Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

Acceso radial versus femoral en la angioplastia del síndrome coronario agudo: evidencia definitiva

Andò G, Capodanno D. Radial versus femoral access in invasively managed patients with acute coronary syndrome: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015;163:932-40. http://doi.org/bbwr

En los últimos 20 años, el acceso radial (AR) en el contexto de la angioplastia coronaria en el síndrome coronario agudo (SCA) ha ganado un lugar progresivamente creciente respecto del tradicional acceso femoral (AF). Su ventaja fundamental: la reducción del sangrado periprocedimiento que, sabemos, es a su vez un determinante de mala evolución. Algunos metaanálisis han sugerido reducción además de los eventos isquémicos y otros han llegado a demostrar reducción de la mortalidad. Sin embargo, muchos de los estudios considerados han sido unicéntricos, y de pobre calidad metodológica. Por ello es que los autores del estudio que presentamos decidieron realizar una revisión sistemática de los ensayos aleatorizados metodológicamente irreprochables que han comparado AR versus AF en SCA y que han reportado eventos periprocedimiento, hospitalarios y a los 30 días. Cuatro estudios con un total de 17.133 pacientes fueron seleccionados: RIFLE STEACS y STEMI RADIAL (que incluyeron solo pacientes con elevación del segmento ST), RIVAL y MATRIX (que incluyeron pacientes con y sin elevación del segmento ST). La edad media osciló entre los 62 y los 65 años, y el 72% al 79% de los pacientes eran hombres. La duración media del procedimiento fue solo ligeramente mayor con AR: 0,11 minutos, diferencia estadísticamente significativa en virtud del número de observaciones. El cruce de AR a AF fue del 6,3% y el inverso, casi 4 veces menor: 1,7%. El empleo de AR fue claramente superior para casi todos los puntos finales considerados: muerte total (RR 0,73, IC 95% 0,59-0,90), sangrado en el sitio de acceso (RR 0,36, IC 95% 0,28-0,47), sangrado mayor (RR 0,57, IC 95% 0,37-0,88). No hubo diferencias, en cambio, en la incidencia de infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular. Hubo alguna heterogeneidad en los resultados respecto de sangrado mayor y cruce de un abordaje al otro, pero no para muerte o infarto

Este metaanálisis confirma lo que ya había esbozado el estudio MATRIX [que comentamos en un número anterior (Rev Argent Cardiol 2015;83:376-82)]: el empleo de AR en la angioplastia del SCA se asocia con reducción de la mortalidad, y ese resultado va de la mano de una disminución significativa del sangrado en el sitio de acceso y el sangrado mayor. Las razones por las cuales el sangrado se asocia con mortalidad son variadas: desde la generación de un estado protrombótico en paralelo con la interrupción obligada del tratamiento antitrombótico, con mayor incidencia de eventos isquémicos, hasta la anemia y, en algunos casos, los efectos perjudiciales de las transfusiones. La resistencia de algunos operadores ante la supuesta mayor dificultad del procedimiento podría diluirse ante la evidencia clara de mejor evolución, la clínicamente nula diferencia en la duración con uno u otro acceso y la (aunque significativa) escasa incidencia en la necesidad de conversión de AR a AF.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Metaanálisis de dispositivos en insuficiencia cardíaca
Woods B, Hawkins N, Mealing S, Sutton A, Abraham    WT, Beshai JF, et al. Individual patient data network meta-analysis of mortality effects of implantable cardiac devices. Heart 2015;101:1800-6. http://doi.
org/bbwp

Desde principios de este siglo, el tratamiento de subgrupos de pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección deprimida (ICFED) con dispositivos implantables ha ganado un lugar creciente.
Cardiodesfibriladores (CDI), resincronizadores (RSC) y dispositivos con ambas capacidades (RSC-D) han demostrado que mejoran el pronóstico de los pacientes
y tienen en las guías de práctica clínica indicaciones precisas. Sin embargo, en de muchos casos los pacientes tienen características basales que los hacen acreedores a uno u otro dispositivo. Criterios clínicos y económicosentonces son esgrimidos en controversias referidas a casos concretos, en los que la evidencia que surge de uno u otro estudio clínico aleatorizado (ECA) no esconcluyente. Presentamos un metaanálisis que tiene dos méritos grandes a la hora de valorarlo: a) es un metaanálisis de datos individuales, y por lo tanto las características de cada paciente son tenidas en cuenta, b) es un metaanálisis en red, con lo que la comparación entre dos estrategias no surge exclusivamente
del estudio que la haya realizado, sino de información indirecta proveniente de otros ensayos. Así, el HR de la comparación entre estrategias A y C surge no solo de ECA que compararon A y C, sino del producto del HR surgido de comparar las estrategias A y B, por el HR de la comparación entre las estrategias B y C.
El metaanálisis incluyó 13 grandes ECA que compararon alguno de los dispositivos con tratamiento médico (TM) o dos dispositivos entre sí. Entre los ECA considerados podemos citar COMPANION, SCD HeFT, CARE HF, MADIT, MADIT II, RAFT y REVERSE. En total, 12.638 pacientes, con un seguimiento medio de 2,5 años. El 99% tenía FEy ≤ 35%. Como era de esperar, en los ECA en los que se testeó RSC o RSC-D el ancho del QRS fue algo mayor y más frecuentes el bloqueo de rama izquierda (BRI) y la CF III que en aquellos en los que se comparó CDI con TM. En base a las características basales que los análisis multivariados de los ECA o metaanálisis han demostrado influir en el resultado del tratamiento, se construyeron subgru-pos que consideraron las cuatro siguientes variables: género (hombre o mujer), edad (< 60 años, 60 años o más), ancho del QRS (< 120 mseg, 120-149 mseg, ≥ 150 mseg) y BRI presente o ausente. El punto final primario fue mortalidad total.En comparación con TM: a) el RSC-D redujo significativamente la mortalidad en todos los subgrupos analizados, excepto en mujeres menores de 60 años, con QRS de 120-149 mseg sin BRI (lo cual puede ser atribuido a chance); b) el RSC solo redujo significativamente la mortalidad en hombres o mujeres mayores de 60 años, con QRS ≥ 150 mseg y morfología con BRI, si bien hubo tendencia franca a reducción de la mortalidad en las mujeres menores de 60 años con QRS ancho y BRI, y en las mujeres mayores de 60 años con QRS de 120-149 mseg sin BRI, o QRS ≥ 150 mseg sin BRI; c) el CDI redujo la mortalidad en todos los subgrupos de hombres, mientras que entre las mujeres solo lo hizo en el subgrupo de menores de 60 años, con QRS de 120-149 mseg sin BRI (lo cual puede ser atribuido a chance). En forma global, la reducción de mortalidad lograda con RSC-D (42%) fue superior a la conseguida con RSC (19%) o CDI (18%). En la comparación entre dispositivos: a) no hubo diferencia significativa entre RSC-D y RSC en análisis de subgrupos; b) hubo reducción significativa de mortalidad con RSC-D respecto de CDI en hombres y mujeres mayores de 60 años, con QRS ≥ 150 mseg y BRI; en mujeres menores de 60 con QRS ≥ 150 mseg y BRI; en mujeres mayores de 60 años con QRS de 120-149 mseg sin BRI, o QRS ≥ 150 mseg sin BRI; c) el RSC fue superior al CDI en mujeres mayores de 60 años, con QRS ≥ 150 mseg y BRI y, en cambio, fue claramente inferior en hombres menores de 60 años, con QRS de 120-149 mseg con o sin BRI.
En líneas generales, podemos concluir que, si bien en muchos casos diferentes dispositivos pueden generar efectos similares sobre la mortalidad, el RSC concentra sus beneficios en mujeres, pacientes con QRS más ancho y BRI; y el CDI, en hombres más jóvenes. Puestos a elegir el dispositivo, un QRS más ancho y la patente de BRI nos inclinan a pensar en RSC, y en tal caso en RSC-D por la evidencia de mayor reducción de mortalidad, aun cuando ello no se verifique específicamente en ningún subgrupo en particular. De cualquier manera, la elección estará influida además en cada caso concreto por características específicas (comorbilidades, disponibilidad, etc.).

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Por el Dr. Jorge Thierer

Acceso a la medicación y salud cardiovascular:
un subestudio del estudio PURE

Khatib R, McKee M, Shannon H, Chow C, Rangarajan S, Teo K, et al; PURE study investigators. Availability and affordability of cardiovascular disease medicines and their effect on use in high-income, middle-income, and low-income countries: an analysis of the PURE study data. Lancet 2016;387:61-9. http://doi.org/bbwz

La Organización Mundial de la Salud se ha planteado como objetivo para el año 2025 que al menos el 50% de las personas en el mundo que necesitan tratamiento
farmacológico para prevención secundaria de enfermedad cardiovascular tengan acceso a la medicación. Sin embargo, el estudio epidemiológico PURE reveló que las cifras correspondientes eran mucho más bajas: 25% para la aspirina, 15% para las estatinas y cifras intermedias para los betabloqueantes (BB), los antagonistas de la angiotensina II y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). El subestudio que acaba de presentarse echa más luz sobre el particular.
Se seleccionaron 94.919 viviendas de 596 comunidades urbanas (U) y rurales (R) en 18 países (3 de ingresos altos: Canadá, Emiratos Árabes Unidos y Suecia; 7 de ingresos medios altos: Argentina, Chile, Brasil, Polonia, Turquía, Malasia y Sudáfrica; 4 de ingresos medios bajos: Colombia, Irán, China y Palestina ocupada; 3 de ingresos bajos: Bangladesh, Zimbabwe y Pakistán; y la India como entidad aparte) de las que se tuvieran datos sobre los ingresos mensuales. Se definió la presencia de enfermedad cardiovascular que requiere prevención secundaria en 7.013 personas. Se consideraron los costos y la disponibilidad de aspirina, estatinas (simvastatina y atorvastatina), BB (atenolol
y metoprolol) e IECA (enalapril, ramipril y captopril) en cada comunidad, tomando como punto de referencia una farmacia definida por su cercanía (idealmente menos de 1 km, pudiendo llegar hasta 20) a un punto central o muy concurrido.
Se definió que había disponibilidad de la medicación si al menos una droga de cada familia estaba presente en la farmacia al mismo tiempo. Se definió también la accesibilidad a la medicación por parte de los habitantes de cada vivienda si, tras descontar de los ingresos mensuales lo necesario para comer, el gasto en la medicación citada para el mes no superaba el 20% del ingreso. Se ajustaron los datos por edad, sexo, tabaquismo, educación, antecedente de cáncer, localización urbana o rural, necesidad de otra medicación. Los datos de ingresos familiares fueron recogidos entre 2003 y 2013 y los de costos de la medicación entre 2009 y 2013, pero todos fueron ajustados a 2010, según los datos de tasa de inflación del Banco Mundial.
La disponibilidad de las cuatro familias de drogas (para cada grupo de países se presentan los datos en las localidades U-R) tuvo un gradiente de acuerdo con
los ingresos: fue más alta en los países de ingresos altos (95-90%) y en la India (89-81%), intermedia en los países de ingresos medios-altos (80-73%) y mediosbajos (62-37%) y baja en los países más pobres (25-3%). Un paciente que requiriera las cuatro drogas debería invertir en un país rico una mediana del 1% de los ingresos de la vivienda para adquirirlas, independientemente de vivir en localidad U o R; en un país de ingresos intermedios bajos o altos 5-6% en localidad U, 11% en R; en países pobres 17% y 49%, respectivamente, y en la India 13% y 68% en zona U o R, respectivamente.
Considerando la accesibilidad a la medicación con la definición presentada arriba, el tratamiento sería inaccesible para el 0,1% de las viviendas en los países
de ingresos altos, para el 25% en los países de ingresos medios-altos, para el 33% en los de ingresos mediosbajos y para el 59% a 60% en la India y los países de ingresos bajos. Incluso en el sector social de mayores ingresos, la medicación sería inaccesible en el 5% de las viviendas en los países de ingresos medios-altos,
21% en los de ingresos medios-bajos y 45% en los de ingresos bajos.
Entre los 7.013 pacientes con enfermedad cardiovascular hubo también un gradiente en la proporción de los que tomaban 1, 2, 3 o los 4 tipos de drogas. De
hecho, tomaban 4 drogas el 0% de los pacientes en los países de menores ingresos y un 18% en los países más ricos; y una droga el 17% en los países más pobres, hasta un 90% en los más ricos.
Este estudio ofrece información interesante, aunque basada en supuestos: entiende que la disponibilidad depende de la presencia de las drogas en una farmacia determinada, no considerando que bajo algunos sistemas de salud pueda haber provisión de medicación en otros centros. De igual modo, entiende accesibilidad a un valor arbitrario del 20% o menos del ingreso; tal vez valores más altos arrojarían cifras mayores. De cualquier manera, el material presentado es riquísimo, y el gradiente evidenciado (menor disponibilidad y accesibilidad cuanto más pobres los países, peores valores en las zonas rurales que en las urbanas) es verosímil y nos acerca a una realidad distante de los objetivos de la Organización  Mundial de la Salud en vastos sectores del planeta. Pero más allá de los condicionantes económicos, otras razones deben tener que ver con los valores hallados. Incluso en los países más ricos hay un 10% de enfermos cardiovasculares que no toman ni siquiera uno de los cuatro tipos de drogas recomendadas, y más del 80% que no toma los cuatro. El conocimiento adecuado de la patología y la evidencia por parte de los médicos a la hora de prescribir y la actitud de los pacientes más allá de la realidad socioeconómica seguramente tienen un rol que no debe ser despreciable. En lo que a disponibilidad y accesibilidad se refiere, sin duda, la mejora de las condiciones sociales y políticas más activas y mejor orientadas son imprescindibles para mejorar la salud cardiovascular.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Objetivos más ambiciosos en el tratamiento antihipertensivo aseguran mejores resultados: estudio SPRINT

SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure
control. N Engl J Med 2015;373:2103-16. http://doi.org/bbxd

El tratamiento antihipertensivo reduce la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca (IC). No hay demostración clara de cuál debería ser el objetivo de tensión arterial sistólica (TAS) a alcanzar, pero suele recomendarse un valor < 140 mm Hg. Estudios llevados a cabo en diabéticos o pacientes con antecedente de ACV no han evidenciado que perseguir valores menores de TAS se asocie con mejor evolución, excepto por menor incidencia de ACV. Sin embargo, la duda persiste, y
esta ha sido la base para el diseño del estudio SPRINT, recientemente publicado.
El estudio SPRINT fue diseñado y auspiciado por los Institutos Nacionales de Sangre, Corazón y Pulmón, Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, Enfermedades Neurológicas y ACV y el Instituto Nacional de Envejecimiento de los Estados Unidos. Fue un estudio aleatorizado, abierto y controlado que comparó, en pacientes hipertensos, dos estrategias: alcanzar una TAS < 140 mm Hg (tratamiento estándar –TE–) o una TAS < 120 mm Hg (tratamiento intensivo –TI–). Incluyó pacientes con TAS entre 130 y 180 mm Hg, > 50 años y con al menos un criterio de riesgo cardiovascular de los siguientes: patología  cardiovascular clínica o subclínica previa, exceptuando ACV; riesgo de eventos a 10 años según el puntaje de Framingham de al menos 15%; insuficiencia renal (exceptuando la debida a poliquistosis renal) con filtrado glomerular entre 20 y 59 ml/min/1,73 m2; edad de 75 años o más. Se excluyó a diabéticos y pacientes con antecedente de ACV. El punto final primario (PF1) fue un compuesto de IAM,
otros síndromes coronarios agudos, ACV, IC aguda descompensada y muerte cardiovascular. Se definió también un punto final referido a disfunción renal: en aquellos con filtrado menor de 60 ml/min/1,73 m2, un combinado de caída del filtrado > 50%, diálisis o trasplante; en aquellos con filtrado mayor, una caída del 30%, a un valor < 60 ml/min/1,73 m2. También se exploró la incidencia de albuminuria. Los médicos intervinientes en cada rama tuvieron libertad para elegir el tratamiento farmacológico, aunque se los instó a emplear las drogas avaladas por la evidencia. En la rama TE se planteó una TAS objetivo entre 135 y 139 mm Hg, y la demostración de valores menores en el seguimiento llevaba a disminuir las dosis del tratamiento instaurado. Se consideró que con una incidencia del PF1 del 2,2% anual en la rama TE y una reducción del 20% con TI harían falta 9.250 pacientes en un seguimiento máximo de 6 años.
El estudio se inició en 2010 y finalizó el enrolamiento de 9.361 pacientes en 2013. En agosto de 2015, por recomendación del Comité de Seguridad, fue suspendido
con un seguimiento promedio de 3,26 años. La edad promedio de los participantes fue de 68 años (un 28% tenían 75 años o más), poco más del 64% eran hombres y un 28% tenían enfermedad renal crónica. La TA media al inicio del estudio fue de 139,7/78,1 mm Hg. La TAS media en la rama TE fue a lo largo del estudio de 134,6 mm Hg y en la rama TI fue de 121,5 mm Hg, con un número medio de drogas antihipertensivas utilizadas de 1,8 y 2,8, respectivamente.
La incidencia anual del PF1 fue del 1,65% en TI y del 2,19% en TE (HR 0,75, IC 95% 0,64-0,89), haciéndose significativa la diferencia al cabo del primer año. No
hubo diferencia significativa en la incidencia de IAM o ACV, pero sí en la de IC aguda (HR 0,62, IC 95% 0,45-0,84), en la de muerte cardiovascular (0,25% vs. 0,43% anual, HR 0,57, IC 95% 0,38-0,85) y en la de muerte de cualquier causa (1,03% vs. 1,40% anual, HR 0,73, IC 95% 0,60-0,90). Entre los pacientes con insuficiencia renal basal (poco más del 28%) no hubo diferencia en la evolución. En aquellos con función renal preservada al ingreso, la incidencia de caída del filtrado según lo previamente definido fue mayor con el TI: 1,2% vs. 0,35% anual (HR 3,49, IC 95% 2,44-5,10). La incidencia de eventos adversos serios (mortales, que amenazaran la vida o motivaran internación, o bien que justificaran medidas farmacológicas o no farmacológicas adicionales) no fue significativamente diferente (38,3% vs. 37,1%; p = 0,25), pero sí hubo diferencia significativa en la incidencia de hipotensión, síncope e insuficiencia renal, en todos los casos entre el 2% y el 4% con TI y entre el 1,5% y el 2,5% con TE.
Clásicamente, las guías de práctica de las más importantes sociedades científicas han planteado como objetivo del tratamiento antihipertensivo valores inferiores a 140/90 mm Hg. No había habido hasta ahora demostración fehaciente de la ventaja de pretender valores menores. En este sentido, el estudio SPRINT constituye una verdadera novedad, sobre todo por la demostración de disminución de la mortalidad cardiovascular y total. Es interesante destacar que de los constituyentes del PF1, más allá de la muerte cardiovascular, la disminución significativa se dio en IC, sin evidencia de reducción significativa de IAM, ACV o empeoramiento de la función renal en aquellos con compromiso previo de esta. Ello lleva a plantearse el posible vínculo entre la mortalidad y la incidencia de IC. Una publicación más detallada contribuiría a aclarar el punto. El TI implica 1 muerto menos en casi 3 años de seguimiento, y una muerte cardiovascular menos en casi 6. Algunos puntos, sin embargo, merecen remarcarse: a) el estudio excluyó diabéticos y pacientes con ACV previo, en los que ensayos previos no habían demostrado ventaja de un tratamiento tan intensivo; b) los incluidos fueron pacientes de más de 50 años y con riesgo cardiovascular aumentado (más del 60% con riesgo de eventos a 10 años ≥ 15% según Framingham); c) hubo mayor incidencia de algunos eventos adversos con el TI. Sería deseable disponer de más información al respecto, en cuanto a cuáles fueron las drogas más asociadas con la incidencia de eventos graves, y cuál fue el perfil de pacientes más propensos a presentarlos.
Mientras tanto, es claro que SPRINT representa un alerta para nuestra conducta habitual: en una proporción alta de pacientes no deberíamos contentarnos con una TAS de 140 mm Hg; al mismo tiempo, debemos estar atentos a las características basales de los pacientes, y a su evolución con el tratamiento instituido, para evitar la incidencia de eventos adversos graves. Un metaanálisis de próxima publicación en Lancet (Ettehad y colaboradores), de 123 estudios y más de 613.000 participantes, en amplio rango de cifras de TAS basal y presencia de comorbilidades, confirma, por cada 10 mm Hg de caída en la TAS, una reducción del 13% en la mortalidad total y sugiere alcanzar valores de TAS inferiores a 130 mm Hg, reforzando los hallazgos del estudio SPRINT.

Como interpretar una coronariografía

Autores:  Fernando Cohen, Carlos Rojas Matas y Alejandro Fernández

Este vídeo forma parte de la Revista Argentina de Cardiología Vol. 84 Nro. 1 enero-febrero 2016)

Ya se encuentra disponible la Revista Vol. 84 nro. 1 (Enero-febrero 2016)

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Por el Dr. Jorge Thierer

¿Generan los antagonistas del sistema renina-angiotensina disminución de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca, baja fracción de eyección e insuficiencia renal?
Resultados de un registro

Edner M, Benson L, Dahlstrom U, Lund LH. Association between renin-angiotensin system antagonist use and mortality in heart failure with severe renal
insufficiency: a prospective propensity score-matched cohort study. Eur Heart J 2015;36:2318-26. http://doi.org/9qs
El uso de antagonistas del sistema renina-angiotensina (ASRA) en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección menor del 40% (ICFED) disminuye la mortalidad, tal como han demostrado numerosos estudios aleatorizados. Por ello, el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y, en los intolerantes a estos, de antagonistas de la angiotensina II (ARA II), es una indicación de Clase I en todas las guías de práctica clínica sobre el tema. Entre los pacientes con ICFED, la prevalencia de insuficiencia renal es elevada. Pero los ensayos clínicos a los que nos referimos han tenido como criterio de exclusión valores de creatinina mayores de 2, 2,2, 2,5 o 3 mg/dl según
el caso, y una depuración de creatinina < 30 ml/min suele considerarse contraindicación para el empleo de ASRA en este tipo de pacientes. No sabemos entonces si en los pacientes con insuficiencia renal (IR) grave e ICFED los ASRA influyen positivamente sobre el pronóstico. Ante la falta de datos de ensayos aleatorizados, los responsables del Registro Sueco de IC decidieron estudiar la evolución de dichos pacientes en la práctica cotidiana, según estuvieran o no tratados con ASRA.
Incluyeron a los incorporados al registro (al tiempo del alta hospitalaria en los internados, o en la primera visita en los ambulatorios) entre 2000 y 2013, con ICFED e IR grave (creatinina > 2,5 mg/dl o depuración de creatinina < 30 ml/min definido por fórmula de Cockcroft-Gault).
En ese período, 24.283 pacientes con ICFED fueron incorporados al registro, de los cuales 2.410 (el 9,9%) cumplían los criterios de inclusión para este estudio.
De ellos, 1.602 (el 66%) estaban tratados con ASRA y el resto no. Los tratados eran ligeramente más jóvenes (media de edad de 82 vs. 83 años) y la depuración apenas superior (medias de 24 vs. 22 ml/min). La sobrevida fue  significativamente mayor en los tratados, a 1 año (61% vs. 42%) y 5 años (17% vs. 7%), con un HR global de 0,61, IC 95% 0,56-0,67.
Como, lógicamente, los tratados y los no tratados tenían diferentes características basales que podrían explicar la indicación o no de ASRA y también el pronóstico disímil, se decidió tratar de igualarlos por dichas variables. Se definieron por análisis multivariado los predictores independientes de uso de ASRA, y se construyó un puntaje de propensión para cada paciente (en base a 36 variables) que expresaba la probabilidad de que se hubiera prescripto la medicación. Ahora bien, más allá de la propensión, el paciente estaba realmente o no tratado con ASRA. Se generó entonces una cohorte de pacientes tratados y no tratados con ASRA, apareados 1 a 1 por su puntaje de propensión. Quedaron definidas entonces dos cohortes de 602 pacientes (una con ASRA y la otra sin ASRA), con edad media de 83 años, dos terceras partes en CF III-IV; poco más de la mitad con FEy del 30-39% y el resto con FEy < 30%. La depuración de creatinina promedio fue de 23 ml/min. Entre los tratados, los ASRA eran IECA en el 67%, ARA II en el 31% y ambas drogas en el 2% restante. Pese al apareamiento por puntaje de propensión, el empleo de betabloqueantes fue superior en los tratados con ASRA (91% vs. 85%; p = 0,005). Nuevamente, el pronóstico fue mejor en los tratados, con sobrevida al año de 55% vs. 45%, y de 14% vs. 8% a los 5 años, con un HR global de 0,76, IC 95% 0,67-0,86. Para explorar la consistencia de los resultados se realizó otro análisis de pacientes tratados y no tratados con ASRA, también apareados por puntaje de propensión, con ICFED pero sin IR grave. En ellos, el HR para mortalidad de los tratados fue de 0,79, similar al de los pacientes con IR.
Este análisis de un registro amplio de base poblacional intenta responder a un interrogante que no puede contestarse con los datos de los ensayos clínicos aleatorizados hasta acá conocidos: cuál es la efectividad del tratamiento con ASRA en pacientes con ICFED e IR grave. Como todo estudio observacional, puede ser sometido a los cuestionamientos habituales, esto es, que pese a intentar igualar los pacientes tratados y no tratados por características basales
(en este caso apareando por puntaje de propensión, en otros por análisis multivariado), lo cierto es que puede haber confusión residual: la presencia de variables que desconocemos, vinculadas a la indicación de ASRA y que son las verdaderas responsables de la mejor evolución. Si bien ello es real, también podemos preguntarnos qué deberíamos hacer si el estudio aleatorizado que estamos esperando nunca se lleva a cabo. En este sentido, impresiona que en pacientes con IR e ICFED puede haber lugar para el uso de ASRA, y que, desde ya que con un seguimiento más estricto, podría traducirse en mejor pronóstico. En este sentido, y con las mismas reservas, podemos recordar el trabajo de Molnar y colaboradores (comentado en esta sección, Rev Argent Cardiol 2014;82:177-82), que señalaba el mejor pronóstico asociado con uso de ASRA en pacientes con IR.