Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Metaanálisis de las diferentes intervenciones para lograr reducción del colesterol LDL y la incidencia de eventos cardiovasculares

Silverman M, Ference B, Im K, Wiviott S, Giugliano R, Grundy, et al. Association between lowering LDLC and cardiovascular risk reduction among different therapeutic interventions: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2016;316:1289-97. http://doi. org/bskg
La asociación de los niveles de colesterol LDL con la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (ECM) se ha demostrado en estudios epidemiológicos, ensayos clínicos y estudios de aleatorización mendeliana. Se ha formulado a partir de los datos la hipótesis de LDL, según la cual la reducción en la incidencia de ECM es proporcional al descenso logrado en el nivel de LDL. Un punto más discutido es si importa o no la forma de conseguirlo. Hemos leído gran cantidad de publicaciones sobre la hipótesis de las estatinas, acerca del efecto preferencial logrado con estas. Otras voces sostienen en cambio que el efecto conseguido sobre los ECM no depende del agente, sino de la disminución lograda de los niveles de colesterol LDL. Un metaanálisis reciente representa el esfuerzo de mayor magnitud que conozcamos para contestar este interrogante. Consideró 49 estudios aleatorizados (con un total de 312.175 pacientes y un seguimiento medio de 4,3 años) en los que se hubieran empleado agentes o intervenciones hipolipemiantes, con seguimiento mínimo de 6 meses y al menos 50 ECM, entre los que hubiera estado incluido el infarto agudo de miocardio (IAM).

Se consideraron nueve intervenciones diferentes, divididas en cuatro grupos: a) las estatinas (25 estudios), b) otras intervenciones que no son estatinas y generan up regulation del receptor de LDL (8 estudios sobre dieta, secuestradores de ácidos biliares, bypass ileal, ezetimibe), c) intervenciones que bajan el colesterol LDL por otros mecanismos (15 estudios sobre niacina, fibratos, inhibidores de la CETP) y d) inhibidores de PSCK9, que aumentan el clearance de LDL a través del receptor, pero para los cuales los ensayos clínicos que evalúan ECM no se han completado. En el caso de las estatinas, cada descenso de 1 mmol/L de LDL (38,7 mg/dl) se asoció con un RR de 0,77 (IC 95% 0,71-0,84) en la incidencia de ECM, sin diferencia significativa entre prevención primaria (RR 0,70) y secundaria (RR 0,79).

En el caso de las intervenciones del grupo b), el RR para el mismo descenso fue de 0,75, sin diferencia significativa con las estatinas. Mediante metarregresión, y considerando los 33 estudios de intervenciones de los grupos a) y b), se estableció la línea de regresión que vincula el descenso de LDL en términos absolutos (entre el grupo control y el tratado) con el RR de ECM. El efecto sobre ECM para cada una de las cinco intervenciones citadas no varió más que un 2% respecto de lo predicho por el grado de reducción de LDL.

En el caso de la niacina, el RR observado (0,94) fue similar al esperado (0,91) de acuerdo con el monto de reducción logrado de LDL; para los fibratos, el RR observado (0,88) fue menor que el esperado (0,94), lo cual implica un RR que fue más allá del descenso de LDL. En cambio, para los inhibidores de la CETP frente a un RR esperado de 0,90, el observado fue de 1,01 (no reducción del riesgo). Por último, y en base a los datos de que se dispone hasta ahora, en el caso de los iPSCK9, el RR observado fue de 0,49 frente a un esperado de 0,61.

Este metaanálisis (que es de estudios, no de datos individuales, lo cual hubiera sido óptimo) abona la hipótesis de LDL: las estatinas, pero también otras
intervenciones que operan a través de up regulation del receptor de LDL se asocian con similar disminución del riesgo de eventos. Ya al comentar el estudio IMPROVEIT mencionamos que la reducción de eventos lograda con ezetimibe había sido la esperable de acuerdo con el monto de reducción de LDL logrado. En el caso del resto de las intervenciones podemos formular algunos comentarios. La reducción de eventos lograda con niacina, aunque pobre, es la que corresponde a la disminución de LDL. La reducción alcanzada con fibratos, algo mayor que la esperada por el solo efecto sobre LDL, puede explicarse por el efecto adicional sobre los triglicéridos. En cambio, con los inhibidores de la CETP, la falta de reducción de eventos pese a la disminución de LDL parece vincularse con efectos adversos, sobre todo la activación del sistema renina-angiotensina. Respecto de los iPSCK9, deberíamos esperar el resultado de los grandes estudios aleatorizados especialmente diseñados para estudiar efecto sobre los ECM. En todo caso, y siempre, debe tenerse en cuenta que para igual reducción del riesgo relativo, la reducción absoluta de eventos dependerá del riesgo basal.

 

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Por el Dr. Jorge Thierer

Nueva evidencia en favor de la dieta mediterránea

Stewart R, Wallentin L, Benatar J, Danchin N, Hagstrom E, Held C, et al. Dietary patterns and the risk of major adverse cardiovascular events in a global study of high-risk patients with stable coronary heart disease. Eur Heart J 2016;37:1993-2001. http:// doi.org/bfns
Varios estudios poblacionales y algunos ensayos clínicos han demostrado el efecto beneficioso que la dieta mediterránea (DM), rica en frutas, vegetales, legumbres, granos enteros y aceite de oliva, con consumo moderado de alcohol y pobre de carne roja, ejerce sobre los eventos adversos cardiovasculares. Paralelamente, hay alimentos (grasas saturadas, azúcares, consumo excesivo de alcohol) que se han vinculado con peor evolución. Pero, ¿cuánto pesa cada estilo de alimentación en la evolución de los pacientes, cuando en la vida cotidiana se ingieren alimentos “buenos” y “malos”? El estudio STABILITY exploró en pacientes estables, con antecedente de enfermedad coronaria [infarto agudo de miocardio (IAM), revascularización coronaria, enfermedad multivaso] y que tuvieran además algún marcador adicional de riesgo (edad > 60 años, diabetes, HDL bajo, filtrado glomerular entre 30 y 60 ml/min/1,73 m2, cociente urinario albúmina:creatinina > 30 mg/g), el efecto del darapladib, un inhibidor de la fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína. Más allá de que el ensayo clínico no haya demostrado efecto beneficioso de la droga, es interesante la información que presentamos. Al inicio del estudio, los participantes fueron interrogados detalladamente sobre sus hábitos alimentarios. Debieron responder qué cantidad de veces por semana ingerían carne roja, pescado, granos enteros y refinados, lácteos, legumbres, vegetales, frituras, huevos, bebidas azucaradas, alcohol. En base a las respuestas se construyeron para cada paciente dos puntajes (P), uno referido a los alimentos típicos de una DM y otro con los alimentos característicos de la dieta occidental (DO). En cada caso, P mayores señalaron mayor consumo de los alimentos referidos.

Se obtuvieron datos de 15.482 pacientes. La mediana del PDM fue de 12. Aquellos con valores mayores fueron menos fumadores, con actividad física diaria ligeramente mayor y valores menores de recuento leucocitario, glucemia y proteína C reactiva. En cambio, el PDO solo se asoció con glucemia y diabetes. En un seguimiento medio de 3,7 años, valores de PDM mayores de 12 se asociaron con menor incidencia de eventos cardiovasculares mayores, ECM (muerte cardiovascular, IAM o ACV no mortales). La incidencia de ECM fue del 10,8% en aquellos con PDM ≤ 12, del 10,5% con PDM 13-14 y del 7,3% con PDM ≥ 15; cada punto por encima de 12 señaló una disminución del riesgo del 7% (IC 95% 4-10). En un modelo multivariado ajustado por variables basales, factores de riesgo, región y el PDO, cada punto de PDM por encima de 12 se asoció con una reducción del riesgo de ECM del 5% (IC 95% 1-8) y del 9% para ACV. Un análisis más estricto reveló que la reducción del riesgo fue particularmente importante con puntajes ≥ 15. En un análisis específico para cada tipo de alimento reveló que el consumo de pescado, tofu y soja per se se asoció con mejor evolución. Por el contrario, el PDO no mostró asociación alguna con los ECM en forma no ajustada o ajustada. La correlación entre ambos puntajes fue pobre.

Ya el estudio observacional EPIC Heart reveló, en un seguimiento medio de 8,4 años, que cada incremento de 80 g en el consumo de frutas o vegetales se traducía en un descenso del 4% en el riesgo de eventos isquémicos mortales. En el estudio INTERHEART, la llamada “dieta prudente”, rica en frutas y verduras, se asoció con menor riesgo de IAM y la “dieta occidental” mostró curva en U en su relación con dicho evento. En este sentido, los datos que presentamos confirman los hallazgos previos, pero añaden un dato de interés: es mucho más fuerte la relación de una dieta “sana” con disminución del riesgo que el exceso de riesgo que se pueda atribuir a una dieta “no recomendable”. Es cierto que el estudio es observacional, y que variables subyacentes a los patrones de dieta (p. ej., el tratamiento médico, estilo de vida, actividad física, comorbilidades no consideradas) podrían ser al menos en parte responsables del fenómeno. Hubiera sido interesante profundizar el análisis estableciendo pronóstico para diferentes grupos según la proporción de una y otra forma de dieta en el régimen usual. Por lo pronto, y hasta disponer de más información, el consumo de alimentos propios de la dieta mediterránea (es de lamentar que no se haya evaluado el de aceite de oliva, componente esencial de esta dieta) es una conducta que parece ofrecer ventajas claras respecto de la salud cardiovascular.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Revascularización coronaria en pacientes con disfunción ventricular: igual pronóstico con angioplastia o cirugía

Bangalore S, Guo Y, Samadashvili Z, Blecker S, Hannan EL. Revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and severe left ventricular systolic dysfunction: everolimus-eluting stents versus coronary artery bypass graft surgery. Circulation 2016;133:2132-40. http://doi.org/bm3h
Cuando en un paciente con disfunción ventricular grave se detecta isquemia de monto significativo y se plantea un procedimiento de revascularización, suele
considerarse la opción quirúrgica. De hecho, las más importantes guías de práctica en casos semejantes recomiendan la cirugía (CRM) y dejan de lado la posibilidad de angioplastia coronaria (ATC), o le dan una fuerza de indicación inferior a la de la CRM. En pacientes con mala función ventricular, la ATC no se ha comparado en estudios aleatorizados con tratamiento médico ni con CRM, como sí ha sucedido en pacientes con función ventricular conservada. Para llenar este hueco en el conocimiento que permita tomar decisiones adecuadas, los autores de este trabajo consideraron a todos los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 35% y enfermedad coronaria de al menos dos vasos (con lesión > 70% en cada uno) sometidos a CRM como único procedimiento o ATC con stent liberador de everolimus entre enero de 2008 y diciembre de 2011 en el estado de Nueva York, donde todos los procedimientos de revascularización son obligatoriamente registrados. Se excluyó a los pacientes con lesión del tronco > 50%, infarto agudo de miocardio (IAM) en las últimas 24 horas, cirugía cardíaca previa, colocación de stents que no liberaran everolimus, revascularización en el último año o condición hemodinámica inestable.
El punto final primario fue la mortalidad total a los 30 días, y fueron puntos finales secundarios IAM periprocedimiento o alejado, accidente cerebrovascular o revascularización repetida en el seguimiento alejado.
Se seleccionaron 3.265 pacientes sometidos a CRM y 1.351 enviados a ATC. Los primeros fueron 1 año más jóvenes, con mayor prevalencia de sexo masculino,
patología cerebrovascular, enfermedad pulmonar y lesión de tres vasos (71% vs. 33%). Por ello es que se planteó igualar ambas poblaciones con la confección de un puntaje de propensión. Este se construye mediante una regresión logística que establece cuáles son las variables independientemente asociadas con la realización de un procedimiento determinado. Cada paciente tiene entonces un puntaje que establece su propensión a ser tratado de determinada manera (p. ej., ser sometido a CRM) independientemente de que finalmente se lo haya tratado de una u otra manera. El paso siguiente es formar pares de pacientes que tengan
el mismo puntaje o solo muy ligeramente diferente, de manera que en cada par uno de los pacientes haya recibido un tratamiento y el otro paciente, el procedimiento alternativo. El objeto de aparear a los pacientes por su puntaje de propensión es comparar dos grupos con una propensión media similar a un tratamiento determinado; uno de los grupos ha sido efectivamente tratado con el procedimiento en cuestión y el otro con un procedimiento alternativo. En última instancia, se trata de remedar lo que hubiera pasado en un estudio aleatorizado donde, más allá de tener variables basales similares, algunos reciben un tratamiento y otros reciben otra intervención o funcionan como control.
Se definieron entonces 1.063 pares de pacientes con igual prevalencia de cada una de las variables basales, con 1.063 pacientes sometidos a CRM y 1.063 a ATC (poco más del 41% con lesión de tres vasos, un 7% con FEVI < 20%, un 35% con FEVI entre 20% y 29%, el resto con FEVI entre 30% y 35%). A los 30 días no hubo diferencia en mortalidad, IAM o necesidad de nuevo procedimiento, pero sí menor incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) con ATC (0,1% vs. 1,8%; p = 0,004).
A largo plazo, la mortalidad fue similar, pero se verificó diferencia según el número de vasos comprometidos, con tendencia a exceso de mortalidad con ATC en los pacientes con lesión de tres vasos (HR 1,60, IC 95% 0,84-3,05) y tendencia a menor mortalidad, en cambio, en los pacientes con lesión de dos vasos (HR 0,67, IC 95% 0,44-1,03), con p para interacción de 0,03. El riesgo de IAM fue mayor con ATC (HR 2,16, IC 95% 1,42-3,28), básicamente por lo acontecido en los pacientes con lesión de tres vasos (HR 6; p = 0,02) o con revascularización incompleta (HR 3,1; p < 0,0001). También fue mayor con ATC la necesidad de revascularización repetida (HR 2,54, IC 95% 1,88-3,14), independientemente del número de vasos o de que la revascularización fuera completa o no. En cambio, el riesgo de ACV fue menor (HR 0,57, IC 95% 0,33-0,97), con similar tendencia en todos los subgrupos analizados.
Pese al empleo de un puntaje de propensión, este estudio no tiene la fuerza de un ensayo aleatorizado. La asignación aleatoria de una intervención asegura que estén repartidas por igual las características basales conocidas y las desconocidas entre los que reciben el tratamiento y el estudio y los que no. De cualquier manera, y a falta de dicho estudio, los datos presentados permiten vislumbrar cuál puede ser el rol de la ATC en pacientes con disfunción ventricular grave. Los resultados de esta comparación son similares a los de la realizada en pacientes con función conservada: no hay diferencia en la mortalidad, el riesgo de ACV es mayor con CRM, la necesidad de procedimientos repetidos es mayor con ATC. Debe tenerse en cuenta sí el mayor riesgo de IAM con ATC en los pacientes con coronariopatía más extensa y revascularización incompleta. Hasta tanto dispongamos de mejor información, pacientes con lesión de dos vasos, antecedente de enfermedad cerebrovascular y en quienes pueda plantearse revascularización completa serían los mejores candidatos para ser sometidos a ATC en el contexto de la disfunción ventricular grave.

 

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿Influye el tipo de fibrilación auricular en el riesgo
tromboembólico y la mortalidad?

Ganesan AN, Chew DP, Hartshorne T, Selvanayagam JB, Aylward PE, Sanders P, et al. The impact of atrial fibrillation type on the risk of thromboembolism, mortality, and bleeding: a systematic review and metaanalysis. Eur Heart J 2016;37:1591-602. http://doi.org/bm3j

Habitualmente, en pacientes con fibrilación auricular (FA) predecimos el riesgo de evento tromboembólico en base a características propias del paciente, no de la
FA. Así, por ejemplo, el puntaje CHA2DS2VASc toma en cuenta la presencia de insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica, la hipertensión, la edad, la diabetes,
el antecedente de accidente cerebrovascular (ACV), patología vascular previa y el sexo femenino. No importa si la FA a que nos referimos es paroxística (FAP) o no
paroxística (FANP), sea persistente o permanente. Pero ¿es correcta esta aproximación? Una revisión sistemática y el metaanálisis ulterior vienen a cuestionarlo.
Consideraron todos aquellos estudios publicados en revistas indexadas en que se hubiera reportado la evolución de pacientes con FA según el tipo de esta.
Quedaron incluidos finalmente 10 estudios aleatorizados y 2 observacionales publicados entre 1990 y 2015, con un total de 99.996 pacientes. El seguimiento osciló entre 1 y 2,8 años, la edad media fue de entre 62 y 73 años y la proporción de mujeres, de entre 27% y 43%. En promedio, el riesgo anual no ajustado de tromboembolia fue para la FANP del 2,17% y para la FAP del 1,5% (RR 1,35, IC 95% 1,17-1,57). En poco más de 58.000 pacientes se dispuso de la información para ajustar el riesgo por la presencia de los componentes del puntaje  CHA2DS2VASc. El RR ajustado no difirió del no ajustado: 1,38, con IC 95% 1,19-1,60. La FANP implicó mayor riesgo de embolia en pacientes anticoagulados o no anticoagulados, pero el RR fue mayor en estos últimos: 1,69 vs. 1,27.
En los seis estudios en los que se contó con el dato, la FANP se asoció también con mayor mortalidad anual: 3,89% vs. 2,79%, RR 1,46, IC 95% 1,25-1,70. De los cuatro estudios en los que se pudo hacer análisis multivariado surgió un RR para mortalidad total de 1,21 (IC 95% 1,08-1,36). No hubo diferencias entre ambas formas de FA respecto del riesgo de sangrado.
Este análisis sugiere fuertemente que la FA no implica un riesgo solo definido por variables del paciente: también el tipo de FA impacta en la probabilidad de tromboembolia o muerte. La causa de esta asociación diferencial según que se trate de FAP o FANP va más allá de los componentes del puntaje CHA2DS2VASc. ¿Están los pacientes con FANP más enfermos? ¿Son pacientes que partiendo de FAP han empeorado más su función ventricular? ¿Es en ellos peor la función renal? ¿O juega el tipo de FA por sí solo un papel importante en la definición del riesgo de embolia y muerte? En cualquier caso, es claro que deberíamos extremar los cuidados para que el paciente con episodios de FAP no progrese a FANP: sea porque su cuadro general ha empeorado, sea porque la FANP impone peor pronóstico per se, su suerte será más adversa. Mientras tanto, no hay datos suficientes para plantear un esquema anticoagulante distinto en una y otra forma de FA.

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Un dolor de cabeza: el riesgo de la migraña en las mujeres

Kurth T, Winter AC, Eliassen AH, Dushkes R, Mukamal KJ, Rimm EB, et al. Migraine and risk of cardiovascular disease in women: prospective cohort study. BMJ 2016;353:i2610. http://doi.org/bm3m

La migraña afecta a aproximadamente la quinta parte de la población en algún momento de la vida. La padecen las mujeres 3 a 4 veces más frecuentemente que los hombres. Se ha señalado su asociación con un riesgo incrementado de accidente cerebrovascular (ACV). Si bien las causas de esta asociación no son claras, se mencionan la disfunción endotelial, la predisposición a fenómenos trombóticos, el trasfondo de patología inflamatoria y una mayor prevalencia de factores de riesgo vascular. Si ello es así, la presencia de migraña podría ser también un predictor de eventos adversos cardiovasculares. A explorar esta teoría se consagra el análisis que presentamos sobre la base del Segundo Estudio de Salud de las Enfermeras. Este estudio de cohorte se estableció en 1989 e incluye 116.430 enfermeras de entre 25 y 42 años en los Estados Unidos de América. Se excluyeron 889 mujeres con patología cardiovascular presente en la inclusión dejando para el análisis a 115.541 enfermeras. Se determinó la presencia de migraña en el interrogatorio basal en 1989 y en dos cuestionarios en el seguimiento en 1993 y 1995. No se obtuvo información sobre la presencia de aura o la frecuencia de los episodios migrañosos. El punto final primario fue muerte de origen cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM) no mortal y ACV no mortal. En el interrogatorio basal, 17.531 enfermeras (el 15,2%) reportaron que padecían migraña. Presentaban una prevalencia mayor de hipertensión, dislipidemia, tabaquismo, historia familiar de IAM, índice de masa corporal, uso de reemplazo hormonal y anticonceptivos, así como un mayor consumo de aspirina, paracetamol y otros antiinflamatorios no esteroides. El seguimiento se extendió hasta 2011. Ajustando por edad y todos los factores descriptos, las mujeres con migraña tuvieron mayor riesgo del punto final primario (HR 1,50, IC 95% 1,33-1,69) y de cada uno de sus componentes (HR de 1,37 para muerte cardiovascular, de 1,39 para IAM no mortal y de 1,62 para ACV no mortal). También fue en ellas mayor el riesgo de angina o necesidad de revascularización, con un HR de 1,73.

Estudios previos con una cantidad menor de personas habían señalado ya la asociación de la migraña con la incidencia de ACV. Era menos clara la asociación con otras manifestaciones de enfermedad cardiovascular. El Estudio de Salud de las Mujeres demostró la vinculación con riesgo cardiovascular en mujeres mayores de 45 años, y fundamentalmente para las migrañas que cursan con aura. Este registro extiende el riesgo a mujeres más jóvenes. Se ha señalado que este exceso de riesgo podría deberse a la mayor prevalencia de factores de riesgo e historia familiar en las afectadas por la migraña, pero la independencia de estos factores que surge del análisis multivariado obliga a buscar otras causas. ¿Factores genéticos? ¿Confusión residual debida a condiciones no consideradas? La principal fortaleza del estudio presentado es la cantidad de observaciones y el tiempo de seguimiento. Tal vez su mayor debilidad sea no haber recabado el dato de aura acompañante y la frecuencia con que se presentan los episodios (si bien es factible que lo hayan reportado sobre todo las mujeres en quienes la migraña era habitual, o con periodicidad suficiente para que la recordaran). Algunas líneas de investigación se han abierto (estatinas, vitamina D) sin resultados claros por ahora. Mientras tanto, es claro que la queja sobre jaquecas frecuentes no debe desestimarse, y que amerita al menos un seguimiento clínico más estrecho.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Consumo de cereales integrales y pronóstico

Aune D, Keum N, Giovannucci E, Fadnes LT, Boffetta P, Greenwood DC, et al. Whole grain consumption and risk of cardiovascular disease, cancer, and all cause and cause specific mortality: systematic review and doseresponse meta-analysis of prospective studies. BMJ 2016;353:i2716. http://doi.org/bm3n

El consumo de cereales integrales se ha vinculado en diferentes estudios de cohorte con mejor pronóstico alejado y menor riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. Entre las razones aducidas figuran un mejor control glucémico, reducción de los niveles de colesterol, menor aumento de peso, reducción de fenómenos inflamatorios. Sabemos que los cereales integrales son la fuente más importante de fibra, que el endosperma y el germen (eliminados durante el proceso de refinamiento) aportan hidratos de carbono, proteínas, energía, vitaminas y micronutrientes. Las fuentes predominantes de granos integrales varían según la región: pan en Escandinavia, pan y cereales para el desayuno en Norteamérica, maíz, sorgo y arroz en África, arroz en Asia. Las diferentes guías de práctica clínica recomiendan su consumo, pero no hay en muchos casos precisiones sobre la cantidad que se debería ingerir o si existe una relación dosis-respuesta. Tampoco es definitiva la información sobre otras causas de muerte más allá de la enfermedad vascular. Presentamos una revisión sistemática y metaanálisis que aporta información relevante sobre estos temas.

Se incluyeron en total 45 estudios de cohorte (20 de Europa, 16 de Estados Unidos, 9 de Asia) que reportaron la asociación del consumo de cereales con el pronóstico, con poblaciones que variaron entre 245.012 y 705.253 personas. Se consideró porción de cereales integrales a una medida de 30 gramos, porción de pastas a una medida de 150 gramos, de arroz a una medida de 167 gramos en base a la proporción de cada tipo de arroz (blanco o integral) en los estudios y lo que pesan cocidos. Se exploró la asociación considerando al menos tres categorías de consumo (bajo, medio y alto) o el consumo como variable continua.

En siete estudios de cohorte (n = 316.491) se reportó la asociación de consumo de cereales integrales con incidencia de enfermedad coronaria. El RR para alto versus bajo consumo fue de 0,79 (IC 95% 0,73-0,86) y por cada incremento de 90 gramos diarios fue de 0,81 (IC 95% 0,75-0,87). Si bien la reducción fue mayor para los primeros 90 gramos, hubo relación dosis-respuesta hasta los 210 gramos diarios. La mejora en el pronóstico se verificó para el pan integral, cereales integrales y el salvado, y no para el pan blanco o los cereales refinados. En seis estudios (n = 245.012) se reportó la asociación de consumo de cereales integrales con incidencia de accidente cerebrovascular, con tendencia a reducción de eventos: el RR para alto versus bajo consumo fue de 0,87 (IC 95% 0,72-1,05) y por cada incremento de 90 gramos diarios fue de 0,88 (IC 95% 0,75-1,03). No hubo relación dosis-respuesta más allá de los 120-150 gramos diarios. No se pudo verificar una asociación clara con un tipo de cereal y la mejora en el pronóstico. En 10 estudios (n = 704.317) se reportó la asociación de consumo de cereales integrales con incidencia de enfermedad cardiovascular. El RR para alto versus bajo consumo fue de 0,84 (IC 95% 0,80-0,87) y por cada incremento de 90 gramos diarios fue de 0,78 (IC 95% 0,73-0,85). Si bien la reducción fue mayor para los primeros 50 gramos, hubo relación dosis-respuesta hasta los 200 gramos diarios. Nuevamente, fueron los cereales integrales los relacionados con mejor pronóstico.

Respecto de la mortalidad de todas las causas, en 10 estudios (n = 705.253) el RR para alto versus bajo consumo fue de 0,82 (IC 95% 0,77-0,88) y por cada incremento de 90 gramos diarios fue de 0,83 (IC 95% 0,77-0,90), y si bien la reducción fue mayor con las dosis iniciales, hubo relación dosis-respuesta hasta los 225 gramos diarios. La mejora en el pronóstico se verificó para los cereales integrales, pero el consumo total de cereales (alto vs. bajo) también mostró relación con el descenso de mortalidad, así como el consumo de cereales refinados (aunque una relación débil). El consumo de cereales integrales se asoció también con una incidencia menor de muerte por cáncer (reducción del riesgo de entre 11% y 15%), diabetes, enfermedades respiratorias e infecciosas.

Este metaanálisis tiene el mérito de poner números definitivos al beneficio que puede esperarse de consumir cereales integrales. Demuestra que ya se logra beneficio con ingestas bajas, pero al mismo tiempo evidencia que puede lograrse mucho más con un consumo mayor. Sugiere que el reemplazo de la cantidad que ya se ingiere de cereales refinados por cereales integrales generaría un efecto positivo. Como limitación debe citarse que en algunas de las asociaciones (sobre todo con mortalidad) hubo heterogeneidad entre los estudios. Tal vez la forma de determinar la cantidad diaria de cereal consumido y los diferentes tipos y formas de presentación pueden haber influido en dicha heterogeneidad. Es posible también que el consumo de cereales integrales señale a una población más preocupada por su estado de salud, con mayor autocuidado, más actividad física y mejor nivel socioeconómico. Muchos de los estudios considerados ajustaron por estas variables y la asociación con mejor pronóstico persistió. Incrementar la presencia de cereales integrales en la alimentación diaria aparece como una necesidad de la salud pública.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Obesidad en la adolescencia y mortalidad en la edad media de la vida

Twig G, Yaniv G, Levine H, Leiba A, Goldberger N, Derazne E, et al. Body-mass index in 2.3 million adolescents and cardiovascular death in adulthood. N Engl J Med 2016;374:2430-40. http://doi.org/bm3g

La obesidad en edad temprana de la vida se ha asociado con mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en la adultez, pero la fuerza de la asociación no está clara, ni tampoco cuál es el valor de índice de masa corporal (IMC) que marca el umbral a partir del cual aumenta el riesgo. Un estudio epidemiológico israelí de grandes proporciones intenta dar respuesta a estos interrogantes.

Desde 1967 hasta 2010, 2.298.130 adolescentes de entre 16 y 19 años (el 60% varones) fueron sometidos a revisación médica previa al ingreso al servicio militar obligatorio. El IMC promedio fue 21,1 en hombres y mujeres, con un rango en ambos sexos entre 12 y 47. Se consideraron las siguientes categorías de IMC de acuerdo con los percentiles de la distribución: < 5 (bajo peso), 5-24 (categoría de referencia), 25-49, 50-74, 75-84, 85-94 (sobrepeso) y ≥ 95 (obesidad). Se evaluó la asociación de cada categoría con la incidencia de muerte cardiovascular (de etiología coronaria, cerebrovascular o muerte súbita), no cardiovascular y total en seguimiento hasta junio de 2011. Se hizo análisis multivariado ajustando por edad, sexo, año de nacimiento, nivel educacional y socioeconómico.

El seguimiento fue de 25.959.547 personas-año para los hombres y 16.337.460 para las mujeres, y durante él se verificaron 32.127 muertes, de las cuales solo 2.918 (el 9,1%) fueron cardiovasculares, lo cual resulta lógico atendiendo a la edad de los que murieron, 38,9 años en promedio.

En análisis multivariado, respecto de la categoría de referencia, tener bajo peso se asoció con un 5% de exceso de riesgo de muerte no cardiovascular y total, pero no de muerte cardiovascular. El riesgo de muerte cardiovascular comenzó a aumentar significativamente, respecto de la categoría de referencia, en la categoría comprendida entre los percentiles 50 y 74 (HR 1,32, IC 95% 1,18-1,48) y fue creciendo hasta llegar en las personas obesas a un HR de 3,46, IC 95% 2,93-4,10. El riesgo de muerte coronaria comenzó a crecer en la categoría entre los percentiles 50 y 74 (HR 1,49, IC 95% 1,27-1,76) y trepó hasta un HR de 4,89 (IC 95% 3,91-6,12) en los obesos. Los riesgos de muerte por accidente cerebrovascular y muerte súbita recién se hicieron significativamente mayores que en la categoría de referencia en la definida por los percentiles 75-84, con excesos de riesgo que apenas superaron el 40% y alcanzaron el máximo en los obesos. El riesgo de muerte no cardiovascular y total también empezó a crecer significativamente entre los percentiles 50 y 74, con valores de HR de 1,04 y 1,06, que llegaron a 1,54 y 1,68, respectivamente, en los obesos. La asociación con mortalidad cardiovascular se hizo evidente a los 10 años de seguimiento (HR 2,1), pero fue aún más notoria a los 30-40 años (HR 4,1).

Cuando en vez de trabajar con percentiles se consideraron valores absolutos, ya tener un IMC entre 20 y 22,4 se asoció con un exceso significativo de riesgo de muerte de origen coronario del 20% respecto de un IMC de entre 17,5 y 19,9, y un IMC de 22,5 señaló incremento de riesgo para muerte por accidente cerebrovascular y muerte súbita.

El seguimiento de esta cohorte destaca por el número monumental de personas incluidas y el tiempo de seguimiento. El gran tamaño de muestra permitió a los autores aclarar relaciones hasta ahora no definidas, como la relación de la obesidad con la muerte de origen cerebrovascular. Por la naturaleza de la población considerada, es claro que el seguimiento llega hasta la edad media de la vida y no permite extenderse más allá, cuando justamente el número de muertes de origen vascular aumenta. Permite demostrar que cifras de IMC consideradas normales ya se asocian con exceso de riesgo. Son sus debilidades o haber podido corregir o ajustar por confundidores importantes, como tabaquismo, dislipidemia, diabetes o nivel de actividad física. Por otra parte, al no haber repetido una nueva determinación de IMC en el seguimiento en la etapa de adulto joven, no termina de quedar claro si el peor pronóstico asociado con el exceso de peso depende de alteraciones ya presentes en la adolescencia o si en realidad ese IMC temprano se proyecta en un IMC aún mayor en la adultez, verdadero responsable de la mala evolución.