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Por el Dr. Jorge Thierer

En pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a angioplastia coronaria el acceso radial es preferible al femoral. Estudio MATRIX

Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, Frigoli E, Leonardi S, Zaro T, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet 2015;385:2465-76. http://doi.org/6mf

Una de las complicaciones más frecuentes y perjudiciales de la angioplastia transluminal coronaria (ATC) es el sangrado periprocedimiento. Diferentes estudios aleatorizados y registros han demostrado que la incidencia de sangrado se asocia con peor pronóstico, y señalan que el riesgo es mayor con el acceso femoral (AF) que con el radial (AR). Sin embargo, en el contexto del síndrome coronario agudo (SCA) y pese a haberse llevado a cabo estudios comparativos, no ha habido hasta ahora evidencia franca de que algún acceso se asocie con mejor evolución.
El estudio MATRIX, realizado en 78 centros en Holanda, Italia, España y Suecia, incluyó pacientes con SCA con o sin elevación del segmento ST, en los que se fuera a realizar una angiografía y una ATC si estuviera indicada. Los médicos participantes debían tener experiencia de al menos 75 intervenciones y el AR debía haber sido utilizado en al menos el 50% de las realizadas en el último año. Se asignaron los pacientes en forma aleatoria 1:1 a uno u otro acceso. Fueron criterios de exclusión el empleo de heparina de bajo peso molecular en las 6 horas, de inhibidores de los receptores IIb/IIIa en los 3 días y de cualquier intervención percutánea coronaria en los 30 días previos. Fueron puntos finales coprimarios a los 30 días los eventos cardiovasculares mayores (ECM), un compuesto de muerte de cualquier causa, infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV), y los eventos adversos netos (EAN), combinación de los ECM y sangrado mayor no relacionado con cirugía cardíaca, tipos 3 y 5 de la clasificación BARC. Se supuso una tasa del 6% para ECM y del 9% para EAN con acceso femoral y del 4,2% y el 6,3% con acceso radial, con un RR de 0,70 en ambos casos. Se estableció a priori que el valor de p necesario para demostrar superioridad del AR sobre el AF sería 0,025.
Se incluyeron 8.404 pacientes, 4.197 en la rama AR y el resto en AF. La edad media era de 65 años, el 74% eran hombres. El 47,7% presentaban un SCA con
elevación del ST. Tras la angiografía se realizó ATC en el 80,1% de los casos, cirugía coronaria en el 3,7% y en el resto, tratamiento médico. Hubo más empleo
de heparina no fraccionada en la rama AR (49,9% vs.45,5%; p < 0,01), sin diferencias significativas en el empleo de inhibidores IIb/IIIa (alrededor del 13%)
o bivalirudina (alrededor del 40%). Se trataron con ATC dos o más vasos solo en el 13,7% de los casos, y se emplearon uno o más stents liberadores de drogas en
el 66% de los casos y uno o más stents metálicos en el 24%. No hubo diferencia en la tasa de éxito primario entre ambas ramas, cercano al 94%.
La incidencia de ECM fue del 8,8% con AR y del 10,3% con AF (p = 0,031, por arriba del valor preespecificado para aceptar superioridad). La incidencia de EAN fue del 9,8% vs. 11,7%; p = 0,009. Considerando los puntos finales por separado, hubo una ligera reducción de la muerte total con AR (1,6% vs. 2,2%; p = 0,045), sin diferencia significativa en IAM o ACV. Fue menor con AR la incidencia de sangrado BARC 3 o 5 (1,6% vs. 2,3%; p = 0,013), fundamentalmente el vinculado al sitio de punción (0,4% vs. 1,1%; p < 0,001). No hubo diferencia entre subgrupos (tipo de SCA, diabetes, insuficiencia renal, tienopiridina empleada), pero sí se vio que el beneficio fue claramente mayor en los centros en los que habitualmente en un 80% o más de las intervenciones emplean el AR.
Estudios aleatorizados previos que compararon AR y AF habían arrojado resultados contrapuestos. El RIFLE STEACS, en 1.001 pacientes con SCA con
elevación del ST, halló ventaja en el uso de AR, con reducción del sangrado y la mortalidad. En cambio, en una población similar de 707 pacientes, el STEMI
RADIAL evidenció reducción del sangrado, pero no de la mortalidad. El estudio RIVAL, en pacientes con SCA con y sin elevación del ST, no demostró diferencia
en la evolución, e incluso sugirió tendencia a mayor mortalidad con AR en los pacientes con SCA sin elevación del ST. En el RIVAL, el requerimiento de experiencia previa en uso de AR fue menor que en el MATRIX. Este último estudio es sin duda el de mayor cantidad de pacientes aleatorizados y de operadores habituados al AR. Un metaanálisis de todos los estudios aleatorizados de AR vs. AF en SCA, sin heterogeneidad en los resultados, señala una reducción del 42% en sangrados no vinculados con cirugía (p < 0,0001) y del 28% en la mortalidad total (p =0,001), implicando una relación mecanística entreambos eventos. El AR aparece entonces como el que debiera preferirse, con resultados mejores cuanto más experimentado el centro.

Ya se encuentra disponible la Revista Vol. 83 nro. 4 (Julio-agosto 2015)

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¿Qué es WikiCardio?

 

 

Autores:  Héctor A. Deschle, Guillermo Fábregues

Este vídeo forma parte de la Revista Argentina de Cardiología Vol. 83 Nro. 4 julio-agosto 2015)

 

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿Es recomendable la doble antiagregación plaquetaria a largo plazo en pacientes con infarto previo? Estudio PEGASUS-TIMI 54

Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015;372:1791-800. http://doi.org/6md

Las guías de tratamiento de infarto agudo de miocardio (IAM) actualmente en boga recomiendan el empleo de aspirina en forma indefinida y de un antagonista de los receptores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) durante el primer año tras haber ocurrido el IAM. No está claro si extender la doble antiagregación más allá del año puede ofrecer o no beneficio adicional. Para responder esta pregunta se llevó a cabo el estudio PEGASUS-TIMI 54.
Incluyó pacientes que hubieran tenido un IAM entre 1 y 3 años antes del ingreso al estudio, de al menos 50 años y un factor de riesgo adicional (edad ≥ 65 años, diabetes tratada, un segundo IAM previo, enfermedad coronaria de múltiples vasos o una depuración de creatinina < 60 ml/min) tratados con aspirina y el resto de la medicación usual para la patología, y que fueron asignados aleatoriamente en una relación 1.1:1 a recibir placebo, ticagrelor (T) en dosis de 60 mg cada 12 horas (120 mg/día, T120) o en dosis de 90 mg cada 12 horas (180 mg/día, T180). Se excluyeron los pacientes que tuvieran indicación de anticoagulación, historia de sangrado, accidente cerebrovascular (ACV) isquémico o hemorrágico u otra patología intracraneal, a los que hubieran presentado sangrado gastrointestinal en los 6 meses previos o cirugía mayor en los últimos 30 días. Fueron puntos finales (PF) del estudio: a) de eficacia: un compuesto de muerte cardiovascular, IAM no mortal y ACV no mortal como PF primario, y muerte cardiovascular y de todas las causas como secundarios. La incidencia de otros eventos se estudió en forma exploratoria; b) de seguridad: sangrado mayor según la clasificación TIMI, mientras que en forma secundaria se consideró el sangrado intracraneal y el mortal. El análisis de eficacia se hizo por
intención de tratar; el de seguridad considerando a aquellos que hubieran recibido al menos una dosis del tratamiento adjudicado.
Se incluyeron poco más de 7.000 pacientes por rama, con una edad media de 65 años, el 76% hombres, con una mediana de tiempo IAM índice-ingreso al estudio
de 1,7 años. El IAM considerado para la inclusión fue con elevación del ST en casi el 54% de los casos. El 83% tenía historia de angioplastia y el tratamiento basal era irreprochable: casi 100% de aspirina, más de 90% de estatinas, más de 80% de betabloqueantes, 80% de antagonistas o inhibidores del sistema renina-angiotensina.
La mediana de seguimiento fue de 33 meses. La incidencia a los 3 años del PF primario de eficacia fue del 9,04% con placebo, del 7,77% con T120 (HR vs. placebo 0,84, IC 95% 0,74-0,95; p = 0,004) y del 7,85% con T180 (HR vs. placebo 0,85, IC 95% 0,75-0,96; p = 0,008). Ello implica una reducción absoluta de eventos del 0,40% anual con T180 y del 0,42% con T120, sin diferencia significativa entre ambas ramas.Hubo tendencia pero no diferencia significativa para la muerte cardiovascular como PF aislado; con ambas dosis de T hubo reducción significativa del IAM, y con la dosis de 60 mg hubo reducción significativa del ACV. No se vio con el tratamiento activo reducción de la muerte de todas las causas.
Respecto del sangrado mayor, la incidencia a los 3 años fue del 1,06% con placebo, del 2,32% con T120 (HR vs. placebo 2,32, IC 95% 1,68-3,21; p < 0,001) y del 2,60% con T180 (HR vs. placebo 2,69, IC 95% 1,96-3,70; p <0,001). Ello implica, casi en espejo con la reducción de eventos isquémicos, un aumento absoluto del sangrado mayor del 0,41% anual con T180 y del 0,31% con T120. Con el uso de T fueron también mayores la incidencia de sangrado menor y de necesidad de transfusión, pero no la incidencia de sangrado mortal o hemorragia intracraneal, con cifras a los 3 años de entre el 0,6% y el 0,7% en las tres ramas.

El uso de T se asoció también con una incidencia mayor de disnea (6,4% con placebo, 15,8% con T120 y 18,9% con T180; p < 0,001 para ambas dosis respecto de placebo) y de gota. El uso de T se asocia con una reducción de poco más de 1 evento mayor (muerte cardiovascular, IAM o ACV) por cada 100 pacientes tratados en 3 años. Ese evento es fundamentalmente IAM. No hay reducción significativa de la muerte cardiovascular y menos aún de la muerte total. Para lograr ese beneficio se afronta un aumento del riesgo de sangrado mayor de poco más de 1 evento en 3 años. Es cierto que no se trata de un sangrado mortal o intracraneal. Como vemos, existe cierto equilibrio y en realidad estamos hablando de incidencia baja de eventos (muy probablemente porque se trata de pacientes adecuadamente tratados). En este sentido, impresiona que la decisión debería ser individual: en pacientes con mayor riesgo de evento isquémico y riesgo bajo de sangrado nos inclinaremos por una doble antiagregación plaquetaria más allá del año del IAM; si la situación es la inversa, probablemente interrumpamos la doble antiagregación en forma más precoz. Nótese que las conclusiones son muy similares a las vertidas cuando nos referimos a la doble antiagregación prolongada o no en el contexto de la angioplastia coronaria.

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Por el Dr. Jorge Thierer

                ¡No fume! Y si lo hace, que sea lejos de sus hijos: el
humo daña sus arterias. Un estudio finlandés

West HW, Juonala M, Gall SL, Kähönen M, Laitinen T, Taittonen L, et al. Exposure to parental smoking in childhood is associated with increased risk of carotid atherosclerotic plaque in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Circulation 2015;131:1239-46. http://doi.org/46r

Es conocida la asociación de hábito de fumar de los padres con enfermedad vascular en sus hijos cuando alcanzan la edad adulta, independientemente de los
hábitos o factores de riesgo de estos últimos. Una corroboración refinada es la que proviene del Estudio de Riesgo Cardiovascular en Jóvenes Finlandeses, un
estudio prospectivo llevado a cabo en cinco ciudades universitarias para demostrar la asociación de factores de riesgo en la infancia y la adolescencia con la enfermedad cardiovascular en la adultez.
De 3.596 niños o adolescentes de 3, 6, 9, 12, 15 o 18 años evaluados en 1980, 2.991 fueron revaluados en 1983. En ambos años se aplicaron cuestionarios a los
padres sobre sus hábitos de consumo de tabaco en el año del interrogatorio y se dividieron en nunca, alguna vez o corrientemente fumadores, uno o ambos padres. En 1980 se contó con un dosaje de cotinina (expresión de exposición a nicotina) en 1.578 de los incluidos. En base a las respuestas de los padres y los dosajes de cotinina en los niños se generaron tres categorías: hijos de padres
no fumadores; hijos de padres fumadores pero no sometidos a tabaquismo pasivo (cotinina indetectable); hijos de padres fumadores y tabaquistas pasivos (cotinina entre 0 y 3 ng/ml). Un valor de cotinina > 3 ng/ml se consideró tabaquismo activo y 248 participantes con esta condición fueron excluidos del análisis.
En 2001 y 2007 se realizó una ecografía bidimensional carotídea izquierda en 2.448 de los primitivamente incluidos, con determinación del espesor íntima-media. La edad media era de poco más de 36 años. Se determinó la presencia de placa en el 2,6%.
En un modelo multivariado (ajustado por edad, sexo, consumo de frutas y vegetales e índice de masa corporal en la infancia, hábito de fumar en el momento del estudio, valores de lípidos, presión arterial e índice de masa corporal actual), que en 1980 o 1983 los padres hubieran declarado ser alguna vez fumadores se asoció con un RR de presentar placa carotídea de 2,6 (IC 95% 1,3-5,3; p = 0,007); y que hubieran declarado ser corrientemente fumadores, con un RR de 1,7 (IC 95% 1-2,8; p = 0,04).
Comparados con los hijos de padres que nunca fumaron, los hijos de padres fumadores pero no sometidos a tabaquismo pasivo presentaron una incidencia
mayor de placa carotídea (casi el doble), pero sin llegar a demostrar diferencia significativa. En cambio, la asociación fue significativa, con un riesgo 4 veces
mayor para los tabaquistas pasivos en la infancia, y más alto cuando la fumadora era la madre que cuando era el padre: entre los hijos de los que declararon ser
fumadores corrientes, el RR fue de 5,2 si era la madre y de 2,7 si era el padre.
La relación del tabaquismo con la enfermedad aterosclerótica se debe a diversos factores: peroxidación lipídica, acumulación de ésteres de colesterol en la
placa, activación plaquetaria, inflamación, disfunción endotelial. El tabaquismo pasivo es casi tan dañino como el activo. Las políticas de restricción del hábito
de fumar en lugares públicos pueden haber desplazado a los tabaquistas a hacerlo en lugares cerrados, y sin duda el propio hogar es un lugar propicio. Este estudio, meritorio por su diseño prospectivo y el largo tiempo de seguimiento promedio, superior a los 25 años, hace hincapié en un hecho fundamental: la capacidad de enfermar a los seres más queridos por no tomar los cuidados necesarios. Y resta aún preguntarse si, con un número mayor de observaciones, no hubiera sido también significativa la asociación de enfermedad vascular
con el hábito de fumar de los padres, incluso en aquellos casos en que estos no lo hacían regularmente en presencia de sus hijos. Como limitaciones se pueden
citar la naturaleza observacional de los hallazgos y la posibilidad de confusión residual, por la presencia de variables no consideradas.

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Por el Dr. Jorge Thierer

 

Relación del tiempo puerta-balón con la mortalidad en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST: la importancia de un análisis adecuado

Nallamothu BK, Normand SL, Wang Y, Hofer TP, Brush JE Jr, Messenger JC, et al. Relation between door-to-balloon times and mortality after primary percutaneous coronary intervention over time: a retrospective study. Lancet 2015;385:1114-22.                           http:// doi.org/f26rfh

En el contexto del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) sometido a angioplastia primaria (ATCP), el tiempo puerta-balón (TPB, el tiempo que transcurre desde el arribo del paciente al hospital hasta el inflado del balón) se ha considerado uno de los más fuertes predictores de mortalidad. Ello ha llevado al desarrollo de campañas destinadas a acortar dicho tiempo, y todas las guías de práctica hacen hincapié en la necesidad de lograr tiempos inferiores a los 90 minutos. Sin embargo, en los últimos años han comenzado a aparecer estudios observacionales que demuestran que pese a haberse alcanzado una reducción significativa en el TPB, ello no estuvo acompañado por un descenso de la mortalidad. Uno de los trabajos más importantes en este sentido es el de Menees y colaboradores (N Engl J Med 2013;369:901-9) realizado en base a datos del Registro de Cateterismo y ATC, del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares de Estados Unidos. Aportan datos a este Registro más de 1.400 hospitales de todo el país. En el trabajo citado, que excluyó a los pacientes derivados de otro centro para ser sometidos a ATCP y a aquellos con TPB mayor de 3 horas, se evidenció que entre 2005 y 2009 la mediana de TPB cayó de 83 a 67 minutos, pero la mortalidad hospitalaria se mantuvo igual: 5% vs. 4,7%. Estos datos y otros similares de otras comunicaciones fueron interpretados en el sentido de que el TPB es un determinante menor de la mortalidad y que por lo tanto deben buscarse otros predictores y trabajar sobre ellos. Los autores del estudio que presentamos partieron, en cambio, de la hipótesis de que la mortalidad global pudo no haber disminuido porque cambió el perfil de los pacientes, y que a nivel individual tener un TPB menor sigue redundando en mejor pronóstico. Con criterios de ingreso similares a los de Menees y colaboradores consideraron a los pacientes del mismo Registro, con IAMEST sometidos a ATCP entre 2005 y 2011 inclusive, y realizaron en ellos un análisis estadístico multinivel, que permite considerar simultáneamente el TPB poblacional y el individual de cada paciente. Por otra parte, tomando en cuenta como referencia datos de Medicare y Medicaid pudieron estimar el pronóstico a los 6 meses de pacientes del Registro de 65 años o mayores. Incorporaron de esta manera 151.116 ATCP llevadas a cabo en 146.940 pacientes: desde 15.730 procedimientos en 2005 a 24.449 en 2011, lo cual representa un incremento entre ambos años del 55%. A lo largo del período considerado hubo un ligero aumento de la edad y de la prevalencia de diabetes, dislipidemia y procedimientos de revascularización previos; cayó notablemente el uso de stents liberadores drogas (del 76% al 53%) y de inhibidores de la glicoproteína IIb/ IIIa (del 73% al 45%), mientras que aumentó el empleo de inhibidores directos de la trombina del 10% al 42% y de la trombectomía manual del 12% al 39%. Paralelamente, entre 2005 y 2011, la mediana de TPB cayó de 86 a 63 minutos (p < 0,001); la mortalidad hospitalaria ajustada por factores del paciente, el IAM y el procedimiento mostró tendencia a aumentar: de 4,7% a 5,3% (p = 0,06), y en el subgrupo de pacientes de 65 años o más la mortalidad ajustada a los 6 meses aumentó del 12,9% al 14,4% (p = 0,001). El análisis ajustado de los TPB a nivel individual demostró para cada uno de los años considerados un descenso significativo del riesgo de mortalidad hospitalaria del 8%, y de la mortalidad a los 6 meses del 6% por cada 10 minutos de decremento. Pero, y esto revela el pronóstico progresivamente peor a medida que pasaron los años, el mismo TPB a nivel individual se asoció con peor pronóstico en años sucesivos. Por ejemplo, el 10% de los pacientes con el TPB más alto en 2005 (con una mediana de 154 minutos) tuvieron una mortalidad hospitalaria del 8,1%; los pacientes equivalentes en 2011 (con una mediana menor, de 127 minutos) tuvieron una mortalidad hospitalaria del 11%. Por ello, cada año, y ajustando por todas las variables descriptas y el TPB individual, el TPB anual, por cada año de incremento, se asoció con un aumento del riesgo de mortalidad hospitalaria del 12% y de la mortalidad a los 6 meses del 11%. Este análisis exhaustivo revela la multiplicidad de factores que influyen en la determinación de un evento, y cómo es posible siempre una vuelta de tuerca más. Frente al hecho de considerar que el descenso del TPB no tiene implicación pronóstica en el IAMEST, este análisis sugiere que no es así, y que, en todo caso, otros factores vinculados con el aumento anual de la mortalidad hospitalaria y alejada son los que también 276 deben tomarse en cuenta. Las conclusiones de los estudios que motivaron este último se deben a la existencia de varios niveles de determinación de resultado, y son un ejemplo de falacia ecológica: la inferencia falsa que se hace al aplicar a nivel individual información que vale para un contexto espacial, temporal o social determinado. Así, en los países más ricos, el índice de masa corporal es mayor; pero en cada país son los más pobres los que tienen valores más altos. En este caso, en el año de TPB menor la mortalidad fue mayor; pero en cada año, un TPB menor se asoció con menor mortalidad. Hay, sin embargo, algunas limitaciones: la asociación entre descenso de TPB y menor mortalidad surge de la observación (aunque, ¿podría emerger de un diseño aleatorizado?); es posible que dicha relación no sea lineal; no queda claro cuáles son, en definitiva, los factores responsables de la mayor mortalidad a lo largo del período considerado

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Por el Dr. Jorge Thierer

 Anticuerpos monoclonales y reducción de LDL: ¿una nueva esperanza?


Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD, Raal FJ, Blom DJ, Robinson J, et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med 2015;372:1500-9. http://doi.org/46q               

La reducción de los niveles de colesterol LDL es parte central de la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares. Los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisin-kexin tipo 9 (iPCSK9) constituyen una nueva clase de drogas dirigida a lograr este objetivo. Uno de los componentes de esta familia de drogas es el evolocumab (E), ya evaluado en varios estudios de fase 2 (MENDEL 1, LAPLACE-TIMI 57, GAUSS 1, RUTHERFORD 1 y YUKAWA 1) y de fase 3 (MENDEL 2, LAPLACE 2, GAUSS 2, RUTHERFORD 2, DESCARTES, THOMAS 1 y THOMAS 2), en los que ha demostrado que genera un descenso de hasta el 60% de los valores de LDL. Una vez concluidos estos estudios se ofreció a los participantes enrolarse en estudios abiertos de seguimiento a largo plazo: el OSLER 1 para todos los que hubieran participado en uno de los ensayos de fase 2, y el OSLER 2 para los que lo hubieran hecho en uno de los estudios de fase 3. Pudieron participar aquellos pacientes que no hubieran tenido eventos adversos que los llevaran a discontinuar la droga en estudio ni hubieran presentado inestabilidad del cuadro clínico en el estudio inicial, y en los que no se esperara que fuera necesario conocer los valores de lípidos o modificar el tratamiento hipolipemiante de base en las primeras 12 semanas. Los pacientes fueron asignados, independientemente del tratamiento que hubieran recibido en el estudio inicial, a E más tratamiento estándar de la dislipidemia versus tratamiento estándar en forma abierta, en una relación 2:1. El E se administró en forma subcutánea: en OSLER 1, 420 mg una vez por mes; en OSLER 2, 140 mg cada 2 semanas, o 420 mg mensualmente (ambos esquemas ofrecen resultados
similares). El punto final primario fue uno de seguridad: incidencia de eventos adversos. Otros puntos finales de seguridad incluyeron eventos adversos graves, necesidad de discontinuar el E, alteraciones de laboratorio. El punto final secundario fue de eficacia: descenso del colesterol LDL; otros puntos finales de
eficacia se refirieron al efecto de E sobre otros valores lipídicos. En forma exploratoria se planteó evaluar el efecto sobre eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. El patrocinador (Amgen) fue el responsable del diseño, la recolección de los datos y el análisis.

Entre 2011 y 2014, 4.465 pacientes (el 74,1% de los participantes en alguno de los estudios iniciales) fueron incluidos en el programa OSLER (1.324 en el OSLER 1,
el resto en el 2). La edad media era de 58 años, el 80% tenía al menos un factor de riesgo coronario adicional y el 70% estaba en tratamiento con estatinas. La mediana de LDL al inicio de los estudios era de 120 mg/dl.

La incidencia de eventos adversos fue del 69,2% en la rama E y del 64,8% en la otra rama (p = 0,003), con similar incidencia de eventos adversos serios en ambas: 7,5%. En el 7,2% debió suspenderse el E en forma prematura. Hubo, aunque con una incidencia baja, más efectos adversos neurocognitivos con E: 0,9% vs. 0,3%, así como cierto exceso de artralgias, cefalea y dolor en las extremidades. Al cabo de las primeras 12 semanas el tratamiento con E más terapia estándar redujo los valores de LDL el 61% respecto del tratamiento estándar aislado (p < 0,001). Ese descenso se mantuvo en el seguimiento (mediana de 11 meses). La reducción delos otros valores lipídicos también fue significativa. En el análisis exploratorio de la repercusión clínica hubo ventajas para el E: la incidencia de eventos cardiovasculares fue del 0,95% vs. 2,18% (HR 0,47, IC 95% 0,28-0,78; p = 0,003).

Los iPCSK9 han aparecido como una nueva arma para emplear en pacientes con dislipidemia. La reducción de los niveles de LDL en el programa OSLER con el empleo de E es notable. La reducción de eventos clínicos, por no haber sido estos un punto final de los estudios, debe verse con cautela. Ahora bien, un metaanálisis recientemente conocido, de Savarese y colaboradores, que tomó en cuenta 24 estudios aleatorizados con 10.159 pacientes y que no incluyó el OSLER, mostró resultados similares a los de este último: una reducción promedio de LDL del 47% y una caída del riesgo de mortalidad total e infarto agudo de miocardio a la mitad. Más allá de ello, algunos reparos pueden formularse: el programa OSLER fue abierto, con una muy baja incidencia de eventos, porque la población no era de riesgo alto. De allí que la reducción global de eventos haya sido solo de poco más del 1% anual y específicamente la mortalidad haya bajado del 0,4% con tratamiento convencional al 0,14% con E. La mayor incidencia de eventos neurocognitivos debe aclararse, para despejar dudas. Deberá confirmarse en estudios adecuadamente diseñados la capacidad de estas drogas para modificar sustancialmente el pronóstico. Aunque así fuera, el tema de los costos, en caso de autorizarse su uso, no será menor en el futuro. Solo análisis de costo-efectividad podrán definir el lugar que merecerán en las guías de tratamiento y los grupos específicos que podrían beneficiarse.