Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Predicción de mortalidad en el infarto agudo de miocardio: Un nuevo modelo de fácil aplicación

McNamara R, Kennedy K, Cohen D, Diercks D, Moscucci M, Ramee S, et al. Predicting in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2016;68:626-35. http://doi.org/bssk

Se han desarrollado diferentes modelos predictivos para pronosticar el riesgo de mortalidad en pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio (IAM) con o sin elevación del segmento ST (CEST o SEST). Pocos han considerado cohortes de la práctica habitual. Entre ellos se cuenta el modelo desarrollado a partir del registro ACTION-GTWG, publicado en 2011 y que incluyó pacientes de más de 300 hospitales de los Estados Unidos. El modelo se ha expandido y remodelado desde entonces, agregando el dato de paro cardiorrespiratorio (PCR) como forma de presentación. Por otra parte, sus autores han construido una regla clínica de predicción. Estos avances son los que presentamos.

Entre enero de 2012 y diciembre de 2013 se incluyeron en el registro 254.066 pacientes con IAM CEST y SEST en 665 hospitales. Para el presente reporte se excluyeron aquellos que fueron transferidos a hospitales que no forman parte del registro, quedando 243.440 pacientes. En forma aleatoria, el 60% fueron destinados a formar parte del set de derivación o construcción del modelo pronóstico y el 40% restante, al set de validación del modelo. La edad media fue de 64,6 años, el 65% eran hombres, el 33% diabéticos, el 74% hipertensos, el 61% dislipidémicos. El IAM cursó CEST en el 39%; un 4% se presentó tras un PCR, otro tanto en shock cardiogénico y un 13% con insuficiencia cardíaca. Variables demográficas, clínicas, de laboratorio y tratamiento se consideraron en su relación con mortalidad total. En el análisis multivariado, las variables independientemente asociadas con mortalidad hospitalaria fueron la edad, la presentación CEST, la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica al ingreso, el PCR, el shock y la insuficiencia cardíaca como cuadros de presentación, la depuración de creatinina y el cociente entre la troponina medida y el valor máximo normal.

La regla clínica asigna los siguientes puntajes: a) para edad, desde 0 en < 40 años hasta 20 en > 90 años; b) para la tensión arterial sistólica, desde 0 si es > 200 mm Hg hasta 19 si es ≤ 90 mm Hg; c) para la frecuencia cardíaca, desde 0 si es < 40 latidos/min hasta 9 si es > 150 latidos/min; d) para la depuración de creatinina, desde 0 si es > 95 ml/min/1,73 m2 hasta 15 si es < 30 ml/min/1,73 m2 o el paciente está en diálisis; e) para la troponina, 0 si el cociente es < 10 hasta 3 si es > 30; f) presentación con PCR: 14 puntos; g) presentación con shock cardiogénico: 13 puntos; h) presentación con IC: 5 puntos; i) presentación CEST: 5 puntos. Las tasas de mortalidad hospitalaria asociadas con puntajes < 30, 30-39, 40-49, 50-59 y > 59 fueron 0,4%, 1,7%, 5,5%, 18,5% y 49,5%, respectivamente. El área ROC para el modelo fue elevada, 0,88.

Si bien ya contamos con reglas de predicción en el contexto del IAM, como los puntajes TIMI y GRACE, el modelo que presentamos se construyó con una cohorte de pacientes más reciente, e incorpora el dato de la presentación con PCR como la novedad más importante. Algunas limitaciones deben mencionarse: el registro ACTION-GWTG es voluntario, por lo que no podemos confiar en el carácter consecutivo de los pacientes; los centros que lo integran disponen en general de salas de hemodinamia; los pacientes derivados a centros que no forman parte del registro fueron excluidos; solo considera mortalidad hospitalaria; aún no se ha validado prospectivamente en otra cohorte. Pero tiene fuertes ventajas: el número de pacientes en que se basó el modelo y que lo integran variables de muy fácil acceso. Como siempre decimos, la predicción siempre es más fácil y confiable para poblaciones que para el paciente individual. El empleo de este tipo de herramientas nunca nos dará certeza sobre el destino de un paciente, pero puede contribuir a formarnos una idea acerca de su posible evolución y, por lo tanto, a ser más o menos agresivos en la terapéutica instituida.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Mayor tasa de eventos, corolario de la pobre adherencia al tratamiento indicado en la enfermedad cardiovascular

Bansilal S, Castellano J, Garrido E, Wei H, Freeman A, Spettell C, et al. Assessing the impact of medication adherence on long-term cardiovascular outcomes.

J Am Coll Cardiol 2016;68:789-801. http://doi.org/bskk

Si bien las últimas décadas han sido pródigas en avances terapéuticos en el campo de la patología cardiovascular, es claro que esperar resultados favorables de ellos depende de su correcta implementación. Un aspecto crucial (desde ya que no el único) es el referido al cumplimiento por parte de los pacientes de las prescripciones médicas. La falta de adherencia al tratamiento indicado debe repercutir sobre los resultados esperables. Pero ¿cuánto? Un estudio observacional recientemente publicado expresa en números ese efecto. A partir de la base de datos de una importante aseguradora de salud en los Estados Unidos de América se definieron dos cohortes. La primera incluyó pacientes que hubieran sido internados por infarto agudo de miocardio (IAM) entre enero de 2010 y febrero de 2013, de quienes se tuvieran datos de los 6 meses previos y los 6 meses posteriores a la internación y que hubieran iniciado tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y estatinas después del día de alta del IAM (que se consideró la fecha índice). La segunda cohorte incluyó pacientes ambulatorios que tuvieran diagnóstico de enfermedad aterosclerótica en al menos dos territorios diferentes, o un procedimiento de revascularización en alguno de ellos y que entre enero de 2010 y diciembre de 2011 hubieran recibido prescripción de IECA y estatinas. El día de la primera receta fue en este caso la fecha índice. Se contaba para cada paciente con las fechas sucesivas de prescripción de la medicación citada y con los datos de su evolución. En ambos casos, el seguimiento se extendió hasta diciembre de 2013. Se definió en cada caso la proporción de días cubiertos (PDC) por la medicación, definida como el cociente entre la cantidad de días cubiertos por las recetas sucesivas de ambas drogas y la cantidad total de días de seguimiento (6 meses en el caso de los pacientes pos-IAM, 12 meses en el de los pacientes con enfermedad aterosclerótica crónica). Se dividió a los pacientes en tres categorías según la PDC: altamente adherentes (AA, PDC ≥ 80%), parcialmente adherentes (PA, PDC 40-79%) y no adherentes (NA, PDC < 40%). El punto final primario fue la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores (ECM): muerte de cualquier causa, IAM no mortal, accidente cerebrovascular (ACV) no mortal o algún procedimiento de revascularización.

La cohorte pos-IAM incluyó 4.015 pacientes. El 43% fue AA, el 31% PA y el 26% NA. La PDC media fue del 93% para los AA, del 62% para los PA y del 21% para los NA. El grupo con peor perfil de factores de riesgo fue el de los PA. En la evolución, la incidencia de ECM fue del 18,9% para los AA, del 24,7% para los PA y del 26,3% para los NA. En el análisis multivariado que consideró variables basales clínicas y demográficas, comorbilidades, medicación concomitante y uso de servicios de salud, el HR ajustado para los AA respecto de los PA fue de 0,81 (IC 95% 0,69-0,96) y respecto de los NA fue de 0,73 (IC 95% 0,61-0,87). No hubo diferencia entre los PA y los NA. También fue significativa para los AA la reducción en el número de hospitalizaciones respecto de los otros dos grupos.

La cohorte de pacientes con enfermedad aterosclerótica crónica incluyó 12.976 pacientes. El 34% fue AA, el 38% PA y el 28% NA. La PDC media fue del 90% para los AA, del 62% para los PA y del 19% para los NA. Hubo un empeoramiento gradual del peor perfil de factores de riesgo a medida que disminuía la adherencia. En el seguimiento a 2 años, la incidencia de ECM fue del 8,4% para los AA, del 12,2% para los PA y del 17,2% para los NA. El HR ajustado para los AA respecto de los PA fue de 0,76 y respecto de los NA fue de 0,56. En este caso también hubo mejor evolución para los PA respecto de los NA (HR 0,73). En un análisis de sensibilidad en el que se excluyeron los ECM que ocurrieron durante el primer año de seguimiento (el cual se usó para definir la adherencia) siguió habiendo diferencia significativa para los AA respecto de los NA, pero se perdió respecto de los PA. En ambas cohortes, la adherencia plena a las indicaciones se asoció con reducción de costos de hospitalizaciones y procedimientos. Los datos de este estudio confirman algunas presunciones e información de otros registros: la adherencia plena a las indicaciones (¡y nos estamos refiriendo solo al cumplimiento con dos drogas de efecto reconocido sobre los eventos!) suele ser baja. En el caso del período que sigue a un evento coronario agudo, solo ocurre en alrededor del 40% de los casos. Y surge de la información que únicamente la adherencia plena asegura mejor evolución. La adherencia parcial no se diferencia de la pobre. Ser plenamente adherente implica en este caso una reducción de más del 25% en el riesgo de ECM respecto de serlo pobremente. En el contexto de la enfermedad aterosclerótica crónica, la incidencia de ECM es lógicamente menor, pero acá sí es evidente un gradiente: a mayor adherencia, mejor evolución. Las razones por las cuales no se adhiere a la medicación indicada son múltiples y, como sabemos, las hay vinculadas al sistema, a los pacientes y, por qué no, a los médicos tratantes. Definir esas barreras y cómo derribarlas es sin duda más importante que seguir buscando nuevas alternativas terapéuticas en costosos ensayos, cuando lo que está probado y demostrado sigue sin ser utilizado como se debería.

Los datos de este estudio confirman algunas presunciones e información de otros registros: la adherencia plena a las indicaciones (¡y nos estamos refiriendo solo al cumplimiento con dos drogas de efecto reconocido sobre los eventos!) suele ser baja. En el caso del período que sigue a un evento coronario agudo, solo ocurre en alrededor del 40% de los casos. Y surge de la información que únicamente la adherencia plena asegura mejor evolución. La adherencia parcial no se diferencia de la pobre. Ser plenamente adherente implica en este caso una reducción de más del 25% en el riesgo de ECM respecto de serlo pobremente. En el contexto de la enfermedad aterosclerótica crónica, la incidencia de ECM es lógicamente menor, pero acá sí es evidente un gradiente: a mayor adherencia, mejor evolución. Las razones por las cuales no se adhiere a la medicación indicada son múltiples y, como sabemos, las hay vinculadas al sistema, a los pacientes y, por qué no, a los médicos tratantes. Definir esas barreras y cómo derribarlas es sin duda más importante que seguir buscando nuevas alternativas terapéuticas en costosos ensayos, cuando lo que está probado y demostrado sigue sin ser utilizado como se debería.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Apnea obstructiva del sueño: Sin evidencia firme para emplear CPAP

McEvoy R, Antic N, Heeley E, Luo Y, Ou Q, Zhang X, Mediano O, et al. CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2016;375:919-31. http://doi.org/bskn

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una entidad que se ha vinculado con exceso de riesgo de desarrollo de hipertensión, diabetes y eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. La mayor activación del sistema nervioso simpático, inflamación y disfunción endotelial, sumada a los efectos de las importantes variaciones de la presión intratorácica pueden contribuir a explicar estos fenómenos. Estudios observacionales y algunos aleatorizados han señalado que el empleo de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP por sus siglas en inglés) puede lograr cierto descenso de la presión arterial, mejorar la función endotelial y disminuir la resistencia a la insulina. El estudio SAVE fue diseñado para demostrar que en pacientes con AOS moderada a grave y daño vascular establecido el empleo de CPAP reduciría la incidencia de eventos cardiovasculares mayores. Sus resultados se presentaron recientemente en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología. Fue un estudio internacional, aleatorizado, abierto pero con asignación ciega de la incidencia de eventos. En el tamizaje inicial se consideraron pacientes de entre 45 y 75 años con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular y AOS, a los que se proveyó de un dispositivo domiciliario para evaluar las características del sueño y la saturación arterial de O2 . Se incluyeron en el estudio si la incidencia horaria de episodios de desaturación arterial significativa (una caída de al menos 4% en la saturación arterial de O2 ) era ≥ 12. Para evitar incluir pacientes con AOS grave sintomática se empleó la escala autoadministrada de Epworth, que evalúa el grado de somnolencia diurna a través de la probabilidad que reporta el paciente de dormirse en determinadas situaciones; valores > 15 (la escala varía de 0 a 24 puntos) fueron criterio de exclusión. También se excluyó a los pacientes con una saturación arterial de O2 < 80% en al menos el 10% del tiempo de evaluación inicial y a aquellos con respiración de Cheyne-Stokes. Para asegurar que los incluidos toleraran la CPAP durante el tiempo suficiente hubo un período de run in con la administración de CPAP subterapéutica que debía tolerarse durante al menos 3 horas por noche. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a CPAP más tratamiento usual o solo tratamiento usual de su patología. Se buscó balancear a los grupos en lo referente a sitio, tipo de patología y escala de Epworth (con valor de corte dicotomizado en 11). Si bien inicialmente se había considerado incluir 5.000 pacientes, dificultades en el reclutamiento y consideraciones de orden estadístico hicieron disminuir el número a 2.500. Se entendió que con esa cantidad habría 90% de poder para demostrar una reducción del 25% en el punto final primario (muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular no mortales, internación por insuficiencia cardíaca, síndrome coronario agudo y ataque isquémico transitorio) con CPAP. De 5.844 pacientes inicialmente evaluados, se confirmó AOS moderada a grave sin la presencia de criterios de exclusión en 3.246, de los cuales 2.687 ingresaron al estudio aleatorizado y se consideraron para el análisis final por intención de tratar (1.346 en la rama CPAP, 1.341 en la rama tratamiento usual). La edad media era de 61 años, el 81% eran hombres; poco más del 50% tenían enfermedad coronaria y el resto, enfermedad cerebrovascular. Casi el 80% eran hipertensos, el 30% diabéticos y el 15% tabaquistas. El índice de masa corporal (IMC) promedio era de 29, el número horario de episodios de desaturación arterial significativa era de 28. El índice de apnea-hipopnea (número de episodios de apnea-hipopnea por hora de registro) era de 29. La duración media de CPAP nocturna fue de 4,4 ± 2,2 horas durante el primer mes, de 3,5 ± 2,4 horas a los 12 meses y de 3,4 ± 2,3 horas en el resto del estudio. El seguimiento medio fue de 3,7 años. En el grupo CPAP, el índice apnea-hipopnea cayó a 3,7; el 42% mostró buena adherencia (≥ 4 horas nocturnas de CPAP). Pero lo cierto es que no hubo diferencia significativa en el punto final primario: 17% con CPAP, 15,4% con tratamiento usual (HR 1,1, IC95% 0,91-1,32). No hubo diferencia según edad, sexo, diabetes, patología basal, IMC, gravedad de la AOS, etc. No hubo diferencia en ninguno de los componentes aislados del punto final, y tampoco la hubo considerando solo a los pacientes con buena adherencia y comparándolos con un grupo de características basales similares del grupo tratamiento usual. El tratamiento con CPAP sí se asoció con mejoras significativas en la escala de Epworth (en promedio 2,5 puntos menos) y en escalas de calidad de vida y de ansiedad y depresión respecto del tratamiento usual.

Por diferentes razones fisiopatológicas, la AOS se ha vinculado, sobre todo cuando es grave, con mayor incidencia de eventos cardiovasculares. Sin embargo, los estudios aleatorizados hasta ahora publicados han fracasado en demostrar un efecto beneficioso de la ventilación no invasiva. El estudio SAVE, el de mayor número de pacientes reclutados hasta el presente, sigue la misma senda. Un argumento expresado en publicaciones previas se refería a la adherencia adecuada al tratamiento para lograr el efecto buscado. No hay demostración de este punto en el estudio que presentamos: tampoco los adherentes parecen haber logrado beneficio. Solo mejoría en la calidad de vida y en la incidencia de ansiedad y depresión. No son estos efectos que deban estimarse en un contexto en el que solo la reducción de puntos finales duros parece justificar una intervención. Pero seguramente los resultados obligan a seleccionar mejor la población en la que la ventilación con CPAP deba aplicarse para que la intervención sea costo-efectiva. El interrogante que queda flotando es el porqué del fracaso en el efecto buscado. ¿Los mecanismos planteados que vinculan AOS con mala evolución no son tan importantes? ¿Es la AOS un marcador de riesgo, pero no un factor de riesgo? ¿Otras intervenciones podrían ser más efectivas?

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Por el Dr. Jorge Thierer

Metaanálisis de las diferentes intervenciones para lograr reducción del colesterol LDL y la incidencia de eventos cardiovasculares

Silverman M, Ference B, Im K, Wiviott S, Giugliano R, Grundy, et al. Association between lowering LDLC and cardiovascular risk reduction among different therapeutic interventions: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2016;316:1289-97. http://doi. org/bskg
La asociación de los niveles de colesterol LDL con la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (ECM) se ha demostrado en estudios epidemiológicos, ensayos clínicos y estudios de aleatorización mendeliana. Se ha formulado a partir de los datos la hipótesis de LDL, según la cual la reducción en la incidencia de ECM es proporcional al descenso logrado en el nivel de LDL. Un punto más discutido es si importa o no la forma de conseguirlo. Hemos leído gran cantidad de publicaciones sobre la hipótesis de las estatinas, acerca del efecto preferencial logrado con estas. Otras voces sostienen en cambio que el efecto conseguido sobre los ECM no depende del agente, sino de la disminución lograda de los niveles de colesterol LDL. Un metaanálisis reciente representa el esfuerzo de mayor magnitud que conozcamos para contestar este interrogante. Consideró 49 estudios aleatorizados (con un total de 312.175 pacientes y un seguimiento medio de 4,3 años) en los que se hubieran empleado agentes o intervenciones hipolipemiantes, con seguimiento mínimo de 6 meses y al menos 50 ECM, entre los que hubiera estado incluido el infarto agudo de miocardio (IAM).

Se consideraron nueve intervenciones diferentes, divididas en cuatro grupos: a) las estatinas (25 estudios), b) otras intervenciones que no son estatinas y generan up regulation del receptor de LDL (8 estudios sobre dieta, secuestradores de ácidos biliares, bypass ileal, ezetimibe), c) intervenciones que bajan el colesterol LDL por otros mecanismos (15 estudios sobre niacina, fibratos, inhibidores de la CETP) y d) inhibidores de PSCK9, que aumentan el clearance de LDL a través del receptor, pero para los cuales los ensayos clínicos que evalúan ECM no se han completado. En el caso de las estatinas, cada descenso de 1 mmol/L de LDL (38,7 mg/dl) se asoció con un RR de 0,77 (IC 95% 0,71-0,84) en la incidencia de ECM, sin diferencia significativa entre prevención primaria (RR 0,70) y secundaria (RR 0,79).

En el caso de las intervenciones del grupo b), el RR para el mismo descenso fue de 0,75, sin diferencia significativa con las estatinas. Mediante metarregresión, y considerando los 33 estudios de intervenciones de los grupos a) y b), se estableció la línea de regresión que vincula el descenso de LDL en términos absolutos (entre el grupo control y el tratado) con el RR de ECM. El efecto sobre ECM para cada una de las cinco intervenciones citadas no varió más que un 2% respecto de lo predicho por el grado de reducción de LDL.

En el caso de la niacina, el RR observado (0,94) fue similar al esperado (0,91) de acuerdo con el monto de reducción logrado de LDL; para los fibratos, el RR observado (0,88) fue menor que el esperado (0,94), lo cual implica un RR que fue más allá del descenso de LDL. En cambio, para los inhibidores de la CETP frente a un RR esperado de 0,90, el observado fue de 1,01 (no reducción del riesgo). Por último, y en base a los datos de que se dispone hasta ahora, en el caso de los iPSCK9, el RR observado fue de 0,49 frente a un esperado de 0,61.

Este metaanálisis (que es de estudios, no de datos individuales, lo cual hubiera sido óptimo) abona la hipótesis de LDL: las estatinas, pero también otras
intervenciones que operan a través de up regulation del receptor de LDL se asocian con similar disminución del riesgo de eventos. Ya al comentar el estudio IMPROVEIT mencionamos que la reducción de eventos lograda con ezetimibe había sido la esperable de acuerdo con el monto de reducción de LDL logrado. En el caso del resto de las intervenciones podemos formular algunos comentarios. La reducción de eventos lograda con niacina, aunque pobre, es la que corresponde a la disminución de LDL. La reducción alcanzada con fibratos, algo mayor que la esperada por el solo efecto sobre LDL, puede explicarse por el efecto adicional sobre los triglicéridos. En cambio, con los inhibidores de la CETP, la falta de reducción de eventos pese a la disminución de LDL parece vincularse con efectos adversos, sobre todo la activación del sistema renina-angiotensina. Respecto de los iPSCK9, deberíamos esperar el resultado de los grandes estudios aleatorizados especialmente diseñados para estudiar efecto sobre los ECM. En todo caso, y siempre, debe tenerse en cuenta que para igual reducción del riesgo relativo, la reducción absoluta de eventos dependerá del riesgo basal.

 

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Por el Dr. Jorge Thierer

Nueva evidencia en favor de la dieta mediterránea

Stewart R, Wallentin L, Benatar J, Danchin N, Hagstrom E, Held C, et al. Dietary patterns and the risk of major adverse cardiovascular events in a global study of high-risk patients with stable coronary heart disease. Eur Heart J 2016;37:1993-2001. http:// doi.org/bfns
Varios estudios poblacionales y algunos ensayos clínicos han demostrado el efecto beneficioso que la dieta mediterránea (DM), rica en frutas, vegetales, legumbres, granos enteros y aceite de oliva, con consumo moderado de alcohol y pobre de carne roja, ejerce sobre los eventos adversos cardiovasculares. Paralelamente, hay alimentos (grasas saturadas, azúcares, consumo excesivo de alcohol) que se han vinculado con peor evolución. Pero, ¿cuánto pesa cada estilo de alimentación en la evolución de los pacientes, cuando en la vida cotidiana se ingieren alimentos “buenos” y “malos”? El estudio STABILITY exploró en pacientes estables, con antecedente de enfermedad coronaria [infarto agudo de miocardio (IAM), revascularización coronaria, enfermedad multivaso] y que tuvieran además algún marcador adicional de riesgo (edad > 60 años, diabetes, HDL bajo, filtrado glomerular entre 30 y 60 ml/min/1,73 m2, cociente urinario albúmina:creatinina > 30 mg/g), el efecto del darapladib, un inhibidor de la fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína. Más allá de que el ensayo clínico no haya demostrado efecto beneficioso de la droga, es interesante la información que presentamos. Al inicio del estudio, los participantes fueron interrogados detalladamente sobre sus hábitos alimentarios. Debieron responder qué cantidad de veces por semana ingerían carne roja, pescado, granos enteros y refinados, lácteos, legumbres, vegetales, frituras, huevos, bebidas azucaradas, alcohol. En base a las respuestas se construyeron para cada paciente dos puntajes (P), uno referido a los alimentos típicos de una DM y otro con los alimentos característicos de la dieta occidental (DO). En cada caso, P mayores señalaron mayor consumo de los alimentos referidos.

Se obtuvieron datos de 15.482 pacientes. La mediana del PDM fue de 12. Aquellos con valores mayores fueron menos fumadores, con actividad física diaria ligeramente mayor y valores menores de recuento leucocitario, glucemia y proteína C reactiva. En cambio, el PDO solo se asoció con glucemia y diabetes. En un seguimiento medio de 3,7 años, valores de PDM mayores de 12 se asociaron con menor incidencia de eventos cardiovasculares mayores, ECM (muerte cardiovascular, IAM o ACV no mortales). La incidencia de ECM fue del 10,8% en aquellos con PDM ≤ 12, del 10,5% con PDM 13-14 y del 7,3% con PDM ≥ 15; cada punto por encima de 12 señaló una disminución del riesgo del 7% (IC 95% 4-10). En un modelo multivariado ajustado por variables basales, factores de riesgo, región y el PDO, cada punto de PDM por encima de 12 se asoció con una reducción del riesgo de ECM del 5% (IC 95% 1-8) y del 9% para ACV. Un análisis más estricto reveló que la reducción del riesgo fue particularmente importante con puntajes ≥ 15. En un análisis específico para cada tipo de alimento reveló que el consumo de pescado, tofu y soja per se se asoció con mejor evolución. Por el contrario, el PDO no mostró asociación alguna con los ECM en forma no ajustada o ajustada. La correlación entre ambos puntajes fue pobre.

Ya el estudio observacional EPIC Heart reveló, en un seguimiento medio de 8,4 años, que cada incremento de 80 g en el consumo de frutas o vegetales se traducía en un descenso del 4% en el riesgo de eventos isquémicos mortales. En el estudio INTERHEART, la llamada “dieta prudente”, rica en frutas y verduras, se asoció con menor riesgo de IAM y la “dieta occidental” mostró curva en U en su relación con dicho evento. En este sentido, los datos que presentamos confirman los hallazgos previos, pero añaden un dato de interés: es mucho más fuerte la relación de una dieta “sana” con disminución del riesgo que el exceso de riesgo que se pueda atribuir a una dieta “no recomendable”. Es cierto que el estudio es observacional, y que variables subyacentes a los patrones de dieta (p. ej., el tratamiento médico, estilo de vida, actividad física, comorbilidades no consideradas) podrían ser al menos en parte responsables del fenómeno. Hubiera sido interesante profundizar el análisis estableciendo pronóstico para diferentes grupos según la proporción de una y otra forma de dieta en el régimen usual. Por lo pronto, y hasta disponer de más información, el consumo de alimentos propios de la dieta mediterránea (es de lamentar que no se haya evaluado el de aceite de oliva, componente esencial de esta dieta) es una conducta que parece ofrecer ventajas claras respecto de la salud cardiovascular.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Revascularización coronaria en pacientes con disfunción ventricular: igual pronóstico con angioplastia o cirugía

Bangalore S, Guo Y, Samadashvili Z, Blecker S, Hannan EL. Revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and severe left ventricular systolic dysfunction: everolimus-eluting stents versus coronary artery bypass graft surgery. Circulation 2016;133:2132-40. http://doi.org/bm3h
Cuando en un paciente con disfunción ventricular grave se detecta isquemia de monto significativo y se plantea un procedimiento de revascularización, suele
considerarse la opción quirúrgica. De hecho, las más importantes guías de práctica en casos semejantes recomiendan la cirugía (CRM) y dejan de lado la posibilidad de angioplastia coronaria (ATC), o le dan una fuerza de indicación inferior a la de la CRM. En pacientes con mala función ventricular, la ATC no se ha comparado en estudios aleatorizados con tratamiento médico ni con CRM, como sí ha sucedido en pacientes con función ventricular conservada. Para llenar este hueco en el conocimiento que permita tomar decisiones adecuadas, los autores de este trabajo consideraron a todos los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 35% y enfermedad coronaria de al menos dos vasos (con lesión > 70% en cada uno) sometidos a CRM como único procedimiento o ATC con stent liberador de everolimus entre enero de 2008 y diciembre de 2011 en el estado de Nueva York, donde todos los procedimientos de revascularización son obligatoriamente registrados. Se excluyó a los pacientes con lesión del tronco > 50%, infarto agudo de miocardio (IAM) en las últimas 24 horas, cirugía cardíaca previa, colocación de stents que no liberaran everolimus, revascularización en el último año o condición hemodinámica inestable.
El punto final primario fue la mortalidad total a los 30 días, y fueron puntos finales secundarios IAM periprocedimiento o alejado, accidente cerebrovascular o revascularización repetida en el seguimiento alejado.
Se seleccionaron 3.265 pacientes sometidos a CRM y 1.351 enviados a ATC. Los primeros fueron 1 año más jóvenes, con mayor prevalencia de sexo masculino,
patología cerebrovascular, enfermedad pulmonar y lesión de tres vasos (71% vs. 33%). Por ello es que se planteó igualar ambas poblaciones con la confección de un puntaje de propensión. Este se construye mediante una regresión logística que establece cuáles son las variables independientemente asociadas con la realización de un procedimiento determinado. Cada paciente tiene entonces un puntaje que establece su propensión a ser tratado de determinada manera (p. ej., ser sometido a CRM) independientemente de que finalmente se lo haya tratado de una u otra manera. El paso siguiente es formar pares de pacientes que tengan
el mismo puntaje o solo muy ligeramente diferente, de manera que en cada par uno de los pacientes haya recibido un tratamiento y el otro paciente, el procedimiento alternativo. El objeto de aparear a los pacientes por su puntaje de propensión es comparar dos grupos con una propensión media similar a un tratamiento determinado; uno de los grupos ha sido efectivamente tratado con el procedimiento en cuestión y el otro con un procedimiento alternativo. En última instancia, se trata de remedar lo que hubiera pasado en un estudio aleatorizado donde, más allá de tener variables basales similares, algunos reciben un tratamiento y otros reciben otra intervención o funcionan como control.
Se definieron entonces 1.063 pares de pacientes con igual prevalencia de cada una de las variables basales, con 1.063 pacientes sometidos a CRM y 1.063 a ATC (poco más del 41% con lesión de tres vasos, un 7% con FEVI < 20%, un 35% con FEVI entre 20% y 29%, el resto con FEVI entre 30% y 35%). A los 30 días no hubo diferencia en mortalidad, IAM o necesidad de nuevo procedimiento, pero sí menor incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) con ATC (0,1% vs. 1,8%; p = 0,004).
A largo plazo, la mortalidad fue similar, pero se verificó diferencia según el número de vasos comprometidos, con tendencia a exceso de mortalidad con ATC en los pacientes con lesión de tres vasos (HR 1,60, IC 95% 0,84-3,05) y tendencia a menor mortalidad, en cambio, en los pacientes con lesión de dos vasos (HR 0,67, IC 95% 0,44-1,03), con p para interacción de 0,03. El riesgo de IAM fue mayor con ATC (HR 2,16, IC 95% 1,42-3,28), básicamente por lo acontecido en los pacientes con lesión de tres vasos (HR 6; p = 0,02) o con revascularización incompleta (HR 3,1; p < 0,0001). También fue mayor con ATC la necesidad de revascularización repetida (HR 2,54, IC 95% 1,88-3,14), independientemente del número de vasos o de que la revascularización fuera completa o no. En cambio, el riesgo de ACV fue menor (HR 0,57, IC 95% 0,33-0,97), con similar tendencia en todos los subgrupos analizados.
Pese al empleo de un puntaje de propensión, este estudio no tiene la fuerza de un ensayo aleatorizado. La asignación aleatoria de una intervención asegura que estén repartidas por igual las características basales conocidas y las desconocidas entre los que reciben el tratamiento y el estudio y los que no. De cualquier manera, y a falta de dicho estudio, los datos presentados permiten vislumbrar cuál puede ser el rol de la ATC en pacientes con disfunción ventricular grave. Los resultados de esta comparación son similares a los de la realizada en pacientes con función conservada: no hay diferencia en la mortalidad, el riesgo de ACV es mayor con CRM, la necesidad de procedimientos repetidos es mayor con ATC. Debe tenerse en cuenta sí el mayor riesgo de IAM con ATC en los pacientes con coronariopatía más extensa y revascularización incompleta. Hasta tanto dispongamos de mejor información, pacientes con lesión de dos vasos, antecedente de enfermedad cerebrovascular y en quienes pueda plantearse revascularización completa serían los mejores candidatos para ser sometidos a ATC en el contexto de la disfunción ventricular grave.

 

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿Influye el tipo de fibrilación auricular en el riesgo
tromboembólico y la mortalidad?

Ganesan AN, Chew DP, Hartshorne T, Selvanayagam JB, Aylward PE, Sanders P, et al. The impact of atrial fibrillation type on the risk of thromboembolism, mortality, and bleeding: a systematic review and metaanalysis. Eur Heart J 2016;37:1591-602. http://doi.org/bm3j

Habitualmente, en pacientes con fibrilación auricular (FA) predecimos el riesgo de evento tromboembólico en base a características propias del paciente, no de la
FA. Así, por ejemplo, el puntaje CHA2DS2VASc toma en cuenta la presencia de insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica, la hipertensión, la edad, la diabetes,
el antecedente de accidente cerebrovascular (ACV), patología vascular previa y el sexo femenino. No importa si la FA a que nos referimos es paroxística (FAP) o no
paroxística (FANP), sea persistente o permanente. Pero ¿es correcta esta aproximación? Una revisión sistemática y el metaanálisis ulterior vienen a cuestionarlo.
Consideraron todos aquellos estudios publicados en revistas indexadas en que se hubiera reportado la evolución de pacientes con FA según el tipo de esta.
Quedaron incluidos finalmente 10 estudios aleatorizados y 2 observacionales publicados entre 1990 y 2015, con un total de 99.996 pacientes. El seguimiento osciló entre 1 y 2,8 años, la edad media fue de entre 62 y 73 años y la proporción de mujeres, de entre 27% y 43%. En promedio, el riesgo anual no ajustado de tromboembolia fue para la FANP del 2,17% y para la FAP del 1,5% (RR 1,35, IC 95% 1,17-1,57). En poco más de 58.000 pacientes se dispuso de la información para ajustar el riesgo por la presencia de los componentes del puntaje  CHA2DS2VASc. El RR ajustado no difirió del no ajustado: 1,38, con IC 95% 1,19-1,60. La FANP implicó mayor riesgo de embolia en pacientes anticoagulados o no anticoagulados, pero el RR fue mayor en estos últimos: 1,69 vs. 1,27.
En los seis estudios en los que se contó con el dato, la FANP se asoció también con mayor mortalidad anual: 3,89% vs. 2,79%, RR 1,46, IC 95% 1,25-1,70. De los cuatro estudios en los que se pudo hacer análisis multivariado surgió un RR para mortalidad total de 1,21 (IC 95% 1,08-1,36). No hubo diferencias entre ambas formas de FA respecto del riesgo de sangrado.
Este análisis sugiere fuertemente que la FA no implica un riesgo solo definido por variables del paciente: también el tipo de FA impacta en la probabilidad de tromboembolia o muerte. La causa de esta asociación diferencial según que se trate de FAP o FANP va más allá de los componentes del puntaje CHA2DS2VASc. ¿Están los pacientes con FANP más enfermos? ¿Son pacientes que partiendo de FAP han empeorado más su función ventricular? ¿Es en ellos peor la función renal? ¿O juega el tipo de FA por sí solo un papel importante en la definición del riesgo de embolia y muerte? En cualquier caso, es claro que deberíamos extremar los cuidados para que el paciente con episodios de FAP no progrese a FANP: sea porque su cuadro general ha empeorado, sea porque la FANP impone peor pronóstico per se, su suerte será más adversa. Mientras tanto, no hay datos suficientes para plantear un esquema anticoagulante distinto en una y otra forma de FA.