Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

Por el Dr. Jorge Thierer

Efecto de los betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección baja y fibrilación auricular.                 Un metaanálisis

Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JG, et al. Efficacy of beta blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual atient data meta-analysis.

Lancet 2014;384:2235-43. http://doi.org/f2xnh6

El advenimiento de los betabloqueantes (BB) al tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección deprimida (ICFED) señaló un cambio notable
en la evolución de los pacientes y el pronóstico de la enfermedad. Varios estudios aleatorizados demostraron en forma indubitable que los BB disminuyen significativamente la mortalidad y la internación en estos pacientes. Por ello los BB son, en todas las guías de tratamiento de la ICFED, una indicación IA.
La fibrilación auricular (FA) es una entidad cuya incidencia y prevalencia (al igual que la de la IC) aumenta con la edad. La FA y la IC comparten factores etiológicos
comunes (hipertensión arterial, enfermedad valvular, activación neurohormonal e inflamatoria), y cada una de ellas es a su vez predictora de mayor incidencia de
la otra. Si hasta hace 15 años se sostenía que ante la coexistencia de ICFED y FA la droga de elección era la digoxina, por su capacidad de controlar la respuesta ventricular y reducir la reinternación, en la última década y media, y a la luz de los estudios citados, se hizo carne en todos que en ICFED, con ritmo sinusal (RS) o FA, se deben prescribir BB. Un metaanálisis recientemente publicado viene a cuestionar fuertemente este supuesto.
Se trata de un metaanálisis de datos individuales que incluyó los estudios MDC (metoprolol de liberación rápida), MERIT HF (metoprolol de liberación prolongada), CIBIS I y II (bisoprolol), SENIORS (nebivolol), BEST (bucindolol), ANZ, US-HF, CAPRICORN y COPERNICUS (carvedilol). El propósito fue explorar el efecto diferencial de los BB en pacientes con ICFED, con FA versus ritmo sinusal. El punto final primario fue mortalidad de cualquier causa; fueron puntos finales secundarios la muerte de origen cardiovascular y un compuesto de muerte e internación cardiovascular.
En total se incluyeron 18.254 pacientes, de los cuales 13.946 (76%) tenían RS y 3.066 (17%), FA. Estos dos grupos constituyen la base del presente reporte. El 7% restante tenía otros ritmos en el ECG o datos no interpretables. Comparados con los pacientes con RS, aquellos con FA eran 5 años mayores, más frecuentemente en CF III-IV y con más tratamiento con diuréticos, digoxina, amiodarona, antialdosterónicos y anticoagulación oral. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) era la misma (mediana de 27%), y similares la frecuencia cardíaca (FC), con medianas de 81 versus 80 latidos/minuto, y el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Durante la extensión de los estudios, la mortalidad cruda fue del 18% con FA versus el 14% con RS; prolongando el seguimiento a la fase inmediata posterminación de los estudios,
las cifras fueron del 21% y el 16%, respectivamente. En los pacientes con FA, la mediana de duración de internación fue entre 1,5 y 2 días mayor. En los pacientes con RS, y ajustando por edad, sexo, FEVI, FC y uso de IECA, los BB redujeron significativamente el tiempo a la mortalidad total (HR 0,73; IC 95% 0,67-0,80), la cardiovascular (HR 0,72; IC 95% 0,65-0,79), la primera hospitalización cardiovascular (HR 0,78; IC 95% 0,73-0,83) y la primera hospitalización por IC (HR 0,71; IC 95% 0,65-0,77). En cambio, en los pacientes con FA, los HR respectivos fueron en todos los casos mayores de 0,90 (reducción del riesgo inferior al 10%) y carecieron sistemáticamente de significación estadística. Resultados similares se hallaron en diferentes análisis de sensibilidad y con diferentes modelos para realizar el metaanálisis.
¿Cuál es la razón para explicar estos hallazgos? Los pacientes con FA son más graves, pero ello no es una razón para explicar el fracaso de los BB. De hecho, en los pacientes del estudio COPERNICUS, muy enfermos y con FEVI media de 20%, el carvedilol produjo una reducción de la mortalidad de tal magnitud que el estudio debió ser suspendido. En este metaanálisis, la FEVI y la FC basal fueron similares en RS y FA, y también lo fue la FC alcanzada (si bien hay en este sentido alguna flaqueza porque no contamos con la FC inmediatamente anterior a la muerte, sino con la medida en la última visita). Un punto para destacar es que solo el 58% de los pacientes con FA estaban anticoagulados.
Ello implica un riesgo de eventos embólicos, algunos mortales, que los BB no pueden evitar. Más allá de eso surgen varios interrogantes. ¿Pueden los mecanismos de muerte ser diferentes en FA y RS, de manera que los BB sean más efectivos en un contexto que en el otro? ¿Representa lo mismo reducir la FC en uno y otro caso? Estudios llevados a cabo en pacientes con FA (en su mayoría con buena FEVI) sugieren que un objetivo de FC ≤ 80 latidos/minuto no es mejor que uno ≤ 110 latidos/minuto. Si el descenso de la FC per se no alcanzara a mejorar el pronóstico en la ICFED con FA, ¿el resto de las propiedades de los BB (antiisquémica, antiarrítmica, antirremodelación, metabólicas, etc.) son suficientes? ¡Qué corta es la duración de las verdades eternas en medicina!

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

Por el Dr. Jorge Thierer

La mayor aptitud física en la adolescencia se asocia
con menor riesgo de infarto agudo de miocardio
en la adultez

Högström G, Nordström A, Nordström P. High aerobic fitness in late adolescence is associated with a reduced risk of myocardial infarction later in life: a nationwide cohort study in men. Eur Heart J 2014;35:3133-40. http://doi.org/f2wh25

Numerosos estudios de cohorte coinciden en señalar que la mayor aptitud o capacidad de esfuerzo aeróbico se asocia con menor riesgo cardiovascular. En general, el seguimiento en estos estudios ha sido corto y existe la posibilidad de que en realidad sean personas con enfermedad cardiovascular subclínica las que tienen menor capacidad de esfuerzo, poniendo en duda una relación causal. Demostrar que menor capacidad física precede en varios años a la incidencia de eventos cardiovasculares podría contribuir a demostrar esta relación. Un registro nacional sueco de conscriptos estudiados entre 1969 y 1984 viene a aportar pruebas en este sentido.
Incluyó 743.498 conscriptos con una edad media de 18,5 años. Como parte de los estudios al ingreso al servicio militar se determinaron en ellos condiciones clínicas basales, su índice de masa corporal (IMC), la capacidad aeróbica evaluada con cicloergómetro (en los 620.089 incorporados desde 1972) y expresada en watts ( W ), y la fuerza muscular evaluada con dinamómetro y expresada en newtons. El IMC promedio fue de 21,5 ± 2,7. Los individuos con menor capacidad aeróbica y fuerza muscular presentaron menor IMC, mayor prevalencia de patologías crónicas, y en los 20 años siguientes tuvieron menos ingresos anuales y educación universitaria.
En una mediana de seguimiento de 34 años, en aquellos con menor capacidad aeróbica fue mayor la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM).
Considerando cinco quintiles según los W alcanzados en la ergometría, y tomando como referencia el más alto (HR 1), el riesgo se incrementó progresivamente a medida que caía la capacidad funcional (HR desde 1,27 en el quintil inmediatamente inferior hasta 2,15 en el más bajo; p para tendencia < 0,001), en análisis ajustado por edad, IMC y año de conscripción. Un análisis ulterior considerando además educación, factores socioeconómicos y las patologías basales redujo algo la fuerza de la asociación, pero mantuvo la significación estadística. El análisis de la asociación de fuerza muscular con incidencia de IAM mostró resultados no tan nítidos y con HR menores. En un análisis en el que se consideraron conjuntamente capacidad aeróbica, fuerza muscular y las covariables citadas, se mantuvo la asociación de la primera con la incidencia de IAM, pero se perdió la vinculada con la fuerza muscular. En cualquier escalón de aptitud física, los obesos a los 18 años (IMC > 30) tuvieron mayor incidencia de IAM en el seguimiento que los delgados (IMC < 18,5). Un obeso en el cuartil más alto de capacidad aeróbica tuvo, de cualquier manera, significativamente más riesgo que un delgado en el cuartil más bajo.
Las razones que explican menor riesgo de evento coronario en los más entrenados son varias y se vinculan con el efecto del ejercicio sobre la presión arterial, la resistencia a la insulina, el perfil lipídico, la incidencia de diabetes, la activación neurohormonal, inflamación y los parámetros hemorreológicos. Lo novedoso de este estudio epidemiológico es que sugiere que, en principio, mayor capacidad aeróbica en la adolescencia puede conducir a reducir significativamente la incidencia de IAM en la edad media de la vida. En ese sentido, es un dato a favor de alentar la actividad física regular en niños y adolescentes. Como faltan datos acerca de la actividad física en el seguimiento, uno puede suponer que la capacidad aeróbica creciente a los 18 años señala a aquellos que por hábito continuarán practicando deporte o entrenándose en forma regular a lo largo de la vida. Si, en cambio, la actividad física regular hubiera disminuido o desparecido tras la adolescencia, pese a lo cual persistiera un riesgo bajo de IAM, podrían suponerse factores genéticos o metabólicos que vinculan capacidad aeróbica y riesgo de eventos.

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

Por el Dr. Jorge Thierer

¿Cuánto tiempo debe extenderse la doble antiagregación plaquetaria tras la colocación de un stent? Tres estudios, ¿una respuesta?

La doble antiagregación plaquetaria (DAP) con aspirina y una tienopiridina (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) se indica de rutina tras la colocación de un stent. Las guías de tratamiento sugieren en general DAP durante 1 mes cuando se trata de un stent metálico desnudo (SM) y 6 a 12 meses cuando se trata de un stent liberador de drogas (SLD). La complicación más temida de la colocación de un stent es la trombosis (TS), que aunque poco frecuente puede ser mortal. Paralelamente, la complicación más grave de la DAP es el sangrado, especialmente el mayor y el intracerebral. Lo cierto es que no está claro cuál es la duración óptima del tratamiento con DAP que pueda reducir todos los riesgos. Estudios observacionales habían mostrado que luego de la suspensión de la DAP el riesgo de TS aumenta. Diferentes estudios aleatorizados publicados en los últimos años sugirieron que la DAP durante tiempos cortos es no inferior, respecto de la ocurrencia de eventos, que terapia más prolongada; así ocurrió con el estudio PRODIGY (6 respecto de 24 meses) y el OPTIMIZE (3 respecto de 12). En esos estudios se emplearon SM y SLD de primera y segunda generación. Recientemente se publicaron tres estudios aleatorizados que agregan información y generan nuevos interrogantes.

Estudio ARCTIC fase Interrupción
Collet JP, Silvain J, Barthelemy O, Rangé G, Cayla G, Van Belle E, et al. Dual-antiplatelet treatment beyond 1 year after drug-eluting stent implantation (ARCTIC-Interruption): a randomised trial. Lancet 2014;384:1577-85.
El estudio francés ARCTIC, multicéntrico, aleatorizado y abierto, incluyó también pacientes que hubieran sido sometidos a angioplastia con SLD. En la fase inicial (de Monitorización) comparó dos estrategias para la administración de DAP en el primer año pos-intervención: una en la que se decidía la dosis de los antiagregantes en base a la realización de pruebas de reactividad plaquetaria y otra en la que la dosis se resolvía en forma convencional. Esta primera fase (entre 2009 y 2011) incluyó 2.440 pacientes y no pudo demostrar diferencia entre ambas estrategias. Los pacientes que en el transcurso del primer año no hubieran presentado evento isquémico o sangrado significativos ni hubieran requerido nuevo procedimiento fueron invitados a participar de la fase 2 (de Interrupción). En esta segunda fase fueron nuevamente asignados en forma aleatoria a otras dos estrategias: continuar con DAP o interrumpir la tienopiridina y seguir solo con aspirina. El punto final primario de eficacia fue un combinado de muerte de cualquier causa, infarto agudo de miocardio (IAM), TS, accidente cerebrovascular (ACV) o revascularización urgente. El de seguridad fue sangrado mayor. Se calculó el tamaño de muestra esperando una incidencia del punto final primario de eficacia del 6% en los primeros 6 meses postsuspensión de la tienopiridina, con una reducción del 50% en los que continuaran con DAP.
De los pacientes incluidos en la primera fase, solo 1.259 (51,6%) participaron de la segunda. Eran en general pacientes de menor riesgo que la cohorte inicial (menos diabetes, enfermedad vascular periférica y menor reactividad plaquetaria). Su edad media era de 64 años; en poco más del 40% de los casos el SLD era de primera generación y en el resto, de segunda. La DAP incluyó clopidogrel en el 90% de los casos y prasugrel en el 10% restante.
En un seguimiento mediano de 17 meses, en la rama que continuó con DAP hubo, por distintas razones, abandono del clopidogrel en la quinta parte de los casos y del prasugrel en una tercera parte. En forma recíproca, en la rama que debía interrumpir la tienopiridina, un 15% retomó el clopidogrel y un 2% el prasugrel. No hubo finalmente diferencia en el punto final primario combinado de eficacia (4% en cada rama) ni en ninguno de sus componentes por separado. En cambio, la incidencia de sangrado mayor y menor fue significativamente más baja en la rama interrupción (1% vs. 2%; p = 0,04).
Los autores realizaron un metaanálisis de seis estudios (incluyendo entre otros el ARCTIC) con 12.536 pacientes, que compararon continuación de DAP vs. interrupción tras alrededor de 6 a 12 meses, y cuyos resultados fueron coincidentes con los presentados: no hubo diferencia en la mortalidad, pero la continuación se asoció con el doble de riesgo de sangrado mayor.
En este estudio, la cantidad de pacientes incluidos y la tasa de eventos fue menor que la calculada (por tratarse de pacientes de riesgo bajo y por haberse hecho la estimación de riesgo en base a datos de registros y estudios con SLD de primera generación), por lo cual el poder para detectar una diferencia fue bajo.

Estudio SECURITY
Colombo A, Chieffo A, Frasheri A, Garbo R, Masotti-Centol M, Salvatella N, et al. Second-Generation Drug-Eluting Stent Implantation Followed by 6- Versus 12-Month Dual Antiplatelet Therapy: The SECURITY Randomized Clinical Trial J Am Coll Cardiol 2014;64:2086-97.
El estudio SECURITY se llevó a cabo con la idea de demostrar la no inferioridad de la DAP durante 6 versus 12 meses en pacientes tratados exclusivamente con SLD de segunda generación. Fue un estudio aleatorizado, internacional y multicéntrico. Incluyó pacientes en los que se implantara al menos un SLD, con angina estable, inestable o isquemia silente. Excluyó pacientes con IAM con elevación del segmento ST en las últimas 48 horas o sin elevación del segmento ST en los 6 meses previos, y a aquellos con implante previo de un SLD o de un SM en los últimos 3 meses. No incluyó pacientes en los que debiera tratarse lesión del tronco de la coronaria izquierda no protegido, lesión en puente venoso o
reestenosis intrastent. Los pacientes fueron asignados a 6 versus 12 meses de tratamiento con tienopridina y aspirina en forma indefinida. Inicialmente, el punto final primario fue TS, luego reemplazado por un compuesto de muerte, IAM, ACV, TS y sangrado mayor o mortal. El estudio comenzó en 2009. En el seguimiento, un análisis interino demostró que la incidencia del punto final primario era inferior a la supuesta: solo 4,5% al año. Ello hacía necesario un número de 1.370 pacientes por rama, mayor que el calculado originalmente.
Por lenta inclusión de pacientes y restricciones presupuestarias se decidió finalmente terminar el estudio en junio de 2014.
Al momento de la finalización habían sido incluidos 1.399 pacientes, 682 en la rama 6 meses y 717 en la rama 12 meses. Su edad media era de 65 años, el 31%
eran diabéticos, el 21% tenían antecedente de IAM y el 61% se encontraban estables en el momento del procedimiento.
El 44% tenían lesión de más de un vaso y en casi el 70% el acceso fue radial. El seguimiento al año se completó en el 91% y a 2 años en el 82% de los pacientes.
Al cabo del primer año seguía con DAP el 33,8% de los pacientes que debían haberla interrumpido a los 6 meses y el 96,1% de los asignados a 12 meses de DAP.
La incidencia del punto final primario a los 12 meses fue del 4,5% en la rama 6 meses y del 3,7% en la rama 12 meses (diferencia absoluta 0,8%, IC 95% -2,4% a 1,7%; p = 0,46). El límite superior del IC 95% fue menor que el margen de no inferioridad calculado, 2%; por lo que se aceptó la no inferioridad de 6 respecto
de 12 meses. No hubo diferencia en ninguno de los componentes individuales del punto final combinado ni en la incidencia de sangrado mayor o mortal a los 12
meses. La incidencia de TS fue baja: 0,3% vs. 0,4% a los 12 meses (p = ns). En el análisis multivariado, la edad ≥ 75 años y factores vinculados a la complejidad de la lesión y el procedimiento (número, tamaño y longitud de los stents) fueron predictores independientes de eventos, no así la duración de la DAP.
El estudio SECURITY fue en la dirección de otros estudios aleatorizados que sugieren que DAP de menor duración es no inferior a DAP más prolongada. Algunos datos merecen destacarse: la baja incidencia de eventos (atribuible a haber incluido pacientes de riesgo bajo con lesiones en general no complejas y a que la tasa de eventos mayores con SLD de segunda generación es inferior a la registrada con los de primera), el bajo reclutamiento y que la tercera parte de los pacientes de la rama 6 meses continuaran con DAP más allá del tiempo previsto. Todo ello llevó, como en el estudio anterior, a bajo poder para detectar diferencias.

Estudio DAPT
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, Driscoll-Shempp P, Cutlip DE, Steg PG, et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014;371:2155-66.
El estudio DAPT, internacional, multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, evaluó la seguridad y eficacia de continuar DAP más allá del año en pacientes a los que se les hubiera colocado un SLD.
De casi 26.000 pacientes inicialmente considerados a los que se les colocó stent, 22.866 recibieron un SLD.
Recibieron en forma abierta durante 1 año DAP, y si al cabo de este tiempo no habían presentado eventos mayores cardiovasculares o cerebrovasculares, revascularización repetida o sangrado moderado a grave, fueron asignados aleatoriamente a continuar con DAP hasta los 30 meses, o a seguir solo con aspirina y placebo de la tienopiridina. Una vez concluidos los 30 meses se observó a los pacientes durante 3 meses adicionales para ver el efecto de la suspensión de la tienopiridina en los que habían recibido DAP en forma prolongada. Los puntos finales coprimarios de eficacia fueron TS y la incidencia de eventos mayores: muerte, IAM o ACV entre los 12 y los 30 meses; el punto final primario de seguridad fue la incidencia de sangrado moderado o grave.
Se incluyeron 9.961 pacientes (el 43,6% de los inicialmente considerados). La edad promedio fue algo inferior a los 62 años, el 75% eran hombres, el 31% diabéticos. El 26% fueron sometidos a la angioplastia en el contexto de un IAM, y casi un 17% adicional por angina inestable. Cerca del 51% de los pacientes tenían al menos un factor de riesgo clínico o angiográfico para presentar TS. El 65% de los pacientes recibieron clopidogrel, el resto prasugrel. En el 47,2% de los casos el stent liberaba everolimus y en el 26,7%, paclitaxel; en el resto de los casos, sirolimus o zotarolimus.
En el seguimiento de 18 meses, el grupo que continuó con DAP presentó una incidencia menor de TS (0,4% vs. 1,4%; HR 0,29, IC 95% 0,17-10,48; p < 0,001)
y de eventos mayores (4,3% vs. 5,9%; HR 0,71, IC 95% 0,59-0,85; p < 0,001). Fue menor la incidencia de IAM (2,1% vs. 4,1%), no solo la del vinculado a TS, sino la del no relacionado con este fenómeno (1,8% vs. 2,9%). Un dato para tener en cuenta es que la incidencia de IAM (relacionado o no con TS) aumentó en los 3 meses posteriores a la suspensión de la tienopiridina, ocurriera ello a los 12 o a los 30 meses. La reducción de eventos mayores pareció más marcada cuando el SLD era de paclitaxel que de everolimus, aunque debe recordarse
que la elección del SLD no fue aleatoria.
La incidencia de muerte de causa cardíaca (0,9% vs. 1%), muerte de causa vascular (0,1% en ambos grupos) y ACV (0,8% vs. 0,9%) no difirió significativamente entre ambos grupos. E incluso la muerte de cualquier causa fue más incidente en la rama DAP prolongada (2% vs. 1,5%; HR 1,36, IC 95% 1-1,85; p = 0,05). En un análisis secundario que consideró seguimiento hasta el mes 33 (incluyendo los 3 meses posteriores a la suspensión de la tienopiridina), las cifras de mortalidad fueron 2,3% vs. 1,8%; p = 0,04. Las muertes de causa no
cardiovascular fueron responsables de las diferencias observadas, sobre todo las debidas a sangrado mortal (11 vs. 3, la mayor parte en el contexto de trauma) y las vinculadas a cáncer (31 vs. 14). Un análisis post hoc mostró que pese a la aleatorización había habido desequilibrio en la cantidad de pacientes con cáncer entre los dos grupos, con mayor número en la rama DAP prolongada. Al excluir a esos pacientes, las diferencias de mortalidad desaparecieron.
Fue mayor con DAP prolongada la incidencia de sangrado al menos moderado (2,5% vs. 1,6%; HR 1,61, IC 95% 1,21-2,16; p = 0,001), sin diferencia en la incidencia de sangrado grave o mortal.
Un punto que debe resaltarse es que la población seleccionada era de riesgo bajo: tuvo un primer año tras la colocación del stent sin complicaciones ni eventos
mayores. Los pacientes que tal vez más se hubieran beneficiado (por haber presentado evento mayor en el primer año) no fueron incluidos. Cuando la evidencia previa apuntaba a reducir la duración de la DAP, este estudio sugiere que podría haber algún beneficio en su prolongación, aunque con datos nebulosos sobre la mortalidad y con mayor riesgo de sangrado (aunque no grave ni mortal). Un metaanálisis realizado por los autores considerando este y otros estudios que compararon DAP breve (≤ 6 meses) con DAP prolongada, concluye
que esta última no se asocia con mayor mortalidad, con HR 1,05, IC 95% 0,96-1,19; p = 0,33.
¿Qué hacer, en conclusión? Todos los estudios, con mayor o menor poder, concluyen que el riesgo de sangrado es mayor cuanto más prolongada es la DAP. En este sentido, parece prudente acortar su duración en pacientes con mayor riesgo de sangrado. En pacientes de riesgo isquémico alto deberíamos inclinarnos por DAP más prolongada, ya que el estudio DAPT señala que más allá de la reducción del 70% en el riesgo de TS hay reducción del IAM no relacionado. Del balance adecuado entre ambos riesgos, y de la consideración del tipo de lesión, contexto y tipo de SLD (por la información que debe confirmarse sobre incidencia de TS disímil según la droga liberada, amén de diferencias ya conocidas si el SLD es de primera generación o ulterior), puede surgir la decisión final: desde DAP durante pocos meses a una que se extienda sin límite definido, hasta que nuevos datos y un seguimiento más extenso aún contribuyan a aclarar algo más el panorama.

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

Por el Dr. Jorge Thierer

Alteración del metabolismo de los hidratos de
carbono: una causa de daño miocárdico

Selvin E, Lazo M, Chen Y, Shen L, Rubin J, McEvoy JW, et al. Diabetes mellitus, prediabetes, and incidence of subclinical myocardial damage. Circulation 2014;130:1374-82. http://doi.org/xcs

La diabetes y la prediabetes son predictores independientes de eventos coronarios, insuficiencia cardíaca y mortalidad. Son diferentes las razones que justifican este fenómeno: mayor prevalencia de factores de riesgo coronario, enfermedad coronaria más extensa e intensa, tratamiento inadecuado de factores concomitantes.
Ahora bien, se postula que la hiperglucemia per se puede ejercer efectos perjudiciales: disfunción endotelial, inflamación y daño miocárdico. Un subanálisis reciente del estudio ARIC parece confirmar esta hipótesis.
El estudio ARIC fue un estudio de cohorte que se llevó a cabo en cuatro localidades de los Estados Unidos. Exploró la asociación de datos basales clínicos y paraclínicos con el pronóstico alejado en 15.792 participantes seleccionados por muestreo. La primera visita se llevó a cabo entre 1987 y 1989. Hubo tres visitas de seguimiento cada aproximadamente 3 años, y una quinta visita entre 2011 y 2013. En la segunda visita (1990-1992) se dosó troponina T ultrasensible (TnTus). En el análisis que presentamos se seleccionó a los 9.051 participantes que en esa segunda visita estaban libres de enfermedad cardiovascular clínica, con TnTus < 14 ng/ml. El punto final fue la aparición de TnTus por encima de ese valor en la visita 4 (entre 1996 y 1998) en participantes que no hubieran desarrollado enfermedad cardiovascular clínicamente aparente; esto es, la incidencia de daño miocárdico subclínico. Se consideró diabéticos a aquellos con diagnóstico médico de la patología, a los tratados con hipoglucemiantes o con un valor de HbA1C > 6,4%, y prediabéticos a aquellos con HbA1C entre 5,7% y 6,4%. En condiciones basales presentaba prediabetes el 23,1% de los participantes y diabetes el 7,8%. Prediabetes y diabetes se asociaron progresivamente con mayor edad y prevalencia de obesidad, hipertensión arterial, hipertrofia ventricular y dislipidemia respecto de metabolismo hidrocarbonado normal. Aun dentro de valores normales, fue mayor en prediabéticos y diabéticos la presencia de TnTus limítrofe (valores entre 9 y 13 ng/ml en el 9,6% y el 15,3%, respectivamente, frente al 6,2% en los normales).
En la visita de 1996-1998, 8.165 participantes no habían desarrollado enfermedad cardiovascular clínicamente aparente desde 1990-1992. La incidencia de TnTus ≥ 14 ng/ml fue del 3,7% en aquellos sin prediabetes ni diabetes, del 6,4% en los prediabéticos (RR 1,40, IC 95% 1,08-1,80) y del 10,8% en los diabéticos (RR 2,47, IC 95% 1,78-3,43). El ajuste por sexo, edad, factores de riesgo y tratamiento médico no modificó las relaciones halladas. Los pacientes con elevación de la TnTus tuvieron peor pronóstico alejado; en el análisis multivariado, la TnTus elevada fue predictor independiente de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y muerte. La combinación de diabetes con elevación de la TnTus fue un fuerte predictor de mal pronóstico, con HR de 3,84 (IC 95% 2,52-5,84) para enfermedad coronaria, de 6,37 (IC 95% 4,27-9,51) para insuficiencia cardíaca y de 4,36 (IC 95% 3,14-6,07) para mortalidad respecto de aquellos sin ninguna de ambas condiciones.
Las razones por las cuales la incidencia de daño miocárdico es mayor en aquellos con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado son variadas: daño de la microcirculación, efecto directo sobre el músculo cardíaco, estado inflamatorio sistémico, activación de la proteincinasa C y promoción de hipertrofia ventricular. Este estudio señala al daño miocárdico independiente de la enfermedad cardiovascular clínicamente evidente como una de las razones por las cuales la diabetes y la prediabetes se asocian con peor evolución. Alternativamente puede pensarse que este daño miocárdico es la primera o una de las primeras manifestaciones de la enfermedad que luego se exteriorizará en forma tradicional. Resulta claro que deben explorarse mecanismos más allá de la prevención de la enfermedad aterosclerótica para mejorar el pronóstico de las personas con prediabetes y diabetes, y que la medición de TnTus puede ayudar a definir entre ellos una población de mayor riesgo. 

!Dejar de fumar se puede! Cómo intentarlo

Este video muestra distintos aspectos relacionados al consejo anti-tabáquico. Esta destinado tanto a profesionales de la salud como a los pacientes. Plantea preguntas frecuentes y enumera algunas técnicas no farmacológicas tendientes a aumentar las chances de abandono de esta adicción.

Autores: Dr. Guillermo Espinosa y Mónica Strgacich

Este vídeo forma parte de la Revista Argentina de Cardiología 83 nro. 1 (enero-febrero 2015)

 

Ya se encuentra disponible la Revista Vol. 83 nro. 1 (ene.-feb. 2015)

 Hacer click sobre la imagen

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

jorge-thierer_th

Por el Dr. Jorge Thierer

La obesidad en niños no es signo de salud: estudio de Bogalusa

Lai CC, Sun D, Cen R, Wang J, Li S, Fernandez-Alonso C, et al. Impact of long-term burden of excessive adiposity and elevated blood pressure from childhood on adulthood left ventricular remodeling patterns: the Bogalusa Heart Study. J Am Coll Cardiol 2014;64:1580-7. http://doi.org/f2vhzk

La obesidad y la hipertensión arterial son fuertes predictores de aparición de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), a su vez claramente vinculada con mayor morbimortalidad cardiovascular. Cuatro estudios de cohorte en niños seguidos hasta la adultez han demostrado que el riesgo se remonta a la infancia. Uno de estos estudios, el de Bogalusa, Louisiana, agrega ahora nuevos datos acerca de la carga de factores de riesgo para la aparición de HVI y cómo pesan esos factores en la transición de la niñez a la edad adulta.
Entre 1973 y 2010, el Estudio de Corazón de Bogalusa llevó a cabo 9 estudios transversales en niños de entre 4 y 18 años y 10 estudios transversales de adultos
de entre 19 y 52 años que ya habían sido examinados cuando niños. Esta modalidad de estudios transversales periódicos permite, cuando son aplicados a los mismos participantes, tener de ellos una visión longitudinal. El análisis que presentamos considera 1.061 participantes que en el período mencionado tuvieron al menos cuatro exámenes clínicos con determinación de tensión arterial (TA) e índice de masa corporal (IMC), con al menos dos de esos exámenes en la infancia (la primera determinación en promedio alrededor de los 10 años) y dos en la edad adulta (la última determinación en promedio alrededor de los 38 años), y que además entre 2004 y 2010 fueron, ya adultos, sometidos a un ecocardiograma. En él se determinó por fórmula la masa ventricular izquierda y se indexó por altura2,7, obteniéndose así el índice de masa ventricular izquierda (IMVI). Se definió HVI a un IMVI > 46,7 g/m2,7 en mujeres y > 49,2 g/m2,7 en hombres. También se obtuvo el valor del espesor parietal relativo (EPR), calculado como la suma de los espesores septal y de pared posterior dividida por el diámetro de fin de diástole del VI. La geometría del VI se consideró concéntrica si el EPR era > 0,42.
En base a lo antedicho quedaron definidas cuatro patentes: a) normal, sin HVI y con EPR ≤ 0,42, b) remodelación concéntrica, sin HVI y con EPR > 0,42, c) HVI excéntrica, con HVI y EPR ≤ 0,42 y d) HVI concéntrica, con HVI y EPR > 0,42. Por otra parte, se definió un área bajo la curva (ABC) considerando las mediciones repetidas de TA e IMC desde la infancia hasta la adultez, ajustada por años de seguimiento. La prevalencia de remodelación concéntrica, HVI excéntrica y concéntrica fue, respectivamente, del 9,1%, 10,2% y 4,2%. Hubo mayor prevalencia de HVI de ambos tipos en adultos de raza negra que en blancos. Ajustando por edad, sexo y raza, el primer valor de la niñez, el último valor de adulto, el ABC total y el ABC incremental, tanto de la TA sistólica como del IMC fueron predictores del IMVI; y en regresión logística de la aparición de HVI, sobre todo de la excéntrica. Consistentemente, el IMC fue un predictor más fuerte de HVI que la TA sistólica.
Este estudio confirma el rol del sobrepeso y la obesidad en la génesis de la HVI y da información novedosa sobre el rol de la carga de enfermedad. Las razones por
las cuales la obesidad puede originar HVI son variadas: activación simpática e inflamatoria, resistencia a la insulina, retención de sodio, disfunción endotelial
y, lógicamente, hipertensión arterial. Sin embargo, en diferentes análisis realizados, el IMC no presentó interacción significativa con las cifras de TA en su efecto sobre el IMVI, sugiriendo un papel claramente independiente. Los pacientes con tratamiento antihipertensivo, en los que cabía esperar mayor repercusión de la TA en la alteración de la geometría del VI, fueron excluidos del análisis. Esto puede haber sesgado los resultados hacia una sobrestimación del papel de la obesidad, pero de ninguna manera descarta los hallazgos. El sobrepeso y la obesidad en la infancia no pueden ser vistos como un fenómeno gracioso o expresión de salud: son la primera expresión de una enfermedad que debemos aprender a detener.