar por los factores de riesgo tradicionales redujo la fuerza de asociación, pero no se perdió significación estadística. Así, la presencia de EscAo implicó para eventos adversos coronarios un HR ajustado de 1,68 (IC 95% 1,31-2,15), para ACV un HR ajustado de 1,27 (IC 95% 1,01-1,60), para muerte de cualquier causa un HR ajustado de 1,36 (IC 95% 1,17-1,59) y para muerte cardiovascular un HR ajustado de 1,69 (IC 95% 1,32-2,15). En uno de los trabajos con tomografía, al ajustar por puntaje de calcio la EscAo dejó de ser un predictor independiente de eventos coronarios, pero no de mortalidad.
La EscAo es un hallazgo frecuente en la práctica cotidiana cuando los pacientes son añosos. Solemos desjerarquizarla, explicando que se trata de un fenómeno propio del envejecimiento, y en general no nos mueve a adoptar conducta alguna. En este sentido, este metaanálisis es revelador, al demostrar que su presencia es un marcador de riesgo incrementado de eventos, incluso corrigiendo por edad, sexo y factores de riesgo cardiovascular. Un tema interesante es que la tasa de progresión a estenosis aórtica es baja, lo cual sugiere que el mal pronóstico asociado no se debe a su transformación en una valvulopatía grave. Tal vez sea más una expresión de enfermedad endotelial vascular diseminada. Más estudios acerca de su historia natural parecen necesarios.

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿Somos certeros en nuestra clasificación clínica de
la fibrilación auricular?

Charitos EI, Purerfellner H, Glotzer TV, Ziegler PD. Clinical classifications of atrial fibrillation poorly reflect its temporal persistence: insights from 1,195 patients continuously monitored with implantable devices.

J Am Coll Cardiol 2014;63:2840-8. http://doi.org/f2skx7

Con ligeras variaciones en la definición, las guías de tratamiento de la fibrilación auricular (FA) coinciden en clasificarla clínicamente en paroxística (la que termina espontáneamente en < 7 días), persistente (aquella con duración > 7 días o que requiere alguna terapia de cardioversión, eléctrica o farmacológica) y permanente (cuando se acepta la arritmia como instalada, se abandona la idea de control del ritmo y se adopta como estrategia el control de la frecuencia). La clasificación sirve como criterio de ingreso a ensayos clínicos e influye en la toma de decisiones. Cuanto menor la duración de la FA, mayor la probabilidad de escoger una estrategia de control del ritmo, cuyo éxito se juzgará de acuerdo con la reaparición o no de la arritmia, y que esta sea paroxística o persistente.
Ahora bien, ¿la clasificación clínica es certera? Un análisis de dos estudios observacionales (OMNI y TRENDS) de pacientes con distintos dispositivos colocados por razones diversas, pero capaces de sensar la presencia de FA (marcapasos, cardiodesfibriladores, resincronizadores),  pone en duda este supuesto. Incluyó 1.195 pacientes con FA, en 1.091 clínicamente definida como paroxística y en los restantes 104 como persistente, con al menos registro de 180 días y un seguimiento máximo de 365 días. A la clasificación clínica (CC) de FA se sumó otra derivada de los registros del dispositivo (CD), en la que se consideraron cuatro categorías: no FA (ningún día con > 5 minutos de FA); paroxística (al menos 1 día con FA > 5 minutos, pero < 7 días consecutivos con FA > 23 horas); persistente (al menos 7 días consecutivos con FA > 23 horas) y permanente (todos los días con FA > 23 horas, o FA > 95% del tiempo total de monitorización).
De los pacientes que en la CC tenían FA paroxística, la CD reveló el mismo diagnóstico solo en el 46,6%; hubo ausencia de FA en el 34,5%, FA persistente en el 16,8% y FA permanente en el 2,1% restante.  De los pacientes que en la CC tenían FA persistente, la CD reveló el mismo diagnóstico solo en el 32,7%; hubo ausencia de FA en el 21,1%, FA paroxística en el 32,7% y FA permanente en el 13,5% restante. La escasa concordancia entre la CC y la CD se refleja en un coeficiente kappa de solo 0,12.
Si bien la proporción de tiempo en FA fue significativamente diferente entre la FA paroxística y la persistente (medianas de 0,1% y 4% del tiempo total, respectivamente), hubo, para cualquier proporción de tiempo en FA, una superposición considerable entre ambas formas clínicas con escasa capacidad para discriminar entre ambas, de manera que el área bajo la curva ROC fue de solo 0,67.
Algunos factores parecieron influir significativamente en la CC: así, por ejemplo, mayor proporción de tiempo en FA, peor fracción de eyección ventricular izquierda y etiología no coronaria se asociaron independientemente con el diagnóstico de FA persistente.

La publicación no analiza si cambios en el tratamiento a lo largo del seguimiento influyeron en la discordancia entre la CC inicial y las determinaciones del dispositivo a lo largo del año siguiente. Un tratamiento antiarrítmico exitoso, o corrección de patología acompañante, podrían explicar por qué un tercio de los cuadros paroxísticos y la quinta parte de las FA persistentes según la CC no presentaron FA en el año de seguimiento. Más allá de esta duda, los datos presentados ponen sobre el tapete la escasa correspondencia entre lo que creemos y lo que realmente es en el contexto de la FA. Obviamente no podemos plantear el uso de dispositivos para zanjar la duda, pero tal vez consultas y monitorización electrocardiográficas más frecuentes y un mayor índice de sospecha ayuden a acortar la brecha.

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Por el Dr. Jorge Thierer

El tratamiento trombolítico reduce la mortalidad en la tromboembolia de pulmón de riesgo intermedio: un metaanálisis de 16 estudios aleatorizados 

Chatterjee S, Chakraborty A, Weinberg I, Kadakia M, Wilensky RL, Sardar P, et al. Thrombolysis for pulmonary embolism and risk of all-cause mortality, major bleeding, and intracranial hemorrhage: a meta-analysis.
JAMA 2014;311:2414-21. http://doi.org/trc

La efectividad del tratamiento trombolítico (TT) en la tromboembolia de pulmón (TEP) es un punto discutido.
No ha habido hasta ahora demostración clara de reducción de mortalidad respecto de los anticoagulantes, y por eso la indicación suele reservarse para las TEP con inestabilidad hemodinámica y compromiso marcado de la función del ventrículo derecho (VD). La indicación es mucho más difusa para cuadros menos graves, por el riesgo asociado de sangrado y la falta de evidencia franca de beneficio. La mayoría de los estudios han incluido un número bajo de pacientes (en general, menos de 100). Desde la última revisión sistemática de la Colaboración Cochrane (en 2009) se han publicado nuevos estudios aleatorizados, entre ellos el PEITHO (1.005 pacientes). Ello justifica volver a evaluar el efecto del TT en la TEP, y especialmente en los cuadros que no son de riesgo alto.
Un metaanálisis recientemente publicado consideró todos los estudios aleatorizados en los que en pacientes con TEP se comparara TT con terapia anticoagulante (heparina no fraccionada o de bajo peso, antagonistas de la vitamina K o fondaparinux) y en los que el punto final fuera mortalidad. Fue punto final primario de eficacia la mortalidad total, y secundario la recurrencia de TEP; y punto final primario de seguridad el sangrado mayor, y secundario la hemorragia intracraneal. Los pacientes fueron considerados de riesgo bajo (hemodinámicamente estables, sin disfunción del VD), de riesgo intermedio (hemodinámicamente estables, con evidencia objetiva de disfunción del VD), de riesgo alto (inestabilidad hemodinámica y/o tensión arterial sistólica < 90 mm Hg) o inclasificables (cuando el estudio no daba datos).
Se consideraron 16 estudios publicados entre 1970 y 2014, con 2.115 pacientes (9,9% de riesgo bajo, 70,9% de riesgo intermedio, 1,5% de riesgo alto y el resto
inclasificables). En un seguimiento medio de 81 días, la mortalidad fue significativamente menor con TT: 2,17% vs. 3,89% con anticoagulantes (OR 0,53, IC 95% 0,32-0,88), con un número necesario a tratar (NNT) de 59 para evitar una muerte. Hubo también reducción de la TEP recurrente: 1,17% vs. 3,04% (OR 0,40, IC 95% 0,22-0,74). El beneficio fue notable en los pacientes de riesgo intermedio (la mayoría de los incluidos), con un OR de 0,39 (IC 95% 0,19-0,82).
Pero, en contrapartida, con el TT se vio exceso de sangrado mayor: 9,24% vs. 3,42% (OR 2,73, IC 95% 1,91-3,91), con un episodio en exceso cada 18 pacientes tratados; y exceso de hemorragia intracraneal: 1,46% vs. 0,19% (OR 4,63, IC 95% 1,78-12,04).
Hubo en general beneficio clínico neto con el uso de TT (diferencia entre el exceso de mortalidad con los anticoagulantes y el exceso de hemorragia intracraneal con TT).
Un análisis tomando en cuenta la edad de los pacientes mostró que en los pacientes de hasta 65 años hubo una reducción significativa de la mortalidad, pero no exceso de sangrado; en cambio, en los mayores de 65 años la situación fue la inversa, con una reducción de la mortalidad que no llegó a la significación estadística plena (OR 0,55, IC 95% 0,29-1,05), pero con un incremento significativo del sangrado mayor: 12,9% vs. 4,1% (OR 3,10, IC 95% 2,10-4,56).
Este metaanálisis contribuye a robustecer la indicación de TT en las TEP de riesgo intermedio, en las que hasta ahora no había claridad. Incluso el estudio PEITHO, el de mayor número de pacientes incluidos, no había llegado a demostrar reducción de la mortalidad.
El tema de la edad parece importante a la hora de tomar decisiones. De cualquier manera, debe decidirse caso por caso, habida cuenta de que en los mayores de 65 años hubo tendencia a efecto favorable. Se pueden plantear como limitaciones el hecho de que no se trata de un metaanálisis de datos individuales y la variabilidad en definiciones, tipos y dosis de trombolíticos en los diferentes estudios. Por escasa representación de los pacientes de riesgo bajo, no pueden sacarse conclusiones definitivas sobre estos últimos.

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿Tienen utilidad los péptidos natriuréticos en la evaluación pronóstica de la estenosis aórtica?
Clavel MA, Malouf J, Michelena HI, Suri RM, Jaffe AS, Mahoney DW, et al. B-type natriuretic peptide clinical activation in aortic stenosis: impact on long-term survival.
J Am Coll Cardiol 2014;63:2016-25. http://doi.org/f2rstx

En los pacientes con estenosis aórtica (EAo), la toma de decisiones sobre el tratamiento se basa en criterios clínicos y ecocardiográficos. Los péptidos natriuréticos expresan incremento del estrés parietal de ambos ventrículos y existe abundante información sobre su empleo en insuficiencia cardíaca. Es lícito preguntarse si tendrán utilidad en el contexto de la EAo. Presentamos un estudio de cohorte que intenta dar una respuesta.
Se reclutaron en forma consecutiva pacientes en los que se diagnosticó EAo moderada a grave, con área valvular aórtica (AVA) ≤ 1,5 cm2. Se excluyeron aquellos de etiología reumática o congénita, los pacientes con infarto de miocardio en las 8 semanas previas y aquellos con fibrilación auricular de alta respuesta. En todos ellos se recabaron datos clínicos, del ecocardiograma Doppler y un valor de péptido natriurético tipo B (BNP). Para cada paciente se determinó el cociente entre el BNP medido y el máximo esperado por sexo y edad. Si dicho cociente era > 1, se interpretó que había activación del BNP. El punto final primario del seguimiento fue mortalidad total y el secundario, mortalidad bajo tratamiento médico, censurando a los pacientes al momento de realizarse reemplazo valvular.
Se incluyeron 1.953 pacientes (60% sintomáticos); el AVA media fue de 1,03 ± 0,26 cm2 y la velocidad pico del jet aórtico, de 3,78 ± 0,95 m/seg. La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) media fue del 57%, con un 22% de los pacientes con FEVI < 50%.
El 75% de los pacientes tenían cociente de BNP > 1. La sobrevida global a los 2, 5 y 8 años fue del 73%, 49% y 34%, respectivamente. En un modelo multivariado (ajustando por edad, sexo, tensión arterial sistólica, superficie corporal, síntomas, AVA Indexada, comorbilidades, creatinina, hemoglobina y FEVI), el cociente de BNP > 1 fue predictor independiente de mortalidad, con HR de 1,91 (IC 95% 1,55-2,35; p < 0,0001). El riesgo fue mayor cuanto más alto el cociente: entre 1 y 2, HR 1,49; entre 2 y 3, HR 2,12; mayor de 3, HR 2,43.
El valor pronóstico del BNP fue similar cuando se consideraron exclusivamente los pacientes bajo tratamiento médico: la mortalidad a los 8 años fue del 49% en los pacientes con cociente ≤ 1 y del 13% con cociente > 1 (p < 0,0001). De igual modo, en un subgrupo de 565 pacientes con EAo asintomática y FEVI > 50%, el BNP fue predictor independiente de mortalidad, con una sobrevida a los 8 años del 75% si el cociente era ≤ 1 y del 38% si era mayor (HR 2,35; IC 95% 1,57-3,56; p < 0,0001). En un análisis limitado a los pacientes con EAo asintomática grave (AVA< 1 cm2 o velocidad pico > 4 m/seg), el valor pronóstico del BNP fue aún mayor, con HR de 3,02, 4,64 y 7,38 para cocientes de 1 a 2, 2 a 3 y > 3, respectivamente.
Un nuevo marcador pronóstico, expresión de compromiso ventricular o aumento de la poscarga, aparece en el contexto de la EAo. Si bien puede que no todas las características basales significativas se hayan tenido en cuenta, las consideradas en el análisis multivariado parecen suficientes para dar entidad clínica al aumento del BNP. Por supuesto, en el paciente individual el valor del péptido debe ser considerado en contexto. Es fundamental conocer el valor esperado para edad, pero otras variables (función renal, enfermedad cardiovascular, arritmia, peso) también influyen en la determinación, complicando la interpretación del aumento cuando este no es marcado. Con esta salvedad, la mayor utilidad parece ser la de auxiliar en la toma de decisiones en la EAo asintomática a la hora de decidir el tiempo quirúrgico.
Estudios prospectivos basados en esta estrategia terminarán por confirmar si contribuye a mejorar el pronóstico.

Vídeo

Implante, indicaciones y manejo del balón de contrapulsación intraaórtico

El balón de contrapulsación representa la forma de asistencia circulatoria más utilizada en el mundo. El presente video ilustra sobre el proceso de implante, menciona sus indicaciones y refiere sucintamente el modo de su utilización.
Autores Dres. Ricardo Levin y Gastón Heredia
Este vídeo forma parte de la Revista Argentina de Cardiología 82 nro. 4 (julio-agosto) 2014

 

Ya se encuentra disponible la Revista 82 N° 4 (julio-agosto) 2014

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TAPA 82(4) español