Crónicas Para Evocar: «Una broma justiciera»

Hernán C. Doval

A ver, a ver…¡aquí está! —señala con el dedo, luego de dar vuelta una hoja del diario La Nación—; mmh…mmh, terminas muy claramente desenmascarando a estos haraganes alborotadores, al pan pan y al vino vino. Leyendo en voz alta: «concluyendo el secretario de la policía de la capital, Dr. Manuel Mujica Farías, manifiesta como motivo fundamental de su presentación, que (acentúa la voz) aquí no trabaja el que no quiere». (1) Así es mi viejo amigo Pedro Seguier, es la más pura verdad. Es por eso, que cumpliendo con la responsabilidad de mis atribuciones, La Nación habla de la presentación del proyecto de ley de represión de la vagancia que le remití al Ministro del Interior. ¡Basta de condescendencia y mano blanda con estos gringos holgazanes! Es necesario seguir los ejemplos de nuestros mayores, cuando exigiendo la papeleta de conchabo, limpiaron nuestros campos de vagos y mal entretenidos, como los llamaban. Si no, al ejército de la frontera, que sirvieran para algo, ya que nos hacían falta soldados contra el salvaje. …Ah, y que no sigan diciendo que no consiguen trabajo, si no, ¿por qué dos por tres sin motivos se confabulan para no trabajar? La huelga según ellos dicen. Yo digo huelgan los comentarios, ¡es el jolgorio! El que así sentenciaba estaba de levita, solemnemente sentado con la espalda erguida descansada sobre el alto respaldo. Sostenía por el asa, graciosamente entre el índice y el pulgar, una tasa de porcelana inglesa que estaba a punto de llevarse a la boca, y su otra mano se apoyaba sobre el puño de plata de su bastón de roble. Un mayordomo, abriendo las dos amplias puertas de madera y cristales, anuncia que el carruaje esta listo y esperando. ¡Vamos amigo don Pedro, nos están esperando en el Departamento Central!

Atraviesa rápido la puerta del café dirigiéndose derecho al estaño, cuando oye su nombre pronunciado con cierta ironía. ¿Pero si es el Carlos Federico?, acerca una silla. Antes de sentarse se abraza y palmea con el hombre que lo llamó. —¡Siempre igual vos José!. Hola tío vos por acá—. El apodado tío esta sentado, inclinado sobre la mesa, leyendo afanosamente. Levanta la vista y apoyando firmemente el dedo índice en una línea del diario dice: —¡Miren… lo que acá dice este mal parido de Mujica Farías!, «aquí no trabaja el que no quiere»—. Se ve que este secretario de policía —dice José— no lee La Prensa de hoy. Desplegando el diario sobre la mesa: —Aquí está… es el sexto artículo de la serie «Los Obreros y el Trabajo», comienza diciendo (lee en voz alta y clara): «Enorme proporción de desocupados. Casi 50.000 en Buenos Aires”. (2) Se ve —dice Carlos Federico— que la Prensa representa a otro sector de la oligarquía que La Nación. Y escuchen como termina describiendo clarito la situación. Sobre un total general de 235.335 individuos, tenemos 46.500 desocupados, es decir, 25%, la cuarta parte exactamente. Fácil será pues en adelante, después de estos minuciosos datos, establecer las dificultades con que se lucha para obtener trabajo bien remunerado,…”. Como han cambiado los tiempos y la Prensa —dice el tío que se llama Paolo—, recuerdo cuando hace unos años era el portavoz de los que acusaba a los desocupados de «vagos concientes», porque se negaban a ser empujados al Chaco por el gobierno, en condiciones de trabajo feudales e inhumanas,  como contaban en sus cartas los compañeros colonizadores del norte. Los socialistas organizamos un acto en un teatro, no recuerdo cual, para «protestar contra el gobierno y exigirle trabajo», y a la salida nos formamos en columna bajo el grito de «A La Prensa». El teatro era el Doria —interviene José—, en ese domingo frío y gris de un destemplado invierno, la sala vieja y desmantelada del teatro estaba de bote a bote con 5.000 desocupados y muchos quedaron en la calle, porque no entraban en el local. Nuestros camaradas tenían una ira callada, algunos parecían famélicos o vestidos con ropas harapientas, con la mirada torva de bronca de los ácratas. Porque los anarquistas éramos mayoría y organizamos la masa que se lanzó a la calle con la consigna: «A La Prensa, a La Prensa «. Hasta tu compañero Dickman, cuando el carrero anarquista Ezquerre —el del tremendo tajo en la cara— lo levantó de las solapas diciéndole: «Ha llegado el momento de hacer la revolución social», le dio la razón y el brazo para encabezar la manifestación. (1) No me corras con Dickman, tengo más diferencias con ese timorato socialista reformista  que con un anarquista como vos. Terminamos recibiendo palos los dos, cuando en la esquina de Florida y Cuyo (3) nos reprimió la policía y los bomberos armados. Se me ocurrió algo —Paolo los acerca tomándolos del hombro a José y Carlos Federico— para hacerle morder la lengua… y así a lo mejor se envenena esa serpiente de Mujica Farías. Acercan las cabezas y cuchichean con animación durante un rato y terminan la charla con risueñas y estentóreas carcajadas.

El médico y la muerte (III) Las decisiones al final de la vida

Hernán C. Doval

“No mueres por estar enfermo, mueres por estar vivo.”

Michel de Montaigne

La verdad es que tratar de hablar después de las dos exposiciones previas me impone una pausa…  ya que  me invade, como creo que también a todos ustedes, una sobrecarga emocional con la evocación de recuerdos intrínsecos de la vida de médico.

Me pidieron y voy a tratar de hablar de algunas situaciones en las “decisiones al final de la vida”. Y un poco como decía Carlos, digamos, yo voy a discutir si nosotros tenemos que ser esos señores, como los señores medievales de horca y cuchillo, que deciden entre vida y la muerte quien de los otros va a seguir viviendo y quien va a morir, o no deberíamos seguir haciéndolo (por lo menos de esa manera).

Pero antes de entrar en el tema específico, voy a improvisar una introducción, ya que las improvisaciones pueden ser también buenas cuando, como en los excelentes intérpretes de jazz que solo pueden improvisar sus presentaciones porque tienen un conocimiento y una destreza del ritmo muy sólido por detrás. Estos comentarios me hicieron recordar dos cosas: una es que, quizás, nosotros como investigadores hablamos de la muerte de una manera muy mecánica, muchas veces colocamos a la muerte como un outcome principal, ¿cuántas veces todos nosotros decimos, en este ensayo clínico randomizado la rama activa o la droga produce menos outcomes? ¿Esplendido, no? ese outcome es la muerte.

En realidad nos preparan en la facultad de medicina para conocer la “enfermedad” y así aprender a restaurar su opuesto, la “salud”, pero como bien dice Montaigne la gente se muere porque está viva, única condición imprescindible para morirse. Pero la facultad no nos prepara para esta situación de enfrentar la muerte (quizás tampoco para enfrentar la vida). Quizás piensen que no se puede conceptuar, ya que como expresó Epicuro con una clara lógica en aquella famosa carta a Meneceo,  “Cuando estamos vivos la muerte no es (no está presente), y cuando ella es (está presente), ya no estaremos vivos”.

Mi recuerdo del primer contacto con la muerte fue aún más precoz que el de Carlos Tajer, sucedió al principio de la década del 60, cuando empecé a cursar la unidad hospitalaria en el Hospital Ramos Mejía y tuve que hacer mi primera historia clínica. Mi primera historia clínica con un paciente real, realizada en cuarto año de medicina. No puedo olvidarme todavía de la cara de la nena a la que le realicé esa minuciosa primera historia clínica, porque estaba internada en el departamento de hematología y padecía una leucemia aguda, que sabía que era mortal y a corto plazo en esa época, una chica de pocos años, con la cual tuve que hacer la primera historia clínica sin poder dejar de pensar que se iba a morir irremediablemente. Así que para mí, a pesar de que hable de outcome, aprendí a diferenciar muy bien lo que es un outcome de lo que es una muerte de un paciente real, porque fue el primer contacto, sin ser médico, intelectual y emocional con alguien que sabía que se iba a morir, y esa fue la primera vez que tuve que hacer el trabajo práctico de una historia clínica. Y a pesar de que pasó tantos años, puedo acordarme perfectamente de la cara de la nena, porque fue la primera vez que me di cuenta de que la vida tenía un límite y que los estudiantes, que somos muy jóvenes, pensamos que la medicina es una ciencia y creemos que no tenemos que enfrentarnos con esto indescriptible que es la muerte. Quizás por eso, ahora me viene al recuerdo una frase de William Osler “Conocer qué clase de persona tiene una enfermedad es tan esencial como conocer qué clase de enfermedad tiene una persona”, pero lo que yo quiero transmitirles a ustedes es que a nosotros nos entrenan para ser el diagnóstico de enfermedades, y eso está bien. Pero además debemos saber siempre quien es, que siente, que desea ese  paciente que tiene esa enfermedad. Son dos términos contradictorios que parecen decir lo mismo, pero no dicen lo mismo. Uno, es encontrar el diagnóstico etiológico en la enfermedad de un paciente, y otro es saber qué pasa en ese paciente que tiene esa enfermedad. Las dos cosas son parte de la vida de un médico. Bueno, esta es una improvisación previa a  lo que voy a tratar que es: las decisiones al final de la vida. Y como decía Carlos, uno en la sociedad occidental -en la que estamos-,  tiene la presunción: que no somos nosotros los que decidimos al fin de cuentas qué es lo que debe hacer un paciente adulto que tiene habilidad para tomar decisiones y que pudiera tomarla en la atención de su propia salud con respecto a cómo quiere finalizar su vida. Es una presunción que la mayoría de nosotros, en nuestra cultura occidental, la aprobamos. Nosotros decimos que debemos respetar las decisiones de esos pacientes.

Eso parece obvio mientras el paciente está consciente. Voy a discutir con ustedes quizás una cosa que parece que todavía no tenemos muy cerca pero que quizás vaya a suceder cada vez con más frecuencia, y es las decisiones que toma el paciente en el momento que no está en condiciones de tomar decisiones. O sea, en el momento en que perdió la habilidad para tomar decisiones, pero que quizás tomó o no tomó en algún momento previo.

Si bien nosotros no tenemos la experiencia que tienen en otras culturas donde, muchas veces,  se hace por un acto declarado por escrito o por alguien autorizado a representarlo, igualmente todos los días tenemos que enfrentarnos con este problema.

¿Hay alguna evidencia de caída rápida de la Mortalidad Cardiovascular después de cambios abruptos en el Modo de Vida?

Hernán C. Doval

No necesitamos argumentar demasiado para reconocer que las causas que subyacen en la producción de las “enfermedades no transmisibles” (ENT) son los modos de vida de las poblaciones, que podríamos definirlo como una categoría sociológica que refleja en forma sistemática las condiciones económicas, sociopolíticas y culturales que son las formas características, estables y repetidas de la vida cotidiana de las personas y las colectividades. La “Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud” (OMS) declara que: “…los determinantes estructurales y las condiciones de la vida cotidiana constituyen los determinantes sociales de la salud y causan mucho de la inequidad de salud entre y dentro de los países…

La sociedad ha mirado tradicionalmente al sector salud para que se ocupe de sus preocupaciones acerca de la salud y la enfermedad. Ciertamente, la mala distribución de la atención de la salud ―ej., no suministrar atención a aquellos que más la necesitan― es uno de los determinantes sociales de la salud. Pero mucho de la carga alta de enfermedad que lleva a una aterrante perdidas prematuras de vida surgen debido a las condiciones inmediatas y estructurales en las cuales la gente nace, crece, vive, trabaja, y envejece.” (1)

Estos modos de vida acrecientan los factores de riesgo compartidos, que deberían ser modificables ―ya que así como aparecieron en las dos últimas centurias también podrían llegar a desaparecer―, y que son también las causas mayores de las desigualdades de la salud entre las personas y los grupos sociales.

Los principales factores de riesgo son bien conocidos, similares y compartidos en diferentes poblaciones; como bien lo demostró el estudio caso-control INTERHEART en 52 países. (2)

La utilización actual del cigarrillo (tabaco), la dieta con alimentos altos en grasas saturadas y grasas trans, bajo en grasas poli-insaturadas y omega-3, frutas y verduras, alta en azúcares (especialmente bebidas azucaradas) y en sal, (3) la inactividad física y la utilización dañina de alcohol causan más de los dos tercios de todos los nuevos casos de ENTs y además aumentan el riesgo de nuevos eventos y complicaciones en personas que ya tiene alguna ENT. (4)