Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

Por el Dr. Jorge Thierer

Mortalidad cardiovascular global en los últimos 25
años: cifras y determinantes

Roth GA, Forouzanfar MH, Moran AE, Barber R, Nguyen G, Feigin VL, et al. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality. NEngl J Med 2015;372:1333-41. http://doi.org/46p

Globalmente, el número absoluto de muertes cardiovasculares en el planeta ha aumentado en las últimas décadas. Diferentes son los factores que influyen en este fenómeno, entre los cuales sin duda se puede considerar el aumento de la población mundial (que lógicamente implica más muertos), su envejecimiento progresivo (a mayor edad, mayor chance de origen cardiovascular de la muerte) y modificaciones epidemiológicas y terapéuticas (prevalencia de factores de riesgo, progresos en el tratamiento, etc.). El Estudio de Carga Global de Enfermedad 2013 (GBD 2013) determinó la mortalidad específica por edad en 188 países agrupados en 21 regiones, y su variación entre 1990 y 2013, tomando en cuenta 240 causas de muerte. El subestudio que presentamos se enfocó en la mortalidad cardiovascular, considerando 10 causas específicas (cardiopatía isquémica, hipertensiva y reumática; accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico; miocardiopatías y miocarditis, endocarditis, fibrilación y aleteo auricular, aneurisma de la aorta, enfermedad vascular periférica) y una categoría que englobaba el resto de las causas cardiovasculares de muerte. Se consideró en cada país el número de muertes cardiovasculares en 1990 y 2013, el crecimiento de la población, los cambios en la estructura poblacional en sexo y edad y los cambios epidemiológicos, entendidos como la variación en la tasa de mortalidad específica para edad, sexo y causa, que no se explicara por el crecimiento o el envejecimiento poblacional. Se plantearon tres escenarios: a) uno en el que se consideraran las muertes esperadas en 2013, si manteniéndose la estructura poblacional de 1990 solo se tomara en cuenta el incremento de la población entre esos 2 años. Este primer escenario permitió entonces conocer el aumento en número de muertos atribuible exclusivamente al crecimiento poblacional; b) un segundo escenario en el que se calculara el número de muertes esperadas en 2013 teniendo en cuenta el crecimiento de la población pero también el envejecimiento, y manteniendo constantes las tasas de muerte específicas para cada causa, sexo y edad de 1990. La diferencia entre el número de muertes esperadas en el segundo escenario respecto del primero permite conocer el número de muertes esperable exclusivamente por el envejecimiento poblacional; c) un tercer escenario, con las muertes realmente observadas en 2013; la diferencia respecto de las muertes esperadas en el modelo b) representa entonces las muertes atribuibles a las diferencias epidemiológicas.
En 2013, entonces, el número de muertes cardiovasculares fue de casi 17,3 millones, representando casi un 41% de incremento respecto de 1990, cuando se habían registrado 12,3 millones. Este incremento se debió a un aumento en el número de muertes debido al crecimiento poblacional del 25%, un aumento en el
número de muertes debido al envejecimiento del 55% y un descenso en el número de muertes por cambios epidemiológicos del 39%. De los 5 millones de muertes de más entre ambos años, casi el 50% se debieron a la cardiopatía isquémica, aun cuando hubo un descenso estimado del 34% en su prevalencia. La patente de aumento por crecimiento y envejecimiento poblacional y decremento por razones epidemiológicas se repitió para casi todas las causas de muerte cardiovascular; pero en el caso de la cardiopatía reumática el decremento por causa epidemiológica fue tan alto que la suma algebraica arrojó un descenso en el número de muertes entre 1990 y 2013 del 26% (única causa que presentó descenso en número absoluto de muertes a lo largo del período considerado). La fibrilación/aleteo auricular y la enfermedad vascular periférica fueron excepciones a lo descripto; en ambos casos hubo aumento del número de muertes por las tres causas, crecimiento y envejecimiento poblacional y, además, por razones epidemiológicas: por ello hubo un aumento en el número de muertes del 288% y 155% respectivamente, muy por encima de las otras etiologías. En el análisis por regiones, el sur de Asia mostró el mayor incremento de muertes cardiovasculares, 97%, mientras que las únicas regiones con descenso fueron Europa central y occidental. Nuestra región, el sur de América Latina no mostró cambios.
Este análisis revela que de no ser por el aumento y el envejecimiento de la población el número de muertes cardiovasculares hubiera sido menor en 2013 que en 1990. Estudios previos habían atribuido la mitad de ese descenso a mejoras en el tratamiento. Pero, como vemos, solo en algunos países alcanzan ese progreso y los cambios epidemiológicos a generar un verdadero descenso del número de muertes. El aumento y envejecimiento demográfico no pueden ser combatidos. Mejores condiciones de vida y prevención de muertes tempranas resultantes aparecen paradójicamente como las mayores responsables del aumento de las muertes cardiovasculares. ¿Leeremos en el futuro reportes sobre el aumento de las muertes por cáncer porque disminuyeron las debidas a enfermedad cardiovascular?

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

Por el Dr. Jorge Thierer

                    

¿La doble terapia antiplaquetaria extendida aumenta la mortalidad? Una revisión sistemática y metaanálisis

Elmariah S, Mauri L, Doros G, Galper BZ, O’Neill KE, Steg PG, et al. Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2015;385:792-8. http://doi.org/f259ts

La doble terapia antiplaquetaria (DAP) con aspirina y una tienopiridina se emplea en diversas patologías cardiovasculares para disminuir el riesgo de complicaciones isquémicas. Diferentes estudios aleatorizados han evaluado el rol de la DAP prolongada: aumenta la protección frente a eventos isquémicos y al mismo tiempo la incidencia de sangrado. Cuál es la extensión óptima de tratamiento con DAP, con mayor reducción de eventos isquémicos y menos incidencia de sangrado, es algo no claro todavía, y que probablemente varíe paciente a paciente. Un dato no del todo claro es si la DAP prolongada influye en el pronóstico vital: en algunos estudios aleatorizados no ha habido repercusión sobre la mortalidad, pero el estudio DAPT, que comentamos en una entrega anterior, pese a demostrar reducción en la incidencia de infarto de miocardio y trombosis del stent evidenció un aumento de la mortalidad total, a expensas de la no cardiovascular.
El metaanálisis que presentamos consideró los estudios aleatorizados y controlados en los que la DAP prolongada se comparó con aspirina, o se testeó
DAP prolongada frente a DAP de menor duración, y se informó mortalidad. Incluyó 14 estudios con 69.644 pacientes. La condición basal fue síndrome coronario agudo o angioplastia coronaria en 10 estudios (entre ellos CURE, CREDO y DAPT, n = 42.616), revascularización de enfermedad vascular periférica en el CASPAR, fibrilación auricular en el ACTIVE-A (n = 7.554), accidente cerebrovascular lacunar reciente en el SPS3, o condiciones clínicas de alto riesgo isquémico en el CHARISMA (n = 15.603). En 8 de los estudios (n = 57.542) se comparó DAP con aspirina, en algunos (como CHARISMA) desde el inicio del estudio, en otros (como DAPT) tras un período inicial de DAP en todos los pacientes; en el resto de los estudios se comparó DAP prolongada con DAP de menor duración.
La diferencia en la extensión del tratamiento con DAP prolongada versus el comparador osciló entre 6 meses (en estudios en el contexto de angioplastia coronaria que compararon 6 vs. 12 meses de DAP) y 43 meses en el estudio ACTIVE-A. En el metaanálisis DAP prolongada no aumentó la mortalidad respecto del comparador: HR de 1,04; IC 95% 0,96-1,19. Los resultados fueron similares excluyendo el estudio DAPT. De igual manera, no se pudo evidenciar aumento de la mortalidad cardiovascular (HR 1,01) o no cardiovascular (HR 1,04) en los 12 y 11 estudios que las informaron, respectivamente.
Tampoco hubo diferencias entre los 10 estudios en el contexto de enfermedad coronaria y el resto. Un análisis de sensibilidad excluyendo cada vez uno de los estudios y analizado el resto mostró iguales resultados. La metarregresión, buscando encontrar relación entre la diferencia en la duración de tratamiento con DAP prolongada versus el comparador y mortalidad tampoco arrojó resultado significativo.
Este metaanálisis aleja la idea de que la DAP prolongada se asocie con exceso de mortalidad. No la excluye por completo, porque el extremo superior del IC 95% es 1,19, implicando que un aumento de hasta un 19% es posible. Pero la consistencia de los resultados en distintos subanálisis y en el análisis de sensibilidad nos hace confiar bastante en sus resultados. No es un metaanálisis de datos individuales, lo cual impide conocer si características particulares de los pacientes se vinculan con mayor riesgo. La tienopiridina empleada en la DAP fue clopidogrel en la gran mayoría de los pacientes; por eso las conclusiones son aplicables a esta droga en particular. Las poblaciones, regímenes de tratamiento y duración de la DAP fueron dispares entre los estudios, pero no hubo heterogeneidad en los resultados, lo cual refuerza la credibilidad de los hallazgos. La decisión, entonces, acerca de ventajas y desventajas de la DAP prolongada se deberá seguir tomando en cada caso individual, y seguirá estando centrada en riesgo isquémico y riesgo hemorrágico. 

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

Por el Dr. Jorge Thierer

       El valor de la troponina T ultrasensible en el
mundo real: Registro SWEDEHEART

Melki D, Lugnegard J, Alfredsson J, Lind S, Eggers KM, Lindahl B, et al. Implications of Introducing High-Sensitivity Cardiac Troponin T Into Clinical Practice: Data From the SWEDEHEART Registry. J Am Coll Cardiol 2015;65:1655-64. http://doi.org/f27h2r

La elevación de los valores de troponina es parte esencial del diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) e interviene claramente en la decisión de adoptar una conducta invasiva frente a un paciente que consulta por angina de pecho o equivalentes. En los últimos años se ha difundido el empleo de la troponina T ultrasensible (TTus), o de quinta generación. Con este reactivo, el límite de detección es 5 ng/ml y el valor de corte establecido para hacer diagnóstico de necrosis miocárdica es 14 ng/ml, correspondiente al percentil 99 de una población sana. El valor de corte del reactivo anteriormente empleado, el de cuarta generación, era 30 ng/ml, que equivale a aproximadamente 50 ng/ml de TTus.
El registro nacional sueco SWEDEHEART incluye casi todos los pacientes admitidos en una unidad coronaria o equivalente por síndrome coronario agudo (SCA).
El estudio que comentamos consideró los pacientes internados entre 2009 y 2012 con diagnóstico de SCA y evaluó el rol que tuvo la determinación de la TTus.Durante ese período se incluyeron 48.594 pacientes. De acuerdo con los valores de TTus al ingreso se definieron cuatro grupos: a) grupo 1, con TTus ≤ 5 ng/ml: el 11,9% del total; b) grupo 2, con TTus de 6-13 ng/ml (detectable pero por debajo del valor de corte para necrosis): el 13,4% del total; c) grupo 3, con TTus de 14-49 ng/ml (por encima del valor de corte para necrosis, pero aún por debajo del valor equivalente a los 30 ng/ml que eran el valor de corte del reactivo anterior): el 21,6%; y d) grupo 4: TTus ≥ 50 ng/ml (diagnóstico de necrosis con cualquiera de ambos reactivos), el 53,2% de los pacientes.
Los pacientes de los grupos 3 y 4 fueron similares con respecto a edad, sexo y factores de riesgo coronario. Llamativamente, los del grupo 3 tenían más antecedentes de IAM, cirugía coronaria e insuficiencia cardíaca y por ende mayor prevalencia de tratamiento con aspirina, estatinas o antagonistas neurohormonales. Hubo gradiente en la realización de angiografía coronaria (de 24,5% en el grupo 1 a 69,7% en el 4), en el hallazgo de coronariopatía significativa entre los estudiados (de 43% en el grupo 1 hasta 71% en el 3 y 87,7% en el 4) y de angioplastia coronaria (de 8,5% en el 1, pasando por 23,1% en el 3 hasta 49,2% en el 4). La prevalencia de disfunción ventricular izquierda también fue creciente: de 9,8% en el grupo 1 a 45% en el grupo 4.
Finalmente se hizo diagnóstico de SCA (IAM entre paréntesis) en el grupo 1 en el 30,5% (2,2%); en el grupo 2 en el 48,3% (2,6%); en el grupo 3 en el 61,7% (18,2%) y en el grupo 4 en el 89,6% (81,2%). La mortalidad al año fue del 1,6% en el grupo 1, del 2 ,4% en el 2, del
10,3% en el 3 y del 17,1% en el 4.
El valor de este registro radica en explorar el uso de la TTus en el mundo real. Como vemos, los pacientes del grupo 3 (aquellos en los que no se hubiera diagnosticado necrosis con el reactivo anterior, pero sí con la TTus) fueron poco más del 21% del total de los admitidos, 1 de cada 5. Tuvieron mayor prevalencia de enfermedad coronaria, disfunción ventricular y peor pronóstico que los pacientes con valores menores de TTus. Pero también es cierto que en casi el 40% de ellos no se hizo diagnóstico de SCA, y que solo en el 18% se diagnosticó IAM. ¡Y estos datos provienen de pacientes internados con diagnóstico presuntivo de SCA, esto es, ya seleccionados! Este punto parece central y debería estar grabado a fuego: la elevación de TTus expresa daño o lesión miocárdica, pero no es sinónimo de IAM: muchos pacientes con cardiopatía estructural, enfermedad coronaria crónica, insuficiencia cardíaca, disfunción renal, etc., pueden presentar elevación persistente de troponina no debida a IAM, o un cuadro coronario agudo, o elevaciones agudas en el contexto de otros cuadros, desde fibrilación auricular a embolia pulmonar. Y es claro que valores más altos implican peor pronóstico, pero también que ello se debe muchas veces a procesos crónicos, que no requieren internación
urgente y sí un estudio más profundo del paciente. El diagnóstico de SCA e IAM debe tener en cuenta antecedentes, el cuadro clínico, el ECG y, por supuesto, los biomarcadores. Se ha extendido la costumbre de dejar todo librado a la determinación de la TTus: su elevación parece para muchos significar siempre IAM, así como valores bajos dejan a veces sin internación a pacientes que claramente tienen angina de reposo. Solo la utilización juiciosa de la TTus permitirá decidir en cada caso de la mejor manera: no dejar de internar al pacientes agudo, no internar sin razón a pacientes solo por encontrar una ligera elevación de un biomarcador. 

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

Por el Dr. Jorge Thierer

¿Abordaje funcional o anatómico en el diagnóstico
de enfermedad coronaria? Estudio PROMISE

Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, Mark DB, Al-Khalidi HR, Cavanaugh B, et al.

Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease.

N Engl J Med 2015;372:1291-300. http://doi.org/46m

Diferentes estrategias pueden adoptarse frente a un paciente que, sin diagnóstico previo de enfermedad coronaria, consulta por dolor precordial sugestivo de angina de pecho. Si el cuadro no amerita internación o toma de conducta urgente, y la probabilidad preprueba de enfermedad coronaria es intermedia, tradicionalmente se ha empleado una aproximación funcional, con la realización de una prueba evocadora de isquemia, desde la ergometría (PEG) hasta los métodos de imagen: medicina nuclear o ecocardiograma, ambos con ejercicio
o apremio farmacológico. En los últimos años se ha sumado un nuevo estudio: la angiotomografía coronaria (angio-TC), que permite definir la anatomía coronaria en forma no invasiva. Cada uno de los métodos citados tiene sus defensores, condiciones en las que es más útil y valores reconocidos de sensibilidad y especificidad. El estudio PROMISE planteó la comparación entre ambos abordajes, el anatómico y el funcional, en pacientes estables con dolor precordial y enfermedad coronaria aún no diagnosticada. No fue la idea comparar la capacidad diagnóstica de ambas estrategias, sino la evolución de los pacientes sometidos a una u otra.
Incluyó pacientes estudiados a causa del síntoma sugestivo de coronariopatía, de más de 54 años los hombres y de 64 años las mujeres, o de entre 45 y 54 años los hombres y de entre 50 y 64 años las mujeres, con la presencia de algún factor de riesgo coronario mayor, o evidencia de enfermedad vascular periférica o cerebral. Se asignaron en forma aleatorizada a angio-TC o evaluación funcional (EF). Fue punto final primario un compuesto en el seguimiento de muerte de cualquier causa, infarto agudo de miocardio (IAM), hospitalización por angina inestable y complicaciones mayores secundarias a la realización del estudio (estas dentro de las 72 horas de realizado). El estudio se planteó demostrar la superioridad de la estrategia basada en angio-TC, asumiendo una tasa de eventos
del 8,5% a los 2 años y medio en la rama EF, con una reducción del 20% en la rama angio-TC. Si el estudio no podía demostrar superioridad, se planteó como objetivo demostrar al menos no inferioridad, aceptando hasta un 10% de exceso de eventos en la rama angio-TC, esto es, que el extremo superior del IC 95% del HR en la comparación angio-TC vs. EF no superara 1,10.

Se incluyeron 10.003 pacientes, 5.007 en la rama EF. La edad media fue de 60,8 años; el 52,7% eran mujeres, el 21,4% diabéticos, el 65% hipertensos, el 67,7%
dislipidémicos, el 51,1% fumadores o exfumadores y el 32,1% tenían antecedentes heredofamiliares. En poco más del 73% el síntoma fue dolor precordial, en el 14%
disnea de esfuerzo y en el resto, otro. Se consideró angina atípica en el 77,7% de los pacientes, típica en el 11,7%, dolor no anginoso en el resto. Las dos terceras
partes de los pacientes tenían un riesgo calculado de eventos a los 10 años ≥ 7,5%. El 25% estaba medicado con betabloqueantes y entre el 43% y el 46% con cada
una de las siguientes: aspirina, estatinas, inhibidores o antagonistas del sistema renina-angiotensina.

En la rama EF el estudio realizado fue de medicina nuclear en el 67,5% de los casos, ecocardiograma en el 22,4% y PEG en el 10,2%. En la cuarta parte de los
estudios de imágenes el apremio fue farmacológico.
Se diagnosticó enfermedad coronaria solo en el 10,7% de los casos con angio-TC y en el 11,7% con EF. En una mediana de seguimiento de 25 meses la incidencia del punto final primario fue del 3,3% con angio-TC y del 3% con EF (HR 1,04, IC 95% 0,83-1,29; p = 0,75). Como vemos, no se demostró superioridad ni no inferioridad de la rama angio-TC. Tampoco hubo diferencia en el punto final secundario, que incluía el punto final primario más la realización de un cateterismo que demostrara coronariopatía no obstructiva: 6,6% vs. 7,1%. Dentro de los 90 días de la inclusión, en el 12,2% de los pacientes de la rama angio-TC se realizó un cateterismo, y en el 3,4% no se evidenció coronariopatía obstructiva. En la rama EF las cifras fueron 8,1% y 4,3%, respectivamente, con diferencia significativa entre ambas estrategias.
Entre los pacientes sometidos a estudios que requieren radiación, la mediana de exposición fue algo menor en los pacientes sometidos a angio-TC que a medicina nuclear.

El estudio PROMISE es elogiable en cuanto a su enfoque en un tema de interés clínico: cuáles son las consecuencias de elegir un abordaje anatómico frente a uno funcional en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. No pudo demostrar diferencias en los puntos finales elegidos. Algunas consideraciones merecen formularse. Pese a la alta prevalencia de factores de riesgo y a una probabilidad calculada de enfermedad obstructiva del 53,3%, solo un décimo de las pruebas fueron positivas. Esto lleva a cuestionarnos si los criterios actuales son adecuados. Coincidentemente con ello, la tasa de eventos fue baja. Dos explicaciones no excluyentes: el síntoma que llevó a la realización de la prueba fue angina atípica en tres de cada cuatro casos; los pacientes estaban adecuadamente medicados. Una  pregunta para formularse es, si se estaba explorando la suerte de los pacientes sometidos a distintas estrategias, ¿por qué revascularización no fue punto final? La angio-TC llevó a más pacientes a una coronariografía y hubo más procedimientos de revascularización: 6,2% vs. 3,2%.
Como conclusión, no hay diferencia en eventos duros en una población como la descripta con cualquiera de los caminos elegidos. En cada caso, de acuerdo con las características del paciente, la impresión clínica, la decisión sobre la conducta a seguir según el resultado y los medios disponibles se debería elegir el método a emplear.         

Vídeo

Ecocardiografía transesofágica

 

En éste vídeo se describen las indicaciones y contraindicaciones más frecuentes  de la ecocardiografía transesofágica con  un breve repaso de la preparación del paciente y la técnica de introducción de la sonda. Finalmente se muestran ejemplos de las vistas y planos más utilizados.

Autores: Víctor Darú, Marcelo Cohen

Este vídeo forma parte de la Revista Argentina de Cardiología Vol. 83 Nro. 3 mayo-junio 2015)

 

Ya se encuentra disponible la Revista Vol. 83 nro. 3 (mayo-jun. 2015)

 Hacer click sobre la imagen

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

Por el Dr. Jorge Thierer

                

Hierro endovenoso para los pacientes con insuficiencia cardíaca: ¿una opción para considerar? Estudio CONFIRM HF

Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, Ertl G, Komajda M, Mareev V, et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J 2015;36:657-68.

En los últimos años hemos aprendido que el déficit de hierro corporal tiene valor pronóstico en diferentes patologías, más allá de la anemia. De hecho, algunos estudios observacionales en insuficiencia cardíaca (IC) parecen indicar que es la ferropenia, y no la anemia, el factor vinculado a mala evolución. El hierro es esencial para la eritropoyesis, pero además su déficit es un fuerte sustrato para la disnea y la intolerancia al esfuerzo. La medición de la ferremia no es buena expresión del hierro corporal total, y la ferritina puede estar aumentada como marcador de mayor actividad inflamatoria. La prevalencia de ferropenia en pacientes con insuficiencia cardíaca ronda el 40% (aproximadamente un 60% en pacientes anémicos y un 30% en no anémicos) y tiene valor pronóstico. En pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, más allá de la disminución de la saturación de transferrina, hay déficit de hierro miocárdico, con disminución de los receptores de transferrina en parte debida a la acción de catecolaminas y aldosterona.
La utilización de hierro endovenoso se ha testeado en estudios pequeños con diferentes esquemas de administración, que han sugerido mejoría en la fracción de eyección y en la caminata de 6 minutos. Un metaanálisis reciente de cuatro estudios, con 370 pacientes tratados con hierro endovenoso y 224 controles demuestra mejoría de la calidad de vida y de la capacidad de esfuerzo y menor hospitalización por insuficiencia cardíaca, sin efecto sobre la mortalidad ni mayor incidencia de efectos adversos como infecciones, trastornos neurológicos o gastrointestinales.
El estudio CONFIRM HF seleccionó pacientes con IC en CF II-III, FEVI  45%, BNP > 100 pg/ml o NT-proBNP > 400 pg/ml y que tuvieran déficit de hierro absoluto (ferritina < 100 ng/ml) o relativo (ferritina entre 100 y 300 ng/ml, con saturación de transferrina < 20%). Se asignaron aleatoriamente a recibir hierro endovenoso (carboximaltosa férrica) o placebo. La dosis inicial de hierro fue de 500-1.000 mg, con un refuerzo de ser necesario a las 6 semanas, totalizando 500-2.000 mg. En las semanas 12, 24 y 36 se administraron, si estaba indicado por los marcadores de déficit de hierro, 500 mg adicionales. El punto final primario fue cambio en la caminata de 6 minutos a las 24 semanas. Se evaluaron también cambios en la clase funcional, en la calidad de vida y en la incidencia de hospitalización y muerte de cualquier causa o específicamente por IC.
Se incluyeron efectivamente 301 pacientes (150 en la rama activa), con edad media de 69 años, FEVI media del 37%, el 57% en CF II y el resto en CF III. La hemoglobina promedio fue de 12,4 g/dl, y la ferritina de 57 ng/ml; solo el 10,6% tuvo valores de ferritina  100 ng/ml.
A las 24 semanas la caminata de 6 minutos fue significativamente mayor en la rama tratada: una diferencia media de 33 metros, debida casi en partes iguales a un aumento de la distancia en la rama que recibió hierro, y una disminución en el placebo. A las 36 y las 52 semanas, los resultados se mantuvieron. Hubo también mejora en la calidad de vida. No hubo en el seguimiento diferencia en mortalidad anual (8,9% con hierro, 9,9% con placebo), pero sí tendencia a reducción en la incidencia anual de hospitalizaciones en general (26,3% vs. 37%; p = 0,14) y las cardiovasculares (16,6% vs. 26,3%; p = 0,097) y una reducción significativa de la internación por insuficiencia cardíaca: 7,6% vs. 19,4%, HR 0,39, IC 95% 0,19-0,82; p < 0,01.
El estudio CONFIRM HF es, hasta ahora, el único que en forma individual demuestra una reducción de la internación por IC con la terapia de hierro endovenoso. Sus resultados, sin embargo, van en la dirección del metaanálisis citado. Es importante destacar que no hubo interacción con los niveles de hemoglobina, y que la media de esta era la esperable, si tenemos en cuenta que casi la mitad de los pacientes eran mujeres. Ello refuerza el concepto de la ferropenia como blanco terapéutico per se. Vale sí señalar que casi el 90% de los pacientes tenían valores bajos de ferritina, por debajo de 100 ng/ml, por lo que no podemos sacar conclusiones sobre el valor de la terapia en pacientes con valores superiores. Es de lamentar que no se hayan hecho evaluaciones en el seguimiento de función ventricular sistólica y diastólica, péptidos natriuréticos, etc., que hubieran ayudado a comprender el porqué de la mejoría de la capacidad de esfuerzo y sobre todo de la reducción en la tasa de internación. Si el hierro oral es o no una opción de tratamiento (más económica y sencilla de emplear, por cierto, aunque aparezca a priori asociado con mayor intolerancia y sin evidencia hasta ahora de que mejore puntos finales paraclínicos en IC) y si otras preparaciones de hierro endovenoso pueden ser empleadas, es algo que deberán responder futuros estudios. Por otra parte, son imperiosos estudios de costo-efectividad que demuestren la ventaja de usar carboximaltosa férrica en diferentes contextos y situaciones clínicas. El consejo puede ser, mientras tanto, estar atentos a la existencia de ferropenia en nuestros pacientes con IC, y tenerla en cuenta como objetivo sobre todo cuando es marcada, y en aquellos con internaciones frecuentes o peor clase funcional.