Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

La internación por neumonía predice eventos cardiovasculares a largo plazo

Corrales-Medina VF, Alvarez KN, Weissfeld LA, Angus DC, Chirinos JA, Chang CC, et al. Association between hospitalization for pneumonia and subsequent risk of cardiovascular disease. JAMA 2015;313:264-74. http://doi.org/26q

Es conocida la asociación de procesos infecciosos (entre ellos los del tracto respiratorio) con mayor incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) a corto plazo. Ya hemos comentado en una entrega anterior la vinculación de la influenza con la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) y muerte de origen cardiovascular. Los mecanismos considerados responsables son la activación de fenómenos inflamatorios y la cascada de coagulación, disfunción endotelial, inestabilización de la placa aterosclerótica e isquemia por mayor demanda miocárdica de oxígeno. La neumonía es una de las causas más frecuentes de hospitalización. Los autores de este trabajo buscaron determinar si más allá del efecto esperable a corto plazo la internación por neumonía implica un riesgo aumentado de ECV a largo plazo.

Recurrieron para ello a un estudio de cohortes anidadas en dos estudios prospectivos observacionales estadounidenses llevados a cabo para estudiar factores de riesgo, incidencia y progresión de la enfermedad cardiovascular: el ARIC (que entre 1987 y 1989 reclutó 17.792 personas de entre 45 y 64 años) y el CHS (que entre 1989 y 1994 incluyó 5.888 personas de al menos 65 años). En ambos casos el seguimiento se extendió hasta fines de 2010. En cada uno de los estudios se seleccionó una cohorte de “casos” (personas que a lo largo de los primeros 15 años de seguimiento hubieran sido dadas de alta de una hospitalización con diagnóstico de neumonía, siendo el tiempo hasta este evento denominado “tiempo a la neumonía”) y una de “controles” seleccionados aleatoriamente, apareados en una relación 2 a 1 con los casos por la edad ± 5 años y que en el “tiempo a la neumonía” del caso no hubieran presentado dicho cuadro. Se excluyeron de ambas cohortes los que tuvieran enfermedad cardiovascular al inicio del estudio o la hubieran presentado antes del tiempo a la neumonía en los casos o el tiempo equivalente en los controles. El punto final primario fue incidencia de ECV luego del evento índice. Se ajustó la incidencia de eventos por variables demográficas, factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades.

En el estudio ARIC quedaron definidos 680 casos y 1.360 controles. Los casos tenían mayor prevalencia de factores de riesgo coronario y aterosclerosis subclínica. La edad promedio fue de 55 años. Tras el tiempo al evento índice en los casos o el equivalente en los controles, la mortalidad en los casos a 1 mes y a 1, 5 y 10 años fue del 12%, 25%, 44% y 76%, respectivamente; y en los controles, significativamente menor: 0,3%, 2%, 8,5% y 21%, respectivamente. La incidencia de ECV fue mayor en los casos: 0,9% vs. 0,3% a 1 mes, 1,1% vs. 0% entre 1 y 3 meses, 3,1% vs. 0,9% entre 3 meses y 1 año, 2,6% vs. 0,8% entre 1 y 2 años, con HR ajustados entre 1,9 y 2,4, todos significativos.

En el estudio CHS quedaron definidos 591 casos y 1.182 controles. También aquí los casos tenían mayor prevalencia de factores de riesgo y enfermedad vascular subclínica. La edad promedio fue de 73 años. Tras el tiempo al evento índice en los casos o el equivalente en los controles, la mortalidad en los casos a 1 mes y a 1, 5 y 10 años fue del 19%, 36%, 59% y 71%, respectivamente; y en los controles, significativamente menor: 0,7%, 8%, 34% y 64%, respectivamente. Hubo mayor incidencia de ECV en los casos, con una relación de riesgo elevada durante el primer mes: 10,6% vs. 0,5% (HR ajustado 4,1), pero que siguió siendo significativamente mayor que 1 hasta los 10 años. El mayor riesgo de ECV se mantuvo aun cuando las internaciones por neumonía e insuficiencia cardíaca fueran descartadas.

Este análisis de cohortes anidadas en dos estudios observacionales de grandes dimensiones demuestra la asociación entre neumonía y ECV. Tiene el mérito de demostrarlo en personas sanas de diferentes edades, con conclusiones similares en ambos estudios. No es quizás tan llamativo que a corto plazo esa asociación exista: las diferentes razones fisiopatológicas que mencionamos pueden explicarlo. Pero no deja de ser desafiante que la asociación persista a lo largo de varios años, y que se mantenga pese a ajustar por numerosas variables basales, hasta el punto de postular los autores que es un verdadero “factor de riesgo”. ¿Puede una neumonía que requirió internación hace 6 años ser realmente responsable de mayor riesgo de IAM hoy? ¿Los mecanismos desatados por un proceso infeccioso que se resuelve persisten de cualquier manera activados durante tanto tiempo? Si la neumonía es de verdad un factor de riesgo, podríamos esperar que la vacunación antineumocócica en población de riesgo de contraer la infección disminuyera la incidencia de IAM en el seguimiento, más allá del primer año. ¿Será así? El estudio CAPAMIS, llevado a cabo en España en más de 27.000 personas mayores de 60 años no pudo demostrar que la vacuna redujera el riesgo de IAM a 1 y 3 años. ¿O tal vez, y de ser esta asociación real, hay una condición no aclarada que nos hace más susceptibles a la infección y también al accidente de placa? Es que, como en todo estudio observacional, no podemos excluir la presencia de confusión residual y de variables desconocidas, verdaderas responsables de lo que observamos.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Endarterectomía versus angioplastia con stent en la enfermedad carotídea sintomática. ¿Opciones igualmente válidas? Estudio ICSS

Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL, Ederle J, van der Worp HB, de Borst GJ, et al. Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial. Lancet 2015;385:529-38. http://doi.org/f25qft

 La enfermedad aterosclerótica de la carótida interna (EACI) es responsable del 10% al 15% de todos los accidentes cerebrovasculares (ACV). La endarterectomía carotídea (EC) disminuye el riesgo de ACV en la enfermedad carotídea sintomática. La angioplastia carotídea (AC) con colocación de stent ha demostrado en varios estudios aleatorizados que es una opción frente a la cirugía, con mayor riesgo de ACV periprocedimiento (aunque no incapacitante) y menor incidencia de hematoma en el sitio de acceso, parálisis de pares craneales o infarto agudo de miocardio (IAM). El mayor de estos estudios ha sido el ICSS, del que acaba de publicarse el seguimiento a 10 años.

El estudio, multicéntrico, aleatorizado, abierto, incorporó pacientes de al menos 40 años con EACI sintomática, que causara al menos el 50% de reducción de la luz arterial y en los que la EC o la AC fueran consideradas opciones igualmente válidas. Excluyó pacientes con antecedente de ACV mayor y a los ya tratados con EC o AC previamente. Se asignaron aleatoriamente a EC o AC en una relación 1 a 1, en una adjudicación estratificada por centro y en la que se buscó igualar ambos grupos por edad, sexo, lado de la estenosis y presencia de oclusión de la carótida contralateral. El seguimiento se hizo a 30 días, 6 meses y luego anualmente. Fue punto final primario la ocurrencia de ACV mortal (si llevaba a la muerte dentro de los 30 días de ocurrido el evento) o incapacitante (si en la escala de Rankin se alcanzaba un valor ³ 3 a los 30 días). Fueron puntos secundarios muerte, ACV en general e incidencia de eventos periprocedimiento (los que ocurrieran dentro de los 30 días de él).

Se incluyeron en 50 centros 1.713 pacientes de los cuales 1.710 efectivamente participaron, 857 en la rama EC y 853 en la rama AC. La edad media fue de 70 años, el 70% eran hombres, el 70% eran hipertensos y el 22% eran diabéticos. El 90% tenía en la arteria sintomática lesión de entre el 70% y el 99% y el resto, de entre el 50% y el 69%. La carótida contralateral presentaba una lesión del 70% al 99% en el 13% de los casos y estaba ocluida en el 5%.

La mediana de seguimiento fue de 4,2 años. No hubo diferencias significativas a los 5 años en el punto final primario  (6,4% con AC y 6,5% con EC) ni en la mortalidad de cualquier causa (17,4% vs. 17,2%, respectivamente). En la rama AC fue mayor a los 5 años la incidencia de cualquier ACV (15,2% vs. 9,5%, HR 1,71, IC 95% 1,28-2,30), atribuible fundamentalmente a eventos no incapacitantes. De igual modo, fue más frecuente un punto final combinado de muerte o ACV periprocedimiento o ACV homolateral en el seguimiento. En un análisis por protocolo, la diferencia en la incidencia de cualquier ACV pareció deberse no a eventos en la carótida intervenida, sino en la contralateral o en el territorio vertebrobasilar. No hubo diferencias en la incidencia de reestenosis.

Las guías más recientes de tratamiento de la enfermedad carotídea sintomática aceptan la AC como una opción válida frente a la EC. Parte importante de la evidencia considerada en metaanálisis y guías proviene del estudio que presentamos, por el número de pacientes y la extensión del seguimiento. Es cierto que el riesgo de ACV con AC es mayor, pero no de ACV mortal o incapacitante. Como ventaja de la AC surge la menor tasa de complicaciones cardiovasculares y, como vemos, la mortalidad alejada es similar. Como en cualquier otra práctica en medicina, serán características propias del paciente (el ICSS no pudo demostrarlo, pero datos combinados de otros estudios sugieren mayor riesgo con AC en los mayores de 70 años) y de la lesión y la experiencia del operador (pareció en el ICSS haber peores resultados en aquellos que reclutaron menos de 50 pacientes, sugiriendo que el volumen de pacientes tratados influye en los resultados, algo que sin embargo no todos los estudios confirman) las que nos ayuden a tomar la mejor decisión en el caso individual.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Reducción de la tensión arterial en pacientes diabéticos tipo 2: ¿Cuándo empezar? ¿Hasta dónde llegar? Un metaanálisis

Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2015;313:603-15.

La diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo para la incidencia de eventos macrovasculares y microvasculares. La hipertensión arterial (HTA) también. La prevalencia de HTA es mayor en los pacientes con DM. Diferentes estudios aleatorizados han explorado el impacto de tratar la HTA en pacientes con DM. Las últimas guías de tratamiento aconsejan perseguir en pacientes con DM cifras de TA algo mayores que en aquellos sin DM, a partir de estudios recientes que demostraron falta de beneficio, e incluso más efectos adversos, con una estrategia antihipertensiva más agresiva en el contexto de DM. Sin embargo, ciertas dudas persisten acerca de la certeza de aplicar este consejo en todos los pacientes.

Los autores del metaanálisis que presentamos exploraron el efecto de reducir la TA en pacientes con DM. Seleccionaron todos aquellos estudios aleatorizados con más de 1.000 pacientes/año de seguimiento, en los que todos fueran diabéticos, o en los que los resultados en el subgrupo de diabéticos se comunicaran. No se limitaron a estudios específicos de tratamiento antihipertensivo, sino que incorporaron también estudios en los que drogas que bajan la TA se hubieran empleado en otro contexto, como infarto de miocardio (IAM) o insuficiencia cardíaca (IC).

El punto final primario fue mortalidad de cualquier causa. Además, se exploró el efecto de reducir la TA sobre la incidencia de eventos macrovasculares: IAM, revascularización, accidente cerebrovascular (ACV) o IC; o microvasculares: retinopatía, falla renal o albuminuria.

Finalmente se incluyeron para los análisis primarios 40 estudios (n = 100.354 pacientes) y cinco estudios adicionales de menor calidad (n = 4.232) fueron sumados a la lista para análisis subsidiarios. Un descenso de 10 mm Hg en la TA sistólica se asoció con reducciones de riesgo del 13% para mortalidad total, del 11% para eventos macrovasculares, del 12% para eventos coronarios, del 27% para ACV, del 13% para retinopatía y del 17% para albuminuria. Todas estas reducciones fueron estadísticamente significativas. El número necesario de pacientes a tratar durante 10 años para evitar un episodio osciló entre 11 para la albuminuria y 55 para la incidencia de eventos coronarios.

Hubo, para algunos de los puntos finales, interacción entre el efecto de reducir 10 mm Hg la TA sistólica y la media de TA sistólica al inicio del estudio: la reducción del riesgo de mortalidad total, eventos cardiovasculares en general, eventos coronarios e IC solo fue evidente cuando la TA sistólica promedio basal era ³ 140 mm Hg, y no cuando fue menor. En el caso del ACV hubo reducción del riesgo cualquiera que fuera la TA inicial; en el de la albuminuria, aunque siempre evidente, la reducción del riesgo fue significativamente mayor en los estudios con TA sistólica promedio ³ 140 mm Hg.

Iguales observaciones pueden formularse considerando la media de la TA sistólica alcanzada en el grupo activo, y tomando como valor de corte 130 mm Hg: para mortalidad total, eventos cardiovasculares en general, eventos coronarios e IC, los efectos fueron evidentes solo cuando la TA sistólica alcanzada en el grupo activo fue ³ 130 mm Hg, y no cuando fue menor. En el caso del ACV hubo reducción del riesgo cualquiera que fuera la TA alcanzada; en el de la albuminuria, aunque siempre evidente, la reducción del riesgo fue significativamente mayor en los estudios con TA sistólica final promedio ³ 130 mm Hg.

Respecto de la retinopatía, cualquiera que fuera la TA de inicio o la final en los estudios, hubo fuerte tendencia a que el tratamiento antihipertensivo redujera el riesgo, sin llegar a alcanzar significación estadística.

Este metaanálisis tiene como fortaleza evidente el haber considerado una cantidad enorme de pacientes diabéticos, y no solo de estudios centrados en HTA, sino de aquellos en los que drogas antihipertensivas se emplearon en otra situación. Parece confirmar a gran escala los resultados del estudio ACCORD, en cuanto a la falta de efecto sobre eventos cardiovasculares mayores en diabéticos cuando la reducción de la TA es más marcada. Pero otro de sus méritos es haber explorado el efecto del tratamiento sobre otros puntos finales, demostrando que puede haber beneficio con metas ambiciosas de descenso tensional cuando se consideran albuminuria o ACV. Es claro que por trabajar con resultados sumarios o agregados, y no con datos individuales, no podemos conocer cuál es el valor exacto de TA sistólica con el que los riesgos superan los beneficios: 130 mm Hg es un valor de corte que divide de manera aproximada las aguas. Por otra parte, es un metaanálisis centrado en eficacia del tratamiento y no en seguridad, por lo que no queda claro el precio a pagar. En resumen, sugiere que el beneficio más marcado se obtiene en los pacientes con cifras mayores de TA y que el objetivo de alcanzar valores de TA sistólica por debajo de 130 mm Hg podría reservarse para pacientes claramente individualizados y con riesgo alto de evento neurológico o renal.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Función ventricular y pronóstico tras la realización
de una angioplastia coronaria

Mamas MA, Anderson SG, O’Kane PD, Keavney B, Nolan J, Oldroyd KG, et al. Impact of left ventricular function in relation to procedural outcomes following percutaneous coronary intervention: insights from the British Cardiovascular Intervention Society. Eur Heart J 2014;35:3004-12. http://doi.org/zcg

Estudios observacionales han sugerido que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo deprimida (FED) es un factor pronóstico adverso en pacientes sometidos a angioplastia coronaria (AC). Entre el 10% y el 30% de las AC se realizan en pacientes con FED, en general con enfermedad coronaria más extensa y mayor tasa de comorbilidades que aquellos con FE conservada.
Muchos de los estudios citados son de una o dos décadas atrás, y mucho han progresado desde entonces tanto la técnica del procedimiento como el tratamiento de la FED, por lo que no se contaba con datos actuales que confirmaran o no las observaciones previas. Una publicación reciente viene a actualizar el conocimiento sobre el tema.
Se trata del registro de la Sociedad Británica de Intervención Cardiovascular, que colecta datos sobre todas las AC llevadas a cabo en el Reino Unido. En el estudio de cohorte que comentamos fueron incluidas las AC realizadas entre 2006 y 2011. Se categorizó el dato de FE en conservada (FEC, ≥ 50%), moderadamente deprimida (FEM, 30-49%) o pobre (FEP, < 30%). El punto final primario fue mortalidad a los 30 días, 1 año y 5 años. Se consideró también la incidencia de eventos mayores (EM) cardiovasculares y cerebrovasculares, y la de sangrado mayor periprocedimiento. Se analizaron los datos ajustando por edad, sexo, antecedentes, factores de riesgo y extensión de la enfermedad coronaria, complicaciones durante la AP y necesidad de soporte circulatorio. Se estableció el pronóstico según el tipo de procedimiento, electivo (E), angina inestable (AI), infarto agudo de miocardio sin o con elevación del ST (IAMSEST o IAMCEST).
De 460.124 AC en el período citado, hubo datos sobre la FE en 230.464 (el 50,1%), que son la base del presente análisis. Se verificó FEC en el 69,7% de los casos, FEM en el 24,7% y FEP en el restante 5,6%. Peor FE se asoció con mayor edad, prevalencia de sexo masculino y diabetes y CF III-IV, y antecedentes coronarios más floridos. También fue más frecuente en los pacientes con FED que la AC se llevara a cabo en el contexto de un síndrome coronario agudo. Específicamente en los pacientes con FEP fue menos utilizado el acceso radial, y más frecuente la angioplastia en más de un vaso. A los 30 días la mortalidad no ajustada fue del 0,5% con FEC, del 2% con FEM y casi del 10% con FEP (p < 0,0001).En el análisis multivariado, y tomando a los pacientes con FEC como referencia, el HR para mortalidad para FEM fue de 2,91 (IC 95% 2,43-3,49) y para FEP de 7,25 (IC 95% 5,87-8,96), p < 0,0001 en ambos casos. Excluir a los pacientes con shock cardiogénico o necesidad de soporte circulatorio no varió los resultados. Hubo un gradiente de mortalidad según el cuadro clínico y la FE, desde 0,22% en los pacientes E con FEC hasta 23,3% en aquellos con IAMCEST y FEP. La influencia de la FEM sobre el pronóstico no varió según el cuadro clínico considerado: consistentemente duplicó el riesgo de mortalidad respecto de la FEC. En cambio, la FEP implicó, respecto de la FEC, un HR para mortalidad de 3,7 en los pacientes E, de 5 en aquellos con AI/IAMSEST y de 8,2 en los pacientes con IAMCEST. La incidencia de EM y sangrado aumentó también en forma significativa a medida que empeoraba la FE. La influencia pronóstica de la FE sobre mortalidad se mantuvo al año y a los 5 años.
Por diferentes razones, la FED puede asociarse con peor pronóstico ya dentro del primer mes siguiente a una AC: pacientes más enfermos, diabéticos y con enfermedad coronaria más difusa y compleja, menor tolerancia a la isquemia preprocedimiento y periprocedimiento, mayor riesgo de sangrado, presencia más frecuente de cuadros agudos y más graves. Es claro que la presencia de FED debe ser motivo de alerta al momento de realizar la AC, y que debería ser valorada en toda su magnitud como marcador de riesgo, más allá de la anatomía coronaria y los cambios electrocardiográficos

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Por el Dr. Jorge Thierer

Factores de riesgo, afección cardiovascular subclínica y biomarcadores: ¿una relación unívoca?

Xanthakis V, Enserro DM, Murabito JM, Polak JF, Wollert KC, Januzzi JL, et al. Ideal cardiovascular health: associations with biomarkers and subclinical disease
and impact on incidence of cardiovascular disease in the Framingham Offspring Study. Circulation 2014;130:1676-83. http://doi.org/zcf

Un perfil favorable de factores de riesgo (FR) vascular se ha asociado en todos los estudios observacionales con mejor evolución clínica. Se entiende que la manifestación clínica de daño cardíaco y vascular es precedida por la presencia de compromiso subclínico. En los últimos años hemos asistido al descubrimiento y análisis de numerosos biomarcadores (BM) que expresan activación de fenómenos anteriores incluso al compromiso preclínico, en algunos casos responsables al menos en parte de dichos fenómenos. Si todas estas premisas son
correctas, es de suponer que mayor presencia de FR debe asociarse con más alteración de los BM, y que este perfil desfavorable debe vincularse inicialmente con mayor compromiso subclínico y en el tiempo con mayor tasa de eventos. A confirmar esta hipótesis se consagró el estudio observacional que presentamos, en el contexto del seguimiento de la cohorte de Framingham.
Fueron incluidos inicialmente 2.680 participantes (muestra 1), libres de enfermedad cardíaca y vascular manifiesta, con creatinina < 2 mg/dl y con índice de masa corporal (IMC, kg/m2) ≥ 18,5, que entre 1995 y 1998 fueron sometidos a evaluación clínica y medición de BM. Entre ellos hubo además información sobre
compromiso cardiovascular subclínico en 1.842 (muestra 2) y datos completos que permitieron explorar la relación con el pronóstico en 1.826 (muestra 3).
Las determinaciones llevadas a cabo fueron:

1) Perfil de salud cardiovascular, evaluado con el puntaje de 7 puntos propuesto por la American Heart Association (AHA), que otorga 1 punto por cada una de estas condiciones: no tabaquismo o su abandono hace más de 1 año; dieta saludable; actividad física habitual (al menos 150 minutos semanales de ejercicio moderado o 75 de ejercicio intenso); IMC < 25; tensión arterial < 120/80 mm Hg, colesterol sérico < 200 mg/dl y glucemia en ayunas < 100 mg/dl, todo ello en ausencia de tratamiento específico. Siete puntos implican perfecta salud cardiovascular.

2) Determinación de compromiso subclínico, presente si al menos una de las siguientes condiciones estaba presente: hipertrofia ventricular en ECG o ecocardiograma; fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) < 50%; índice albúmina-creatinina urinario ≥ 25 μg/mg en hombres y 35 μg/mg en mujeres; índice tobillo-brazo ≤ 0,9; grosor íntima-media carotídeo ≥ percentil 80 o lesión carotídea ≥ 25%.

3) BM que expresan inflamación (proteína C reactiva), activación neurohormonal [renina, aldosterona, péptido natriurético B (BNP) y fragmento N terminal del péptido proatrial natriurético], factores hemostáticos [fibrinógeno, dímero D, inhibidor del activador tisular del plasminógeno (PAI1)], disfunción endotelial
(homocisteína), estrés cardíaco [troponina I de alta sensibilidad, ST2 y factor de diferenciación de crecimiento 15 (GDF5)].

4) Seguimiento, con punto final evento coronario, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular o isquémico transitorio, o claudicación intermitente.

De los participantes de la muestra 1, el 55% eran mujeres; la edad media fue de 58 años. Aproximadamente el 30% de los participantes tuvieron un puntaje entre 0 y 2; el 52% entre 3 y 4 y solo el 18% entre 5 y 7 (apenas el 1,4% de las mujeres y el 0,4% de los hombres tuvieron el máximo puntaje). El puntaje promedio fue algo mayor entre las mujeres: 3,4 ± 1,4 vs. 3 ± 1,2.
De los 12 BM, solo la renina, el ST2 y la troponina no mostraron asociación con el puntaje AHA. Ajustando por edad y sexo, todos los BM mostraron valores más
altos cuanto más bajo era el puntaje (expresando mayor activación de fenómenos biológicos cuanto peor el perfil clínico de salud cardiovascular), excepto los péptidos natriuréticos (PN), con valores mayores cuanto más alto era el puntaje.
Entre los 1.842 participantes de la muestra 2 se demostró asociación inversa entre el puntaje AHA y el compromiso subclínico. En seguimiento máximo de 16
años, de los 9 BM asociados con el puntaje AHA, solo el PAI1, el BNP y el GDF 5 fueron marcadores pronósticos independientes. El puntaje de salud cardiovascular fue predictor de eventos clínicos, con mayor puntaje asociado con mejor evolución, ajustando por edad, sexo,  compromiso subclínico y los tres BM citados.

Este estudio intentó validar varias hipótesis. Confirma que un mejor perfil de riesgo se asocia en general con mejor perfil de BM, pero presenta el dato inesperado de una relación directa entre el puntaje AHA y los valores de los PN, lo cual no hace sino confirmar la complejidad de su interpretación. ¿Cómo se explica este dato? Porque entre los pacientes con puntaje AHA alto predominaron las mujeres (tienen valores de PN mayores que los hombres) y porque los PN tienen mayor valor, a igual FEVI, en los delgados que en los obesos, y no ser obeso es un criterio para tener mejor puntaje. Otro punto para destacar es que solo 3 de 12 BM tuvieron valor pronóstico independiente, confirmando que medir muchos de ellos para tener mejor aproximación pronóstica y terapéutica es, cuando menos, errado. Y por último, vale destacar que incluso ajustando por compromiso subclínico y los BM, el puntaje de salud cardiovascular conserva valor pronóstico: lo que expresa va más allá de nuestra capacidad actual para explicarlo. Factores no considerados están inmersos en ese puntaje, tan sencillo de obtener, y todavía no desentrañado.

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Por el Dr. Jorge Thierer

Efecto de los betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardíaca, fracción de eyección baja y fibrilación auricular.                 Un metaanálisis

Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JG, et al. Efficacy of beta blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual atient data meta-analysis.

Lancet 2014;384:2235-43. http://doi.org/f2xnh6

El advenimiento de los betabloqueantes (BB) al tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección deprimida (ICFED) señaló un cambio notable
en la evolución de los pacientes y el pronóstico de la enfermedad. Varios estudios aleatorizados demostraron en forma indubitable que los BB disminuyen significativamente la mortalidad y la internación en estos pacientes. Por ello los BB son, en todas las guías de tratamiento de la ICFED, una indicación IA.
La fibrilación auricular (FA) es una entidad cuya incidencia y prevalencia (al igual que la de la IC) aumenta con la edad. La FA y la IC comparten factores etiológicos
comunes (hipertensión arterial, enfermedad valvular, activación neurohormonal e inflamatoria), y cada una de ellas es a su vez predictora de mayor incidencia de
la otra. Si hasta hace 15 años se sostenía que ante la coexistencia de ICFED y FA la droga de elección era la digoxina, por su capacidad de controlar la respuesta ventricular y reducir la reinternación, en la última década y media, y a la luz de los estudios citados, se hizo carne en todos que en ICFED, con ritmo sinusal (RS) o FA, se deben prescribir BB. Un metaanálisis recientemente publicado viene a cuestionar fuertemente este supuesto.
Se trata de un metaanálisis de datos individuales que incluyó los estudios MDC (metoprolol de liberación rápida), MERIT HF (metoprolol de liberación prolongada), CIBIS I y II (bisoprolol), SENIORS (nebivolol), BEST (bucindolol), ANZ, US-HF, CAPRICORN y COPERNICUS (carvedilol). El propósito fue explorar el efecto diferencial de los BB en pacientes con ICFED, con FA versus ritmo sinusal. El punto final primario fue mortalidad de cualquier causa; fueron puntos finales secundarios la muerte de origen cardiovascular y un compuesto de muerte e internación cardiovascular.
En total se incluyeron 18.254 pacientes, de los cuales 13.946 (76%) tenían RS y 3.066 (17%), FA. Estos dos grupos constituyen la base del presente reporte. El 7% restante tenía otros ritmos en el ECG o datos no interpretables. Comparados con los pacientes con RS, aquellos con FA eran 5 años mayores, más frecuentemente en CF III-IV y con más tratamiento con diuréticos, digoxina, amiodarona, antialdosterónicos y anticoagulación oral. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) era la misma (mediana de 27%), y similares la frecuencia cardíaca (FC), con medianas de 81 versus 80 latidos/minuto, y el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Durante la extensión de los estudios, la mortalidad cruda fue del 18% con FA versus el 14% con RS; prolongando el seguimiento a la fase inmediata posterminación de los estudios,
las cifras fueron del 21% y el 16%, respectivamente. En los pacientes con FA, la mediana de duración de internación fue entre 1,5 y 2 días mayor. En los pacientes con RS, y ajustando por edad, sexo, FEVI, FC y uso de IECA, los BB redujeron significativamente el tiempo a la mortalidad total (HR 0,73; IC 95% 0,67-0,80), la cardiovascular (HR 0,72; IC 95% 0,65-0,79), la primera hospitalización cardiovascular (HR 0,78; IC 95% 0,73-0,83) y la primera hospitalización por IC (HR 0,71; IC 95% 0,65-0,77). En cambio, en los pacientes con FA, los HR respectivos fueron en todos los casos mayores de 0,90 (reducción del riesgo inferior al 10%) y carecieron sistemáticamente de significación estadística. Resultados similares se hallaron en diferentes análisis de sensibilidad y con diferentes modelos para realizar el metaanálisis.
¿Cuál es la razón para explicar estos hallazgos? Los pacientes con FA son más graves, pero ello no es una razón para explicar el fracaso de los BB. De hecho, en los pacientes del estudio COPERNICUS, muy enfermos y con FEVI media de 20%, el carvedilol produjo una reducción de la mortalidad de tal magnitud que el estudio debió ser suspendido. En este metaanálisis, la FEVI y la FC basal fueron similares en RS y FA, y también lo fue la FC alcanzada (si bien hay en este sentido alguna flaqueza porque no contamos con la FC inmediatamente anterior a la muerte, sino con la medida en la última visita). Un punto para destacar es que solo el 58% de los pacientes con FA estaban anticoagulados.
Ello implica un riesgo de eventos embólicos, algunos mortales, que los BB no pueden evitar. Más allá de eso surgen varios interrogantes. ¿Pueden los mecanismos de muerte ser diferentes en FA y RS, de manera que los BB sean más efectivos en un contexto que en el otro? ¿Representa lo mismo reducir la FC en uno y otro caso? Estudios llevados a cabo en pacientes con FA (en su mayoría con buena FEVI) sugieren que un objetivo de FC ≤ 80 latidos/minuto no es mejor que uno ≤ 110 latidos/minuto. Si el descenso de la FC per se no alcanzara a mejorar el pronóstico en la ICFED con FA, ¿el resto de las propiedades de los BB (antiisquémica, antiarrítmica, antirremodelación, metabólicas, etc.) son suficientes? ¡Qué corta es la duración de las verdades eternas en medicina!

Publicaciones destacadas desde la perspectiva del cardiólogo

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Por el Dr. Jorge Thierer

La mayor aptitud física en la adolescencia se asocia
con menor riesgo de infarto agudo de miocardio
en la adultez

Högström G, Nordström A, Nordström P. High aerobic fitness in late adolescence is associated with a reduced risk of myocardial infarction later in life: a nationwide cohort study in men. Eur Heart J 2014;35:3133-40. http://doi.org/f2wh25

Numerosos estudios de cohorte coinciden en señalar que la mayor aptitud o capacidad de esfuerzo aeróbico se asocia con menor riesgo cardiovascular. En general, el seguimiento en estos estudios ha sido corto y existe la posibilidad de que en realidad sean personas con enfermedad cardiovascular subclínica las que tienen menor capacidad de esfuerzo, poniendo en duda una relación causal. Demostrar que menor capacidad física precede en varios años a la incidencia de eventos cardiovasculares podría contribuir a demostrar esta relación. Un registro nacional sueco de conscriptos estudiados entre 1969 y 1984 viene a aportar pruebas en este sentido.
Incluyó 743.498 conscriptos con una edad media de 18,5 años. Como parte de los estudios al ingreso al servicio militar se determinaron en ellos condiciones clínicas basales, su índice de masa corporal (IMC), la capacidad aeróbica evaluada con cicloergómetro (en los 620.089 incorporados desde 1972) y expresada en watts ( W ), y la fuerza muscular evaluada con dinamómetro y expresada en newtons. El IMC promedio fue de 21,5 ± 2,7. Los individuos con menor capacidad aeróbica y fuerza muscular presentaron menor IMC, mayor prevalencia de patologías crónicas, y en los 20 años siguientes tuvieron menos ingresos anuales y educación universitaria.
En una mediana de seguimiento de 34 años, en aquellos con menor capacidad aeróbica fue mayor la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM).
Considerando cinco quintiles según los W alcanzados en la ergometría, y tomando como referencia el más alto (HR 1), el riesgo se incrementó progresivamente a medida que caía la capacidad funcional (HR desde 1,27 en el quintil inmediatamente inferior hasta 2,15 en el más bajo; p para tendencia < 0,001), en análisis ajustado por edad, IMC y año de conscripción. Un análisis ulterior considerando además educación, factores socioeconómicos y las patologías basales redujo algo la fuerza de la asociación, pero mantuvo la significación estadística. El análisis de la asociación de fuerza muscular con incidencia de IAM mostró resultados no tan nítidos y con HR menores. En un análisis en el que se consideraron conjuntamente capacidad aeróbica, fuerza muscular y las covariables citadas, se mantuvo la asociación de la primera con la incidencia de IAM, pero se perdió la vinculada con la fuerza muscular. En cualquier escalón de aptitud física, los obesos a los 18 años (IMC > 30) tuvieron mayor incidencia de IAM en el seguimiento que los delgados (IMC < 18,5). Un obeso en el cuartil más alto de capacidad aeróbica tuvo, de cualquier manera, significativamente más riesgo que un delgado en el cuartil más bajo.
Las razones que explican menor riesgo de evento coronario en los más entrenados son varias y se vinculan con el efecto del ejercicio sobre la presión arterial, la resistencia a la insulina, el perfil lipídico, la incidencia de diabetes, la activación neurohormonal, inflamación y los parámetros hemorreológicos. Lo novedoso de este estudio epidemiológico es que sugiere que, en principio, mayor capacidad aeróbica en la adolescencia puede conducir a reducir significativamente la incidencia de IAM en la edad media de la vida. En ese sentido, es un dato a favor de alentar la actividad física regular en niños y adolescentes. Como faltan datos acerca de la actividad física en el seguimiento, uno puede suponer que la capacidad aeróbica creciente a los 18 años señala a aquellos que por hábito continuarán practicando deporte o entrenándose en forma regular a lo largo de la vida. Si, en cambio, la actividad física regular hubiera disminuido o desparecido tras la adolescencia, pese a lo cual persistiera un riesgo bajo de IAM, podrían suponerse factores genéticos o metabólicos que vinculan capacidad aeróbica y riesgo de eventos.