Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Así crecieron la obesidad y la diabetes en los últimos 40 años en el mundo: resultados de dos grandes estudios colaborativos

NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19.2 million participants. Lancet 2016;387:1377-96. http://doi.org/bd2d

La obesidad y la diabetes son factores de riesgo cardiovascular cada vez más extendidos, al punto de ser consideradas ambas entidades verdaderas epidemias.
Es objetivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) detener su crecimiento poblacional, de modo de tener en 2025 cifras de prevalencia similares a las de 2010. ¿Será esto posible? Dos estudios colaborativos de enormes proporciones recientemente publicados, llevados a cabo por el mismo grupo, NCD-RisC, nos permite conocer qué es lo que ha sucedido en los últimos 40 años, y cuáles son las expectativas sobre la evolución futura.Respecto de la obesidad, consideraron 1.698 estudios poblacionales realizados entre 1975 y 2014 en los que fuera posible determinar el índice de masa corporal (IMC, calculado como kg/m2) por haberse medido peso y altura de cada participante. En total se incluyeron 19,2 millones de personas (9,9 millones de hombres, 9,2 millones de mujeres) de 186 países, y merced a modelos estadísticos que consideran datos locales, ingresos, nivel socioeconómico, proporción de población urbana y consumo de alimentos se pudo estimar el IMC en 200 países y territorios.
En los hombres, el IMC medio aumentó de 21,7 en 1975 a 24,2 en 2014, con un incremento medio de 0,63 por década. En 2014, el menor IMC (21,4) correspondió a África central y el sudeste asiático, y el mayor (29,2) a Polinesia y Micronesia. La prevalencia de IMC bajo (< 18,5) cayó del 13,8% en 1975 al 8,8% en 2014. En cambio, la prevalencia de obesidad (IMC > 30) aumentó del 3,2% al 10,8%; en 2014, la prevalencia de obesidad mórbida fue del 0,64%. Se estimó para 2014 alrededor de 266 millones de hombres obesos, 58 millones de ellos
con obesidad mórbida (IMC > 35). En 1975, los cinco países con mayor prevalencia de hombres obesos eran Estados Unidos (el 22,5% de las cifras globales), Rusia, Alemania, Reino Unido y Francia. En 2014, China desplazó
a Estados Unidos al segundo lugar, seguidos por Brasil, Rusia e India. La Argentina pasó del puesto 9 al 16, y en 2014 aporta el 1,4% de los hombres obesos del mundo. Los países con mayor proporción de hombres con IMC bajo no han variado: India, China, Indonesia, Bangladesh y Pakistán.
En las mujeres, el IMC medio aumentó de 22,1 en 1975 a 24,4 en 2014, con un incremento medio de 0,59 por década. En 2014, el menor IMC (21,8) correspondió al sudeste asiático, y el mayor (32,2) a Polinesia y Micronesia. La prevalencia de IMC bajo (< 18,5) cayó del 14,6% en 1975 al 9,7% en 2014. En cambio, la prevalencia de obesidad aumentó del 6,4% al 14,9%; en 2014, la prevalencia de obesidad mórbida fue del 1,6%. Se estimó para 2014 alrededor de 375 millones de mujeres obesas, 126 millones de ellas con obesidad grave. En 1975, los cinco países con mayor prevalencia de mujeres obesas eran Rusia (el 17% de las cifras globales), Estados Unidos, Ucrania, Alemania e Italia. En 2014, los cinco países con mayor proporción de mujeres obesas son China, Estados Unidos, India, Rusia y Brasil. La Argentina no aparece entre los primeros 20 países. Los países con mayor proporción de mujeres con IMC bajo son los mismos citados en el caso de los hombres.
De mantenerse la tendencia actual, la probabilidad de alcanzar el objetivo de la OMS es menor del 10% para los hombres en 194 países y para las mujeres en 174. Es más, se estima para 2025 una prevalencia de obesidad del 18% en hombres y de algo más del 21% en mujeres.
Diferentes han sido las definiciones empleadas al tiempo de reportar la prevalencia de diabetes en distintos estudios poblacionales en las últimas décadas: desde el autorreporte, pasando por los valores de glucemia en ayunas (en general 126 mg/dl, pero antes 140 mg/dl) hasta tomar en cuenta los resultados de la prueba oral de tolerancia a la glucosa o los valores de hemo-globina glicosilada, HbA1c. Ello no permite tener clara noción de la evolución temporal en la prevalencia de la enfermedad.
El mismo grupo colaborativo autor del estudio que presentamos sobre obesidad llevó a cabo un estudio similar sobre diabetes. Tomó en cuenta estudios poblacionales llevados a cabo en todo el mundo que hubieran reportado la prevalencia de diabetes, publicados entre 1980 y 2014.
Se definió la presencia de diabetes en base a un valor de glucemia en ayunas de 126 mg/dl. Mediante complejos procedimientos de regresión que tomaron en cuenta factores individuales y del medio, en aquellos estudios que hubieran empleado algún otro de los criterios citados (38% de los casos) se estableció la prevalencia esperada de acuerdo con el criterio seleccionado en esta revisión. Se
ajustó en todos los casos la prevalencia por edad.
Se incluyeron 751 estudios con 4.372.000 participantes restantes sin datos concretos. La prevalencia ajustada de diabetes creció según la estimación en el mundo del 4,3% al 9% en los hombres y del 5% al 7,9% en las mujeres entre 1980 y 2014. Más de la mitad de los diabéticos del mundo viven en cinco países: China, India, Estados Unidos, Brasil e Indonesia. Países de ingresos bajos a medios como Egipto, Pakistán y México desplazaron a países europeos (Alemania, Italia, Reino Unido, Ucrania) de la lista de los primeros 10.
Las cifras más bajas de prevalencia en 2014 tanto en hombres como en mujeres (menos del 5% para las mujeres, 5,8% para los hombres) se dieron en Europanoroccidental, y las más altas (encima del 20% para ambos sexos) en Polinesia y Micronesia. En ningún país hubo disminución de la prevalencia en el período estudiado; por el contrario, las cifras al menos se duplicaron en 120 países para los hombres y en 87 para las mujeres. De mantenerse las actuales tendencias, la prevalencia en 2025 será del 12,8% (IC 95% 8,3-19,6) para los hombres y del 10,4% (IC 95% 7,1- 15,1) para las mujeres; habrá en el mundo más de 700 millones de diabéticos. La probabilidad de lograr en el caso de la diabetes el objetivo de la OMS en 2025 es inferior al 1% para los hombres y para las mujeres es del 1%.
Hemos asistido en las últimas cuatro décadas a un aumento explosivo en la prevalencia de obesidad y diabetes.Estos estudios colaborativos de gran complejidad y trascendencia tienen el enorme mérito de no basarse en datos de autorreporte, de dar un panorama universal de lo sucedido con ambas patologías y lo que nos espera de no modificarse las tendencias actuales y de ofrecer datos incluso de aquellos países donde escasean o no los hay. En esta línea, es difícil ya hablar de esfuerzos individuales para detener la epidemia. El crecimiento de la obesidad es un problema social, que tiene que ver con el acceso a una alimentación saludable, la disponibilidad de tiempo y espacio para hacer actividad física, el hacinamiento. Aunque algunos consideran que no es el IMC la medida de obesidad más adecuada para hablar de pronóstico, las diferencias respecto de otras estimaciones sobre prevalencia en estudios epidemiológicos no son relevantes. En cuanto a la diabetes, su aumento notable en el mundo se puede atribuir a una serie de factores: envejecimiento de la población, crecimiento de la obesidad y el sedentarismo y factores alimentarios. No deja de ser notable que los países con más obesidad sean también los que tienen mayor proporción de diabetes; no deja de llamar la atención que en países con menor desarrollo económico se haya verificado un crecimiento más acelerado de la patología, sin duda de la mano de un estilo de vida menos sano y una alimentación más rica en grasas y harinas.

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿Debe extenderse el empleo del implante percutáneo de válvula aórtica a pacientes de menor riesgo quirúrgico? Estudio PARTNER 2

Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2016;374:1609-20. http://doi.org/bff4

El implante de válvula aórtica protésica transcatéter (TAVI) fue testeado inicialmente en estudios aleatorizados en pacientes de riesgo quirúrgico alto versus el reemplazo quirúrgico y en pacientes juzgados inoperables versus el mejor tratamiento médico. En la vida real, su empleo en pacientes de riesgo quirúrgico intermedio ha crecido en forma sostenida. Sin embargo, no había hasta ahora un ensayo clínico que evaluara su rendimiento en este contexto.
El estudio PARTNER 2 incluyó pacientes con estenosis aórtica grave sintomática, con riesgo quirúrgico intermedio (puntaje STS entre 4% y 8%, lo cual equivale
a cifras similares de mortalidad quirúrgica), que fueron asignados aleatoriamente a TAVI o cirugía. Si el paciente tenía un puntaje STS inferior a 4% pero condiciones no consideradas por el modelo que implicaran un riesgo intermedio, también podía ser incluido, al igual que si tenía enfermedad coronaria no compleja que requiriera revascularización. El sistema empleado
para el TAVI fue el de segunda generación SAPIEN XT, que respecto del SAPIEN, de primera generación, presenta una serie de mejoras en el perfil hemodinámico
y el procedimiento de colocación. Tras evaluarse las arterias periféricas de los pacientes se asignaron de acuerdo con sus características a una de dos rutas
de acceso, transfemoral o transtorácica, y dentro de cada cohorte se procedió a agruparlos aleatoriamente en TAVI o cirugía en una relación 1:1. En el grupo
asignado a implante transtorácico pudieron a su vez emplearse la vía transapical o transaórtica. El punto final primario fue un compuesto de muerte o accidente
cerebrovascular (ACV) incapacitante, definido por un puntaje ≥ 2 en la escala de Rankin, en un seguimiento de 2 años. El análisis primario se hizo por intención de tratar, pero hubo además un análisis por tratamiento en el que fueron incluidos aquellos en los que el procedimiento al menos fue iniciado. Se consideró una tasa de eventos en ambas ramas del 30% a los 2 años; se buscó demostrar la no inferioridad del TAVI respecto de cirugía, con un margen correspondiente al extremo superior del IC 95% del RR de 1,20 (lo cual implica
aceptar que el riesgo con TAVI podía ser hasta un 20% mayor que con cirugía).
Entre 2011 y 2013 se incorporaron 2.032 pacientes en 57 centros de los Estados Unidos y Canadá, el 76,3% (n = 1.550) en la cohorte transfemoral y el 23,7%
(n = 482) en la transtorácica. De estos últimos, los 236 asignados a TAVI recibieron implante transapical n 174 casos y transaórtico en los 62 restantes. La
media del puntaje STS fue 5,8%, y si bien la mayoría de los pacientes tenían entre 4% y 8%, un 6,7% tuvo un puntaje < 4% y un 12% un puntaje > 8%. La edad
promedio fue de 81,6 años; el 54,5% eran de sexo masculino y el 67,8% tenían coronariopatía concomitante.
La mortalidad periprocedimiento fue del 0,9%, sin diferencia significativa entre TAVI y cirugía. En el 2,2% de los pacientes del grupo TAVI hubo que colocar una
segunda prótesis por insuficiencia aórtica moderada o grave y en el 3,9% fue necesario realizar angioplastia coronaria. Entre los pacientes quirúrgicos, en el 9,1% fue necesario realizar procedimientos adicionales, entre ellos, agrandamiento de la raíz aórtica o cirugía de las válvulas mitral o tricúspide, y en un 14,5% de los casos se realizó cirugía de revascularización.
A los 2 años no hubo diferencia en el punto final primario, con RR de 0,92 (IC 95% 0,77-1,09) en el análisis por intención de tratar y RR de 0,90 (IC 95% 0,75-
1,08) en análisis por tratamiento real. Como vemos, el extremo superior del IC 95% en ninguno de ambos casos alcanzó el margen de no inferioridad de 1,20, por lo que se cumplió el supuesto de no inferioridad del TAVI respecto de cirugía (p < 0,01 en ambos casos).
Específicamente, en el grupo de acceso transfemoral hubo disminución del punto final primario respecto de cirugía, con HR de 0,79 en análisis por intención de
tratar (p = 0,05) y de 0,78 en análisis por tratamiento real (p = 0,04).
La mortalidad a los 2 años fue del 16,7% con TAVI y del 18% con cirugía, y la incidencia de ACV incapacitante fue del 6,2% y 6,4%, respectivamente. La incidencia de eventos adversos difirió según el procedimiento: más complicaciones vasculares a los 30 días con TAVI (7,9% vs. 5%), menos sangrado grave (10,4% vs. 43,4%), lesión renal (1,3% vs. 3,1%) o fibrilación auricular (9,1%
vs. 26,4%), en todos los casos con p < 0,01. No hubo diferencia significativa en la necesidad de marcapasos definitivo dentro de los 30 días (8,5% vs. 6,9%). El
hallazgo ecocardiográfico de insuficiencia aórtica al menos leve fue significativamente mayor en la rama TAVI a los 30 días (22,5% de insuficiencia leve, 3,7% de insuficiencia moderada a grave) y a los 2 años. Como contrapartida, la mejoría del área valvular y del gradiente fue también mayor con TAVI que con cirugía.
La mediana de duración de internación fue menor con TAVI: 6 vs. 9 días (p < 0,001).
El estudio PARTNER 1 ya había demostrado la no inferioridad del TAVI respecto de la cirugía en el tratamiento de la estenosis aórtica grave de riesgo quirúrgico alto. Este estudio extiende el hallazgo a cuadros de menor riesgo (con mortalidad periprocedimiento y alejada claramente inferiores a las del estudio previo).
La diferente incidencia de complicaciones según el procedimiento replica los hallazgos del PARTNER 1: más lesión vascular con el implante percutáneo, más sangrado y fibrilación auricular con la cirugía. No deja, sin embargo, de llamar la atención que se reporte sangrado grave en más del 40% de las cirugías, sin duda por ser la necesidad de transfusión uno de los componentes de la definición. El hallazgo de mejores resultados con el implante por vía transfemoral respecto de la cirugía es desafiante, en el límite de la significación (valor de p de justo 0,05), pero deberá confirmarse prospectivamente en futuros estudios.
Mientras tanto, algunas consideraciones pueden formularse. A medida que progresa la técnica es factible que se obtengan mejores resultados; de hecho, el
sistema empleado en este estudio ya se ha reemplazado por otro, el SAPIEN 3. Emplear TAVI en pacientes de menor riesgo quirúrgico y por ende con menos enfermedad sistémica y vascular implica también mayor probabilidad de emplear vía transfemoral, donde tal vez, como vimos, logre ventaja. La menor duración de la internación es otro dato para tener en cuenta. Pero debemos ser cuidadosos. Faltan, por empezar, estudios con seguimiento adecuado para conocer durabilidad y necesidad de reintervención en un seguimiento prolongado.En este sentido, es claro que contamos con información clara con cirugía y, por razones obvias, no con TAVI. Faltan también estudios de costo-efectividad que justifiquen una indicación más liberal del procedimiento.
La participación de equipos multidisciplinarios (heart teams) en la toma de decisiones parece la forma más adecuada de indicar en cada caso la mejor opción.

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿Hacía falta más tiempo? Un seguimiento más prolongado del estudio STICH parece terminar con la ambigüedad de los resultados a 5 años

Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, Al-Khalidi HR, Hill JA, Panza JA, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy.

N Engl J Med 2016;374:1511-20. http://doi.org/bjhm

El estudio STICH, publicado en 2011, intentó responder si en pacientes con disfunción ventricular izquierda de etiología coronaria [fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 35%] la cirugía cardíaca era superior al tratamiento médico exclusivo. Comparó la revascularización aislada, la revascularización asociada con cirugía de reconstrucción ventricular y el tratamiento médico en pacientes con lechos adecuados, y en diferentes estratos según la factibilidad de llevar a cabo los diferentes tipos de cirugía.

En una de las ramas del estudio, 602 pacientes fueron asignados a tratamiento médico y 610 a tratamiento médico más cirugía de revascularización. La edad promedio fue de 60 años, la inmensa mayoría de los pacientes eran de sexo masculino, casi el 80% tenían infarto previo, un 40% eran diabéticos, un 37% de los pacientes se encontraban en insuficiencia cardíaca CF III-IV y el resto en CF I-II. La FEVI promedio fue del 28%; casi el 20% de los pacientes tenían insuficiencia mitral moderada a grave. De los pacientes aleatorizados a tratamiento médico, el 17% terminó siendo sometido a cirugía en el seguimiento, en una media de 142 días posaleatorización. De los pacientes del grupo cirugía, el 91% se operó y un 9% finalmente quedó en tratamiento médico.

La mediana de seguimiento fue de 56 meses. El punto final primario fue muerte de cualquier causa, y no hubo diferencia significativa entre tratamiento médico y cirugía de revascularización. La mortalidad fue del 41% con tratamiento médico, 36% con cirugía de revascularización, con reducción del riesgo del 14%, no significativa en el análisis por intención de tratar. Dentro de los 30 días de la cirugía, la mortalidad fue mayor en el grupo quirúrgico por los riesgos propios de la intervención. La muerte cardiovascular, punto final secundario, se redujo con cirugía del 33% al 28%, en el límite de la significación estadística.

Hubo otros dos análisis que hicieron los autores del trabajo. El primero fue un análisis por protocolo: consideró a los pacientes que fueron asignados a cirugía y que efectivamente fueron operados y a los pacientes asignados a tratamiento médico y que efectivamente quedaron en tratamiento médico. En este análisis, la cirugía de revascularización mejoró el pronóstico: el HR fue de 0,76, una reducción del riesgo del orden del 24%, con significación estadística. El otro análisis fue por tratamiento real. Consideró a los pacientes asignados a cirugía que efectivamente se operaron, sumándoles también los asignados a tratamiento médico que terminaron operándose, comparados con todos los que quedaron en tratamiento médico: los asignados a tratamiento médico que quedaron en tratamiento médico, más los asignados a cirugía que pasaron a tratamiento médico. En este análisis por tratamiento real también hubo una diferencia claramente significativa a favor de la cirugía, con una reducción del 30% en la mortalidad.

La crítica que puede hacerse a estos dos análisis es que fueron post hoc, y por lo tanto deben ser vistos conservadoramente. En general, cuando se hace un estudio aleatorizado se entiende que el análisis válido es el análisis por intención de tratar, debiéndose comprender que compara estrategias: la estrategia de ofrecer cirugía versus la estrategia de ofrecer tratamiento médico.

Nos enteramos ahora que antes de que los resultados a los 5 años fueran reportados se decidió extender el seguimiento 5 años más. Los resultados de este seguimiento extendido (en un estudio al que denominan STICHES) son los que ahora conocemos. El seguimiento mediano fue de 9,8 años. En el análisis por intención de tratar, el punto final primario ocurrió en el 58,9% en la rama cirugía y en el 66,1% en la rama tratamiento médico (HR 0,84, IC 95% 0,73-0,93; p = 0,02). La mediana de sobrevida fue de 7,7 años con cirugía y de 6,3 años con tratamiento médico. El número necesario a tratar fue de 14 para evitar una muerte. Hubo también reducción de la muerte cardiovascular y de un combinado de muerte o internación por insuficiencia cardíaca. Análisis por protocolo y por tratamiento real también fueron favorables a la cirugía.

Los resultados del estudio STICH en su publicación inicial fueron para muchos decepcionantes o poco creíbles en cuanto a su validez externa: la tasa de inclusión de pacientes fue baja, se demoró mucho en poder reclutar la cantidad de pacientes que se buscaba y hubo que recurrir a una disminución en el número de pacientes y extensión del tiempo de seguimiento. Los pacientes incluidos en el estudio representaban solo una parte muy pequeña del total de los pacientes vistos en los centros, solo aquellos en los que efectivamente entendía el médico que era lo mismo un tratamiento que el otro. En muchos de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada esto no sucede, hay clara preferencia por un tratamiento determinado, considerando las características individuales de los pacientes, la presencia de comorbilidades, la calidad de los lechos, etc. Por otra parte, el cruce de pacientes de una rama a la otra influyó claramente en los resultados del estudio. Por ello, la cirugía de revascularización siguió pareciendo para muchos, cuando era factible, mejor opción que el tratamiento médico. Pero lo cierto es que el estudio aleatorizado en el análisis más puro, por intención de tratar, no coincidía con esta creencia. La extensión del seguimiento a 10 años parece poner las cosas en el lugar que la mayoría suponía. Es cierto que no era ese el seguimiento inicialmente planeado, que de su prolongación pocos sabían, que dicha prolongación aparece como un intento de probar la hipótesis inicial (¿en cuántos otros estudios de intervención que concluyen con diferencias “casi significativas” no podría plantearse la misma conducta?) y que las dudas respecto de la representatividad de la población incluida persisten. Cierto es también que estos pacientes fueron incluidos entre 2002 y 2007 y que algunas cosas han cambiado en la práctica quirúrgica y el tratamiento médico. Pero, creemos, con todas estas salvedades, podemos asumir que, de ser factible, en centros capacitados para operar a este tipo de pacientes (y en pacientes con expectativa de vida adecuada), la cirugía de revascularización asociada al tratamiento médico parece ofrecer mejor evolución que el tratamiento médico exclusivo.

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Por el Dr. Jorge Thierer

La frecuencia cardíaca elevada en reposo predice el desarrollo de hipertensión arterial

Aladin AI, Al Rifai M, Rasool SH, Keteyian SJ, Brawner CA, Michos ED, et al. The association of resting heart rate and incident hypertension: The Henry Ford Hospital Exercise Testing (FIT) Project. Am J Hypertens 2016;29:251-7. http://doi.org/bdx7

La frecuencia cardíaca elevada en reposo (FCER) se ha vinculado en diferentes estudios observacionales con peor pronóstico en personas sanas o con patología cardiovascular. Así, se ha señalado que se asocia con mayor riesgo de eventos coronarios, insuficiencia cardíaca y mortalidad. Los mecanismos involucrados son variados. Puede pensarse en la FCER como expresión de mayor activación neurohormonal e inflamatoria, de anemia u otros trastornos metabólicos (en cuyo caso es un epifenómeno) hasta su capacidad para generar mayor estrés de fricción en el endotelio vascular y riesgo de accidente de placa, así como disfunción ventricular. Una nueva asociación parece confirmarse en el estudio que presentamos: el papel de la FCER como predictora de la incidencia de hipertensión arterial (HTA).

Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo llevado a cabo en Michigan, que consideró pacientes no hipertensos en ritmo sinusal que entre 1991 y 2009 se realizaron una ergometría. Se consideró la FC basal al momento de iniciar la prueba y según su valor se dividió a los pacientes en tres grupos: < 70, 70-85 y > 85 latidos/minuto. Se consideró a este último grupo como FCER. Se incluyeron en total 21.873 pacientes, de los cuales el 14,7% presentaron FCER. Comparados con el resto, los pacientes con FCER eran algo más jóvenes, con mayor prevalencia de sexo femenino y diabetes y cifras algo mayores de tensión arterial sistólica y diastólica. En la prueba, la capacidad de esfuerzo fue menor. La mediana de seguimiento fue de 4,4 años. La incidencia anual de HTA (TA > 140/90 mm Hg) fue del 6,3%, 7% y 8,1% para los grupos con FC < 70, 70-85 y > 85 latidos/minuto, respectivamente. Después de ajustar por edad, sexo, raza, factores de riesgo coronario, las cifras de TA sistólica y diastólica iniciales y la capacidad de esfuerzo evidenciada en la ergometría, el grupo con FCER presentó un exceso de riesgo de desarrollar HTA del 15% (IC 95% 8-23%) respecto de los que tenían FC basal < 70 latidos/minuto. Cada incremento de 10 latidos/minuto en la FC inicial se asoció con un 4% de incremento en la incidencia de HTA. La edad se comportó como modificador de efecto: el mayor riesgo de presentar HTA asociado con la FCER se manifestó en los menores de 60 años, y no en los mayores.

La evidencia de este estudio retrospectivo suma la HTA a las consecuencias indeseadas de la FCER. ¿Es la HTA secundaria a la FCER? Puede sospecharse eso de entenderse que esta genera por daño endotelial y del músculo liso aumento de la rigidez vascular. Pueden también la taquicardia y la HTA ser expresión del mismo fenómeno subyacente: la activación del sistema nervioso simpático. De hecho, hipertensión, diabetes, daño vascular, son condiciones detrás de las cuales se adivina la sombra de la activación neurohormonal. La HTA puede ser un paso intermedio en el camino que lleva de la FCER al infarto, la insuficiencia cardíaca y la muerte. Que la relación entre FCER e HTA se haya evidenciado en los menores de 60 años y no en los de más edad tal vez expresa que los mecanismos responsables de generar HTA varían según la etapa de la vida, con mayor preponderancia del tono simpático en los más jóvenes, y de la rigidez vascular en los mayores. Es cierto que el hecho de tratarse de un estudio de cohorte retrospectivo resta algo de solidez a las conclusiones obtenidas, pero la coincidencia con otros tantos estudios, la plausibilidad biológica y el número de observaciones las hacen atendibles. La FCER no debe por todo esto ser pasada por alto o desatendida en la evaluación del estado de nuestros pacientes.

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Por el Dr. Jorge Thierer

El ácido úrico no es factor causal de enfermedad cardiovascular: un estudio de aleatorización mendeliana

Keenan T, Zhao W, Rasheed A, Ho WK, Malik R, Felix JF, et al. Causal assessment of serum urate levels in cardiometabolic diseases through a mendelian randomization study. J Am Coll Cardiol 2016;67:407-16. http://doi.org/bdx8

Diferentes estudios epidemiológicos han señalado un riesgo incrementado de eventos cardiovasculares en pacientes con hiperuricemia, hasta un 25% para diabetes, 6% para coronariopatía, 17% para accidente cerebrovascular isquémico y 19% para insuficiencia cardíaca. Sobrevuela frecuentemente la idea de que el ácido úrico tiene un rol causal en la aparición de estas patologías, y que, entonces, bajar sus niveles debería traducirse en una reducción del riesgo de ellas. Los estudios de aleatorización mendeliana se basan en la distribución aleatoria del material genético en el momento de la meiosis. Hay alelos específica y selectivamente asociados con un biomarcador; si este biomarcador a su vez está específicamente vinculado con una patología, deberá haber asociación estadística entre la presencia del material genético específico y la patología. En este supuesto se basaron los autores de este análisis para definir la asociación del ácido úrico con la enfermedad cardiovascular.

Trabajaron con material genético de diferentes bases con decenas de miles de participantes, casos y controles de gota y diferentes afecciones cardiovasculares; definieron 28 polimorfismos de nucleótido simple (PNS) asociados con al ácido úrico y evaluaron su asociación con 50 factores de riesgo y rasgos vasculares y no vasculares. Esto les permitió descartar 14 PNS que presentan pleiotropismo, es decir que se vinculan estadísticamente no solo con la uricemia, sino también con otras características o marcadores biológicos, y con los 14 PNS “puros” construyeron un puntaje genético. Valores elevados del puntaje genético de ácido úrico deberían asociarse con hiperuricemia, y en este caso se puede definir el riesgo de que la elevación del ácido úrico se asocie con mayor riesgo cardiovascular.

Como resultado de su investigación, confirmaron la asociación de valores elevados del puntaje genético con hiperuricemia. Un valor del puntaje genético asociado con un aumento de una desviación estándar en los niveles de ácido úrico se asoció con gota con un OR de 5,8 (altamente significativo), pero presentó OR que rondan un valor de 1 para la diabetes, la coronariopatía, la insuficiencia cardíaca y el accidente cerebrovascular. Y todo ello a pesar de demostrarse en la población estudiada la asociación de la hiperuricemia con dichas patologías.

Niveles elevados de ácido úrico se asocian con patología cardiovascular. Pero no parece ser la hiperuricemia un factor causal de ella. Si así fuera, habría en los pacientes aumento de la dotación genética que condiciona el incremento en los valores del ácido úrico. Es posible que las asociaciones evidenciadas en los estudios epidemiológicos se deban a confusión residual (factores no considerados que se vinculan con la enfermedad cardiovascular y con el aumento de la uricemia) o a causalidad inversa: no es la elevación del ácido úrico la que causa patología cardiovascular, sino que es a la inversa. De hecho, por ejemplo, el aumento de la resistencia a la insulina es un factor vinculado a la hiperuricemia. Los estudios de aleatorización mendeliana aparecen como un recurso trascendente para sostener o descartar hipótesis fisiopatológicas y justificar o no estudios terapéuticos. Hay limitaciones: no son sencillos de realizar, requieren tecnología adecuada, recursos y miles de observaciones. Como todo en medicina, sus conclusiones pueden no ser definitivas: nuevos hallazgos de asociaciones genéticas podrían hacer variar los puntajes de riesgo generados. El conocimiento que aportan (¿se justifica, por ejemplo, en este caso, plantear un estudio aleatorizado de grandes dimensiones con alopurinol a la luz de los datos presentados?) justifica el entusiasmo que generan.

Epopeya de una emergencia

 

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Por el Dr. Ricardo Esper

Epopeya de una emergencia

Jorge, de 46 años, juega tenis single 3 veces por semana, tiene un índice de masa corporal de 26 y solo en ocasiones le encontraron cifras de presión arterial de 140/90 mmHg, pero en general sus valores habituales son de 120/80 mmHg. No tiene antecedentes familiares de consideración y no es fumador ni diabético. En el último chequeo anual exigido por su empresa, hace 3 meses, su ergometría alcanzó 12 METs sin síntomas, con respuesta electrocardiográfica y presora dentro de la normalidad. El resto de sus exámenes fueron normales y el médico de la empresa a cargo del chequeo lo “felicitó” por sus resultados. Los valores lipídicos fueron los siguientes:

       Colesterol total           212 mg/dL

       HDL                                    46 mg/dL

       LDL                                   132 mg/dL

       Triglicéridos                 152 mg/dL

Siempre fue asintomático pero, a raíz de una discusión familiar con su esposa, siente una molestia precordial con sensación de angustia pasajera de solo algunos segundos de duración. Su esposa se asustó en demasía y decidió llamar a emergencias médicas. La ambulancia se presentó a los 4 minutos y descendió de la misma un colega que regularmente es obstetra, pero trabaja en emergencias para conseguir alguna extra que permita una mejor sobrevida y mantenimiento de sus 4 hijos. Dicho facultativo lo escuchó atentamente y, ante su duda por no manejar la especialidad y como el paciente cuenta con cobertura de medicina prepaga, le propone llevarlo hasta la clínica más cercana para su mejor diagnóstico y tratamiento, afirmándole que se le harán los estudios necesarios para un diagnóstico adecuado. El paciente rehúsa ser trasladado y, ante su negativa, el facultativo le solicita que firme el formulario de no aceptación. La esposa, asustada y con sentimiento de culpa, le insiste que es por su bien y argumentó que vio en TV a un famoso médico que representaba a una sociedad o fundación (no recordaba cual con exactitud) y qué comunicando la apertura de un nuevo centro de emergencias cardiovasculares, aconsejaba que “ante al menor dolor en el tórax entre la mandíbula inferior y la cintura, pensaran que podía ser un infarto de miocardio y debían examinarse con urgencia”.

El paciente accede de mala gana a la internación y es llevado a un distinguido y lujoso centro de salud, situado en un coqueto barrio central, con mármoles claros, alfombras, ascensores forrados en acero inoxidable, música funcional y un agradable entorno y, una vez superada la recepción donde se le preguntó hasta el nombre de sus abuelos, es recibido y asistido por el Residente de primer año que se encuentra realizando sus actividades prácticas de cardiología.

El citado Residente, persona muy inteligente, estudiosa y voluntariosa, le realiza el interrogatorio más exhaustivo que se pueda imaginar y le ejecuta el examen clínico más completo, donde solo faltó contarle los pelos de las nalgas. Todo lo que le encuentra es una ligera taquicardia y presión arterial de 140/90 mmHg, presuntamente por el estado emotivo. Pero, dada su capacidad científica y con la intención de que su Jefe de Residentes no le encuentre ningún error, unido al deseo que conozca de su sapiencia y no querer recibir ningún reproche por haber olvidado alguna enfermedad rara o de moda de reciente aparición en las últimas publicaciones por las revistas más categorizadas de la especialidad, le solicita cuanto examen pueda el lector imaginarse. Incluido TAC (sin pensar en la radiación que significa), todo el surtido de enzimas, ECG seriados, eco-stress (porque le enseñaron que es más diagnóstico que el eco solo o con Doppler), le coloca un Holter y en un brazo un presurómetro, y lo deja internado con la siguiente medicación amparado en las Guidelines internacionales publicadas últimamente:

Aspirina:           325 mg (piensa que 100 es poco, y 500 es dosis analgésica)

Clopidogrel:     75 mg, para fortalecer la antiagregación plaquetaria.

Atorvastatina: 40 mg, porque una publicación concluyó que beneficia la                                                   prevención y evolución de los accidentes coronarios agudos a esa                                   dosis.

Carvedilol:        12,5 mg cada 12 horas, y más de una vez 25mg o 40 mg de                                                  liberación lenta.

Enalapril            2,5 mg cada 12 horas (¿porqué esa dosis?)

Sedantes            La diazepina de moda a dosis quasi somníferas.

Amiodarona     Si le llega a encontrar una extrasístole y a dosis de carga.

Omeprazol        40 mg., que se supone es para reducir el riesgo de gastritis

El paciente evoluciona muy bien, cena con apetito, y duerme como un lirón (gracias a la diazepina) y, por supuesto, no volvió a tener ningún síntoma. Al día siguiente lo recibe el siguiente Residente de primer año de guardia. Se supone que, en el cambio de guardia, con todos los Residentes reunidos junto a su Jefe y/o Instructor para la revista de sala, los residentes se pasan los acontecimientos sucedidos de los pacientes internados, pero la realidad es que el saliente tiene su día de permiso para hacer una guardia en la zona suburbana para incrementar sus ingresos por su próxima boda y, para llegar a tiempo, se evade a las 07:30 horas, mientras que el Residente entrante que lo cubre, viene de su día de permiso por un motivo semejante en el que hace guardia en el área periférica y por más temprano que haya salido llega a las 08:30 horas. Por lo tanto, no hubo intercambio personal de la información entre ambos.

El residente entrante a cargo, una vez que tiene la mayoría de los exámenes comprueba que están normales, piensa que su compañero anterior es un exagerado y felicita al paciente por estar sano, salvo que se le encontró un quiste hepático y otro renal, para lo cual le aconseja que no deje de consultar al nefrólogo y al hepatólogo, pero como urge tener camas libres porque vienen pacientes nuevos, le da el alta en tiempo record y le pide que venga por consultorio externo para retirar los exámenes que están listos y saber de los que todavía no han sido terminados. Más de una vez, para no cometer errores, le pide además una perfusión miocárdica con cámara SPECT, otra vez sin pensar en la radiación que significa, u otro examen de moda, y le aconseja que siga su tratamiento por consultorio externo con el cardiólogo asignado. Por supuesto, le deja la medicación hasta que el cardiólogo adjudicado lo decida en el próximo examen.

A todo esto, la esposa del paciente llamó al trabajo de su marido para informar que no concurriría por enfermedad hasta que le dieran el alta y, ante el requerimiento inquisitorio de la causa y para que no duden de su informe, responde convencida: “tuvo un ataque cardíaco”. También lo llamaron los amigos de tenis para arreglar el partido de fin de semana, y la amante esposa, convencida que hacía lo mejor y compungida por culparse de haber generado la discusión con su marido, más el deseo de que no le pase nada y descargando su angustia contra ellos confirma: “tuvo un ataque cardíaco y no sabemos cuándo se va a recuperar”.

El paciente regresa a su casa y el primer día se siente de parabienes viendo TV y asistido por toda la familia. Por la noche requiere hacer el amor con su esposa que lo niega terminantemente por temor que le pase algo. Al día siguiente, aburrido quiere ir al trabajo, pero allí le informan que no lo aceptarán hasta que traiga el alta médica (más por legalidad que por precaución).

Y llega el día de la entrevista con el cardiólogo que tiene asignado solo 15 minutos por paciente y que encuentra todo bien y le da el alta. Por las dudas le deja la estatina, pero la mitad de la dosis, que tomará por el resto de su vida porque ningún médico se animará jamás a retirársela, aunque en prevención primaria tanto el Adult Treatment Panel-III (ATP-III) como las guías del ACC/AHA publicadas en noviembre de 2013 no lo aconsejan en este caso. Lo mismo sucederá con la aspirina, pero como le produce acidez le reducirá la dosis a 100 mg y le aconsejará seguir con el omeprazol para protección gástrica, ambas medicaciones que seguirá tomando por el resto de su vida aunque la aspirina no ha demostrado utilidad en prevención primaria. Pero con muy buen sentido le recomienda suspender el clopidogrel después de los 6 meses. Respecto del enalapril, como es poca dosis lo deja como lo encuentra pero, antes de correr riesgos se lo deja. Y probablemente reduzca o quizás quite el carvedilol.

Pero el paciente ha sido un hombre de  suerte, porque el día que llegó a la internación el equipo de hemodinamia intervencionista estaba muy ocupado, de lo contrario es muy probable que a sugerencia del residente lo hubieran estudiado y quizás encontrado alguna suboclusión no significativa pero que se podría declarar culpable y justificaría la colocación de un stent (eso sí, liberador de droga) por lo cual estará condenado por vida a tomar aspirina, y por largo tiempo otros antiagregantes, y será catalogado para siempre como de prevención secundaria. Se le exigirán exámenes de control periódicos, se le atemorizará para cualquier actividad riesgosa, su esposa le recordará siempre, por toda la vida, que debe cuidarse (aunque no sepa cómo) y no le permitirá zambullirse en la pileta en verano y retaceará sus partidos de tenis.

Evolución

Como sus empleadores saben que es “cardíaco” y suponen que puede morirse en cualquier momento, lo relegarán a tareas rutinarias, de bajo riesgo emocional, que le impedirán evolucionar y sobresalir entre sus pares, y por lo tanto nunca más ascenderá de categoría porque entre dos iguales, pero uno cardíaco, preferirán al otro. Tampoco jugará tenis como antes, porque sus amigos no lo llamarán por temor a que, como es “cardíaco”, se les muera en la cancha de tenis, y si alguna vez lo aceptan le jugaran muy misericordiosamente para no tener problemas. Puede ser que, después de un tiempo, su esposa acepte sus deseos sexuales pero siempre con reticencias, y nunca le permitirá utilizar sildenafil, también por temor. A todo esto, y no habiendo tenido un perfil lipídico comprometedor y estando bajo tratamiento con estatinas, nunca más su esposa le cocinará estofados gustosos, salsas sabrosas, no le pondrá sal a las comidas, nunca más un huevo frito o papas fritas, ni soñar con quesos tipo roquefort o brie, ni mucho menos un asado con menudencias y lo tapará con sopas de verduras, abundante fruta y muchas otras privaciones, sin saber la pobre que cualquier dieta, por más exigente que sea, no reduce el colesterol total más del 10%.

Pero como su evolución será muy buena simplemente por sus condiciones naturales, engrosará las filas de los éxitos con larga sobrevida de los sujetos tratados con estatinas, antiagregantes plaquetarios, ocasionalmente stents, otras drogas o dieta, desviando las estadísticas hacia ese tipo de tratamiento. Con los años y la reducción de su actividad física impuesta por sus seres queridos, aumentará de peso y será considerado de riesgo, por lo cual le agregarán metformina para prevenir una posible futura diabetes y exageraran las restricciones alimentarias.

No obstante, sigue siendo optimista, todos los años va caminando a Luján para agradecer el estar sano y en cuanta oportunidad le es propicia cuenta su experiencia y cómo los médicos le salvaron la vida.

PREGUNTAS PARA REFLEXIONAR

1) ¿No deberían integrar la flota de emergencias médicas solo los médicos emergentólogos?

2) Los emergentólogos, ¿lo hubieran hecho mejor?

3) La propaganda prevencionista que realizan las sociedades y/o fundaciones cardiológicas, ¿son diseñadas en conjunto con psicólogos o sociólogos, o por personal calificado para la divulgación científica para evitar el sobrediagnóstico y difundir el temor en la población?

4) Cuando informamos a la sociedad, ¿no sería útil recordar la sentencia de William Osler: “nunca asustes a tu paciente”?

5) ¿Estará bien programada la información de enfermedades que aparece en Internet?

La educación médica

6) ¿Haremos bien en educar haciendo hincapié en los síndromes raros y novedosos que demuestran nuestra sapiencia e información, en lugar de recabar más profundamente en la fisiopatología de los síndromes más frecuentes en la práctica médica?

7) ¿Estará bien que dejemos a los Residentes de primer año sin la guía y la experiencia de un mentor a su lado?

8) Algunos estudios son riesgosos a largo plazo, como la TAC, la perfusión miocárdica, y otros, por la cantidad de radiación que emiten. ¿Informamos de ello a nuestros Residentes o confiamos que los fabricantes de dichos equipos lo hagan?

Conclusiones

Todo paciente que es internado en Unidad Coronaria, no solo por un evento cardiovascular o insuficiencia cardíaca, sino por un accidente vasculo encefálico, hipertensión arterial, arritmias, incluyendo fibrilación auricular o taquicardia paroxística, o simplemente una crisis vasogénica por un exceso alimentario o hipotensión postural, suele salir medicado con un cocktel que incluye altas dosis de estatinas, antiagregantes plaquetarios o solo aspirina, dosis bajas de carvedilol o el bloqueante Beta adrenérgico de moda y dosis bajas de inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores de los receptores de la angiotensina, y el clásico omeprazol, muchas veces sin averiguar porque y siguiendo los procedimientos rutinarios amparados por lo que aconsejan las Guías.

Las utilísimas Guías de Diagnóstico y Tratamiento están confeccionadas para que los no actualizados obvien los errores, logrando así un mayor porcentaje de logros beneficiosos. Pero los que dominan los problemas de la especialidad están moral y éticamente obligados a salirse de ellas cuando las circunstancias lo aconsejen, y adecuarlas a cada caso individual.

Corolario

Camilo José Cela, premio Nobel de literatura, termina su libro “La Colmena” con la siguiente frase: “Qué Dios nos coja confesados…”

 

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

 Fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca: relación temporal e influencia recíproca. Un análisis del registro de Framingham

Santhanakrishnan R, Wang N, Larson MG, Magnani JW, McManus DD, Lubitz SA, et al. Atrial fibrillation begets heart failure and vice versa: Temporal associations and differences in preserved versus reduced ejection fraction. Circulation 2016;133:484-92. http://doi.org/bdx5

La fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardíaca (IC) presentan una serie de características comunes. Su incidencia y prevalencia aumentan con cada década de la vida, ambas son fuertes predictoras de eventos duros, causa frecuente de internación y amenazan convertirse en epidemia en un futuro relativamente cercano.

Pero, además, vale destacar que su evolución no corresponde a fenómenos no relacionados. Muy por el contrario, coinciden en importante cantidad de pacientes, y cada una de ellas se ha descripto como una comorbilidad de la otra. Si es así, ¿cuál es la relación temporal entre FA e IC? ¿Cuál precede a cuál y cómo juega cada una en el pronóstico de la otra entidad? Los investigadores del registro de Framingham ya habían publicado alguna información al respecto, pero un nuevo reporte contribuye a traer más precisión y consolidar algunas impresiones.

Como recordaremos, el registro de Framingham consistió en una cohorte original, con individuos incluidos a fines de la década 1940-1949 (n = 5.209), y una cohorte de sus descendientes reclutados a principios de los años setenta (n = 5.124). Para este análisis se incluyó a los pacientes con FA o IC incidentes (nuevos casos) entre 1980 y 2012.

En ese período, 1.166 pacientes desarrollaron IC, un 44% con fracción de eyección deprimida (FED < 45%), un 41% con FE preservada (FEP, ≥ 45%), el resto no clasificada. El 38% de estos pacientes no presentó FA ni antes ni después de desarrollar IC; un 32% tenía FA antes de desarrollar IC, en el 18% la FA y la IC fueron concurrentes (FA dentro de los 30 días del diagnóstico de IC) y en un 12% se diagnosticó FA más de un mes después de la aparición de la IC. La prevalencia de FA fue mayor en los pacientes con ICFEP que en aquellos con ICFED (32% vs. 23%), así como el hecho de tener FA en algún momento de la evolución (62% vs. 55%). La incidencia anual de IC fue significativamente mayor en los pacientes con FA prevalente respecto de aquellos sin FA (3,14% vs. 0,48%). Al ajustar por edad, sexo, factores de riesgo coronario y antecedentes cardiovasculares, la FA prevalente fue predictora de ICFEP (HR 2,3, IC 95% 1,5-3,7) pero no de ICFED (HR 1,3, IC 95% 0,8-2,1); en cambio, la FA no presente al inicio pero incidente en algún momento de la evolución fue predictora de ICFED y no de ICFEP. También en análisis multivariado, y comparadas con la ausencia de FA durante todo el seguimiento, la FA prevalente y la incidente fueron predictoras independientes de mayor mortalidad en los pacientes con nueva IC; al considerarse por separado a los pacientes con ICFEP e ICFED, se vio que en realidad el peor pronóstico recaía en los pacientes con FA incidente, pero no en los de FA prevalente.

En el mismo período, 1.737 pacientes desarrollaron FA. La mayoría, un 63%, no presentó IC ni antes ni después de desarrollar FA; un 8% tenía IC previamente, en un 12% la FA y la IC fueron concurrentes y en un 17% se diagnosticó IC más de un mes después de la aparición de la FA (la mitad de ellos ICFEP). La incidencia anual de FA fue significativamente mayor en los pacientes con IC prevalente respecto de aquellos sin IC (4,78% vs. 0,79%). Al ajustar por edad, sexo, factores de riesgo coronario y antecedentes cardiovasculares, tanto la IC prevalente como la incidente duplicaron el riesgo de nueva FA. También en análisis multivariado, y comparadas con la ausencia de IC durante todo el seguimiento, la ICFEP (HR 1,8, IC 95% 1,4-2,4) y la ICFED (HR 2,7, IC 95% 2,1-3,5) prevalentes fueron predictoras independientes de mayor mortalidad en los pacientes con nueva FA. En el caso de las ICFEP e ICFED incidentes, su asociación con mayor mortalidad en los pacientes con nueva FA fue similar (HR 2,3 en ambos casos).

Como vemos, estos datos revelan fuerte asociación entre FA e IC. Más del 60% de aquellos en los que aparece IC tienen FA en algún momento de la evolución, en la mayoría de los casos antes. Casi el 40% de los que desarrollan FA tienen IC en algún momento, más frecuentemente después. Esta secuencia temporal, en la que es más frecuente que la FA antedate a la IC (por la remodelación y la pérdida de la contracción auricular con caída del volumen minuto, por la taquicardiomiopatía con irregularidad de los intervalos RR, entre otros fenómenos), revela la importancia de adoptar medidas para prevenir la IC en los pacientes con FA. Cada una de las patologías ensombrece el pronóstico de la otra. FA e IC están íntimamente ligadas. Responden a causas comunes, se alimentan recíprocamente, se estimulan. Encarar el tratamiento de una olvidando la otra solo puede condenarnos al fracaso. Seguramente el progreso en el conocimiento de la genética de ambas patologías demostrará que la vinculación entre ambas es todavía mayor que lo que suponemos.